IV. Triệu chứng cơ năng
4.1.3. Hỡnh ảnh nội soi ung thư cổ tử cung giai đoạn IA và IB1
Vị trớ u
Trong nghiờn cứu kớch thước u được chọn ≤ 2cm, u nằm hoàn toàn trong vựng chuyển tiếp 40%, xõm lấn ra ngoài 60% (bảng 3.10) tựy thuộc kớch
thước u và kớch thước cổ tử cung. Những tổn thương nhỏ (< 1cm) thường nằm hoàn toàn trong vựng chuyển tiếp, những tổn thương với kớch thước lớn hơn cú thể nằm hoàn toàn trong vựng chuyển tiếp, hoặc lan ra ngoài tựy theo kớch thước u và kớch thước cổ tử cung. Điều này cũng phự hợp với lịch sử tiến triển tự nhiờn của bệnh, ung thư cổ tử cung thường bắt nguồn từ những biến đổi tại vựng chuyển tiếp bắt đầu từ ranh giới vảy trụ [12],[32],[33],[16]. Bởi về bản chất đõy chớnh là vựng biểu mụ vảy hỡnh thành từ dị sản vảy thay thế biểu mụ trụ, trong quỏ trỡnh dị sản vảy nếu chịu sự tỏc động của cỏc yếu tố bất lợi như viờm nhiễm, nhiễm HPV…sẽ hỡnh thành nờn cỏc tổn thương CIN. Do đú khi thăm khỏm cổ tử cung bằng mắt thường hoặc soi cổ tử cung nhõn viờn y tế nờn chỳ ý quan sỏt vựng chuyển tiếp – vựng chuyển tiếp là vựng biểu mụ vảy nằm giữa ranh giới vảy trụ mới và ranh giới vảy trụ nguyờn thủy; xỏc định ranh giới vảy – trụ để trỏnh bỏ sút tổn thương đặc biệt là cỏc tổn thương nhỏ và nờn được tiến hành bởi cỏc bỏc sỹ chuyờn khoa cú kinh nghiệm và được đào tạo bài bản.
Hỡnh thỏi u
Theo bảng 3.8 Đối với ung thư xõm lấn hỡnh thỏi u hay gặp nhất là thể sựi chiếm 50%, tiếp theo là thể loột và thể sựi loột phối hợp chiếm 20.6%.
Với u xõm lấn vi thể qua nội soi gặp 3 hỡnh thỏi lỏt đỏ (khảm), chấm đỏy và mạch mỏu bất thường với tỉ lệ tương ứng 3:2:1. Vị trớ tổn thương nằm trong vựng chuyển tiếp với kớch thước ~ 4-7mm.
Vậy vai trũ của nội soi ở đõy là gỡ? Nội soi cổ tử cung đặc biệt ý nghĩa trong phỏt hiện tổn thương tiền ung thư và vi xõm lấn nhờ kỹ thuật phúng đại hỡnh ảnh kết hợp test acid acetic, test lugol. Trong nghiờn cứu nhờ test acid acetic và sự phúng đại hỡnh ảnh của mỏy soi giỳp phỏt hiện tổn thương lỏt đỏ và chấm đỏy. Acid acetic làm cho biểu mụ vảy đụng đặc lại và trở nờn trắng đục bị chia cắt bởi những viền đỏ (bản chất là cỏc nhỳ mụ đệm) – đú tổn
thương lỏt đỏ, hoặc cỏc nhỳ dày đặc tạo nờn cỏc chấm đỏ trờn nền trắng đục – tổn thương chấm đỏy. Và test lugol giỳp khẳng định lại chẩn đoỏn – với vựng tổn thương khụng bắt màu Iodine. Từ đú giỳp nhà nội soi sinh thiết đỳng thương tổn. Vậy nội soi giỳp xỏc định thương tổn gợi ý và định hướng sinh thiết.
Theo bảng 3.14 nội soi đó phỏt hiện được 2 trường hợp cú kết quả tế bào õm tớnh với hỡnh ảnh tổn thương chấm đỏy và lỏt đỏ; sinh thiết tổn thương cho kết quả ung thư tế bào vảy. Điều này khẳng định giỏ trị nội soi thờm một lần nữa. Sự kết hợp giữa nội soi và tế bào học làm tăng thờm cơ hội chẩn đoỏn chớnh xỏc, đặc biệt với bệnh giai đoạn sớm, tổn thương nhỏ. Và cũng là lời nhắc tới cỏc nhà chuyờn mụn, đặc biệt cỏc bỏc sỹ trẻ cũn ớt kinh nghiệm trước cỏc trường hợp cú kết quả tế bào õm tớnh chỳng ta cần phải xem xột thận trọng, trỏnh bỏ sút cỏc tổn thương nhỏ - ỏc tớnh.
