IV. Triệu chứng cơ năng
2.2.4. Cỏc bước tiến hành
2.2.4.1. Nội soi xỏc định hỡnh thỏi, vị trớ, kớch thước và mức độ xõm lấn tại chỗ u, sinh thiết u.
Áp dụng cho tất cả bệnh nhõn UTCTC tại bệnh viện ung bướu Hà Nộị. Được thực hiện bởi cỏc bỏc sỹ chuyờn khoa nội soi cú kinh nghiệm đỏnh giỏ, nhận định tổn thương
Chuẩn bị dụng cụ:
- Mỏy nội soi Goldway Camera: ẳ” CCD màu: Nguồn sỏng: Đốn LED ỏnh sỏng lạnh tập trung • Phúng to quang học: 1- 36x
• Chế độ hỡnh ảnh:
a) Chế độ hỡnh ảnh bỡnh thường (hai tựy chọn): Hỡnh ảnh ỏnh sỏng tự nhiờn / hỡnh ảnh ỏnh sỏng mờ
b) Bộ lọc hỡnh ảnh màu xanh điện tử 3 lớp. - Bàn khỏm phụ khoa.
- Khăn trải bàn; hộp đựng săng vụ khuẩn; khay đựng dụng cụ. - Găng tay sạch
- Mỏ vịt mở õm đạo
- Hộp đựng bụng khụ, meches chốn
- Panh, kỡm sinh thiết cổ tử cung, kẹp pozzi cố định cổ tử cung, thỡa nạo ống cổ tử cung.
- Cỏc dung dịch: Nước muối sinh lý 0,9%, dung dịch acid acetic 3%, lugol 2%; cốc inox cú nắp
- Quẹt gỗ bẹt 2 đầu - Lam kớnh
Hỡnh ảnh minh họa một số dụng cụ soi cổ tử cung Chuẩn bị bệnh nhõn:
- Giải thớch để bệnh nhõn yờn tõm và hợp tỏc tốt trong quỏ trỡnh thực hiện thủ thuật.
- Bệnh nhõn nằm tư thế phụ khoa, hai chõn dạng rộng, mụng đặt sỏt bàn để thuận lợi cho việc đặt mỏ vịt.
- Đốn soi cỏch õm hộ ~ 20cm.
- Đặt mỏ vịt khụng dựng dầu bụi trơn, đặt và mở mỏ vịt nhẹ nhàng, bộc lộ toàn bộ 2 mụi CTC và nhỡn được thành õm đạo.
- Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ õm đạo – CTC nếu cần.
- Lau sạch dịch tiết õm đạo, trỏnh làm tổn thương biểu mụ và chảy mỏu. - Xỏc định vựng chuyển tiếp: Nằm giữa ranh giới vảy – trụ nguyờn thủy (đường trũn tưởng tượng từ vị trớ nang Naboth xa nhất) và ranh giới vảy trụ mới.