Với tổn thương u giai đoạn xõm lấn IB1 hỡnh thỏi đại thể gặp trong nghiờn cứu là thể sựi, loột, thõm nhiễm, thể phối hợp sựi và loột. Trong đú thể sựi hay gặp nhất với tỉ lệ 50% đứng thứ 2 là thể phối hợp thể sựi + loột chiếm 20.6%. Kết quả của chỳng tụi cũng giống của một số tỏc giả: Nguyễn Trường Kiờn thể sựi chiếm 77%[30], Nguyễn Việt Bắc thể sựi chiếm 86.8%[34]. Tuy nhiờn về mặt tỉ lệ thỡ nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn cỏc nghiờn cứu khỏc. Điều này cú thể giải thớch, chỳng tụi nghiờn cứu với tỉ lệ giai đoạn bệnh sớm, cú 15% tổn thương chưa tạo khối trờn hỡnh ảnh soi.
Kớch thước u qua nội soi
Kớch thước u là nhõn tố tiờn lượng quan trọng, nờn được đỏnh giỏ cẩn thận, chớnh xỏc để lựa chọn phương phỏp điều trị tốt nhất. Theo Nguyễn Văn Tuyờn[6] kớch thước u cú liờn quan đến tỉ lệ tỏi phỏt, tỉ lệ di căn xa và thời gian sống thờm 5 năm (Tỉ lệ tỏi phỏt ở những bệnh nhõn cú u ≤4cm là 6,4%, di căn 8,8% thấp hơn bệnh nhõn cú u ≥ 4cm (14%) và di căn là 18%).
Qua bảng 3.8 thấy kớch thước u trong khoảng từ 1 đến 2cm gặp nhiều nhất, chiếm 62.5%, u nhỏ hơn 1 cm 37,5%. Nhiều nghiờn cứu trong và ngoài nước [6],[35],[36],[37],[28] đó chỉ ra rằng kớch thước tổn thương là yếu tố tiờn lượng quan trọng, và độc lập với thời gian sống thờm toàn bộ và thời gian sống thờm khụng bệnh 5 năm. Tỏc giả Nguyễn Văn Tuyờn kết luận kớch thước u càng lớn thỡ tỉ lệ di căn hạch chậu càng cao. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi theo bảng 3.23 thỡ kớch thước u khụng ảnh hưởng tới tỉ lệ tỏi phỏt và di căn. Tại sao như vậy? tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn của chỳng tụi và cỏc tỏc giả trờn khụng đồng nhất, đối tượng nghiờn cứu của cỏc tỏc giả cú giai đoạn bệnh từ IB - IIA, kớch thước u lớn cũn nghiờn cứu chỳng tụi kớch thước u nhỏ ≤ 2cm. Chỳng tụi chỉ chọn đối tượng cú chỉ định phẫu thuật triệt căn đơn thuần.
Giai đoạn bệnh
Giai đoạn lõm sàng được coi là một yếu tố tiờn lượng độc lập và được xem như yếu tố tiờn lượng quan trọng nhất, việc đỏnh giỏ chớnh xỏc giai đoạn bệnh sẽ quyết định chỉ định điều trị và kết quả điều trị [34].
Bệnh nhõn trong nghiờn cứu được chẩn đoỏn giai đoạn dựa vào lõm sàng và cận lõm sàng theo tiờu chuẩn của FIGO 2008. Chỳng tụi cú 15% bệnh nhõn giai đoạn IA, 85% giai đoạn IB1, khụng cú bệnh nhõn nào cú xõm lấn hệ bạch huyết (dựa vào giải phẫu bệnh sau phẫu thuật). Vậy mặc dự ung thư CTC là loại ung thư cú thể tiến hành tầm soỏt, sàng lọc cho hiệu quả cao, chi phớ thấp nhưng số bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh ở giai đoạn vi xõm lấn cũn thấp. Con số này một lần nữa cho thấy sự cần thiết đẩy mạnh hơn nữa cụng tỏc giỏo dục phũng bệnh và hoạt động khỏm sàng lọc bệnh, sự cần thiết đạo tào cỏn bộ chuyờn sõu tại cỏc tuyến y tế cơ sở tuyến xó, tuyến huyện để chị em phụ nữ núi riờng cú cơ hội được chăm súc sức khỏe thường xuyờn hơn.
Đặc điểm mụ bệnh học
Tổ chức y tế thế giới 2003 phõn loại mụ bệnh học cỏc ung thư biểu mụ cổ tử cung thành 3 nhúm chớnh: Cỏc u tế bào vảy và tổn thương tiền ung thư, cỏc u tuyến và tổn thương tiền ung thư, cỏc u biểu mụ khỏc. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thu được ung thư biểu mụ vảy 80%, ung thư biểu mụ tuyến 12.5 %, ung thư tế bào nhỏ là 7.5 %, kết quả của chỳng tụi cũng tương đồng với kết quả của một số tỏc giả trong và ngoài nước khỏc, và với y văn đa số ung thư cổ tử cung thuộc thể ung thư biểu mụ vảy.
Tờn tỏc giả UTBM vảy UTBM tuyến
Nguyễn Văn Tuyờn (2008)[6] 78.9% 16.3%
Hỏn Thị Bớch Hợp(2011)[29] 71.1% 22.4%
Margaret và CS (2003)[38] 72.8% 18%
Nguyễn Thị Hợi 80% 12.5%
Theo bảng 3.16 mối liờn quan giữa tuổi và phõn loại mụ bệnh học cú ung thư biểu mụ vảy gặp nhiều nhất ở nhúm bệnh nhõn cú tuổi ≥60 và thấp nhất ở nhúm tuổi ≤40, cũn ung thư biểu mụ tuyến gặp nhiều nhất ở nhúm≤ 40 tuổi, thấp nhất ở nhúm ≥ 60 tuổi. Tuy nhiờn bằng kiểm định thống kờ thỡ sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Qua bảng 3.17 mối liờn quan giữa hỡnh thỏi u typ mụ bệnh học ta thấy ở cỏc hỡnh thỏi đại thể u thỡ ung thư biểu mụ vảy luụn chiếm tỉ lệ cao nhất, tỉ lệ này thấp hơn hẳn ở cỏc typ mụ bệnh học khỏc. Tuy nhiờn hỡnh thỏi đại thể khụng phụ thuộc vào typ mụ bệnh học. Điều này cú thể giải thớch vỡ ung thư biểu mụ vảy là typ mụ bệnh học phổ biến.
Liệu cú sự ràng buộc nào giữa tỡnh tràng kinh nguyệt và typ mụ bệnh học hay khụng? Bảng 3.19 cho ta cõu trả lời đú: Ở nhúm bệnh nhõn cũn kinh cú tỉ lệ biểu mụ vảy thấp hơn và ung thư biểu mụ tuyến, ung thư tế bào nhỏ
cao hơn nhúm bệnh nhõn mạn kinh, nhưng sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p = 0.403
4.2. Kết quả điều trị
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn cú giai đoạn bệnh IA và IB1 theo FIGO 2008, khụng cú bệnh nhõn nào di căn hạch. 70% số bệnh nhõn cũn kinh, 30% bệnh nhõn đó mạn kinh. 39/40 bệnh nhõn đó cú từ 1- 4 con, duy nhất 1 bệnh nhõn 51 tuổi cũn kinh, chưa cú con, khụng lập gia đỡnh cú giai đoạn bệnh IB1. Tất cả bệnh nhõn đều được điều trị triệt căn bằng phương phỏp phẫu thuật đơn thuần, bệnh nhõn dưới 47 tuổi được bảo tồn buồng trứng. Trong đú cú 6 bệnh nhõn giai đoạn IA được tiến hành phẫu thuật Weitherm typ II. Cỏc bệnh nhõn giai đoạn IB1 ỏp dụng phương phỏp phẫu thuật Weitherm- Meig typ III. Bệnh phẩm sau phẫu thuật được làm giải phẫu bệnh. Kết quả khụng cú bệnh nhõn nào cú di căn hạch, khụng cú xõm lấn parametre và tử cung, 100% diện cắt õm tớnh.
Kết quả phẫu thuõt được ghi nhận từ lỳc mổ tới quỏ trỡnh theo dừi bệnh nhõn qua cỏc lần tỏi khỏm. Khụng cú bệnh nhõn nào chảy mỏu, nhiễm trựng sau mổ, khụng cú bệnh nhõn nào bị rũ tiết niệu.
Biến chứng tiết niệu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và mức độ can thiệp phẫu thuật triệt căn. Cỏc biến chứng hệ tiết niệu cú thể xảy ra trong và sau phẫu thuật triệt căn chấn thương hệ tiết niệu (bàng quang, và 1/3 dưới niệu quản), rũ tiết niệu õm đạo, hẹp niệu quản, đờ bàng quang, tiểu tiện khụng tự chủ. Cỏc biến chứng cấp tớnh hệ tiết niệu thường hết sau 6-12 thỏng, cũng cú trường hợp kộo dài mạn tớnh [39],[40].
Cú 2 bệnh nhõn bớ tiểu chiếm tỉ lệ 5% đều ở giai đoạn IB1, được hướng dẫn cỏc phương phỏp vật lý trị liệu như xoa bụng hạ vị, kẹp và mở sonde tiểu theo chu kỳ, vặn vũi nước chảy khi đi tiểu…hiện tượng bớ tiểu giảm dần và khi ra viện thỡ tiểu tiện trở lại bỡnh thường. So với nghiờn cứu của Nguyễn
Văn Tuyờn thỡ tỉ lệ của chỳng tụi thấp hơn 5 %/ 26,8% [6],cú thể do tỏc giả Nguyễn Văn Tuyờn tiến hành nghiờn cứu trờn nhúm đối tượng cú giai đoạn muộn hơn IB và IIA trong đú 61.5% là giai đoạn IIA, nờn can thiệp phẫu thuật rộng rói hơn.
Khụng ghi nhận bệnh nhõn cú nang bạch huyết tiểu khung sau mổ
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA chỉ định phẫu thuật triệt căn cú hoặc khụng kốm theo vột hạch chậu là phương phỏp được ỏp dụng tại nhiều cơ sở - trung tõm điều trị ung thư [24].
Giai đoạn IB1 cú nhiều lựa chọn điều trị, phẫu thuật triệt căn đơn thuần, hoặc xạ trị triệt căn đơn thuần hoặc phối hợp giữa xạ trị và phẫu thuật. Phương phỏp thường được ỏp dụng là xạ trị tiền phẫu rồi phẫu thuật. Ưu điểm của phương phỏp là cú thể kiểm soỏt được thương tổn tại vựng, tạo điều kiện cho phẫu thuật thỡ 2 được thuận lợi. Thường chỉ cần tiến hành phẫu thuật cắt tử cung typ II sau xạ tiền phẫu là đủ. Tuy nhiờn với phương phỏp xạ trị hoặc phối hợp giữa xạ trị và phẫu thuật bệnh nhõn phải đối mặt với cỏc nguy cơ biến chứng như: Suy buồng trứng, viờm trực tràng chảy mỏu, viờm bàng quang. Đõy là những biến chứng khụng gõy tử vong nhưng làm suy giảm chất lượng cuộc sống người bệnh.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi được thực hiện tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, bệnh nhõn cú giai đoạn bệnh IB1, kớch thước u ≤ 2cm, khụng di căn hệ bạch huyết đều được phẫu thuật triệt căn đơn thuần (với phương phỏp phẫu thuật Weitherm- Meig typ III theo phõn loại của Piver. Động mạch tử cung được thắt và cắt sỏt gốc nguyờn thủy. Do đú cú thể cắt rộng parametre hai bờn, cắt 1/3 trờn õm đạo. Vột hạch vựng chậu tới chỗ chia đụi của động mạch chậu gốc 2cm). Ưu điểm của phương phỏp này là cú thể bảo tồn buồng trứng ở những bệnh nhõn trẻ tuổi, trỏnh được cỏc biến chứng do xạ trị gõy ra, xỏc định được tỡnh trạng di căn hạch, thời gian điều trị được rỳt ngắn…Đối với
ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1, U≤ 2cm cỏc tỏc giả ở viện ung thư Curie – Paris – Phỏp cho rằng phẫu thuật triệt căn bằng phương phỏp Weitherm typ II là phự hợp để điều trị triệt căn. Cũn theo tỏc giả Nguyễn Văn Tuyờn thấy với IB1 u ≤ 2cm điều trị triệt căn bằng phẫu thuật Weitherm typ III cho thấy nhiều ưu điểm hơn cỏc phương phỏp khỏc và cho rằng nờn chỉ định phẫu thuật triệt căn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn này [6].
Đặc điểm tổn thương tỏi phỏt và di căn.
Trong nghiờn cứu 100% bệnh nhõn cú diện cắt õm đạo õm tớnh. Cú 4 bệnh nhõn tỏi phỏt và di căn (2 bệnh nhõn tỏi phỏt, 1 bệnh nhõn vừa tỏi phỏt tại chỗ vừa di căn hạch bẹn, 1 bệnh nhõn di căn hạch bẹn phải):
- Đều thuộc giai đoạn IB1 - Kớch thước u bằng 2cm - Tuổi trờn 50
- Tỡnh trạng kinh nguyệt 3 người món kinh, 1 cũn kinh.
- Hỡnh thỏi u: 2 ca thể sựi, 1 ca thể loột và 1 ca thể hỗn hợp loột sựi. - Đều thuộc typ mụ bệnh học ung thư biểu mụ vảy
- Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn này 19,75 ± 7.63 thỏng. Tất cả những bệnh nhõn này đều được lựa chọn điều trị bằng phương phỏp xạ trị cho kết quả đẩy lui bệnh, hiện chưa cú bệnh nhõn nào tử vong.
Theo Friedlander Michael và cs [41] tỉ lệ tỏi phỏt và di căn 10 năm sau điều trị cơ bản, theo giai đoạn bệnh
Giaiđoạn IA IB IIA IIB III IVA Tỉ lệ tỏi phỏt 3% 16% 21% 26% 39% 75%
Ở những bệnh nhõn cú di căn xa thỡ vị trớ di căn thường gặp là: - Phổi: 21%
- Hạch chủ bụng 11% - Ổ bụng 8%
- Hạch thượng đũn 7%
Bệnh nhõn di căn hạch cú thời gian sống thờm trung bỡnh cao hơn ở bệnh nhõn di căn tạng.
Sự liờn quan giữa tỏi phỏt, di căn và giai đoạn bệnh, kớch thước u.
Qua hai bảng 3.22 và bảng 3.23 cho thấy mặc dự tỉ lệ tỏi phỏt trong nghiờn cứu hoàn toàn thuộc giai đoạn IB1 và khụng cú bệnh nhõn nào giai đoạn IA tỏi phỏt, nhưng sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ. Tuy nhiờn theo nghiờn cứu của tỏc giả Ngụ Thị Tớnh [25] và Đặng Thị Việt Bắc [34] thỡ tỉ lệ tỏi phỏt và di căn cú sự khỏc biệt giữa cỏc giai đoạn bệnh. Giai đoạn bệnh càng lớn thỡ nguy cơ tỏi phỏt và di căn càng cao. Cũng theo tỏc giả Đặng Thị Việt Bắc cú sự khỏc biệt giữa kớch thước u với tỏi phỏt và di căn. Tỏc giả Nakanishi T(2000) khi nghiờn cứu cỏc yếu tố tiờn lượng cho bệnh nhõn giai đoạn IB kết luận u với kớch thước ≤ 4cm ớt nguy cơ tỏi phỏt và di căn hơn u cú kớch thước > 4cm[36]. Tương tự tỏc giả Lee I.J (2002) cũng khi nghiờn cứu cỏc yếu tố tiờn lượng cho nhúm bệnh nhõn ung thư cổ tử cung giai đoạn IB cũng cho thấy kớch thước tổn thương u ban đầu là yếu tố tiờn lượng quan trọng, nguy cơ tỏi phỏt và di căn tăng ở nhúm bệnh nhõn cú kớch thước u lớn [37]. Cú sự khỏc biệt giữa nghiờn cứu của chỳng tụi và cỏc tỏc giả trờn cú thể do giai đoạn bệnh của chỳng tụi là giai đoạn sớm, kớch thước u được lựa chọn vào nghiờn cứu nhỏ ≤ 2cm. Số bệnh nhõn giai đoạn IA nhỏ 6 bệnh nhõn với thời gian theo dừi trung bỡnh là 13 thỏng, thấp nhất là 3 thỏng và nhiều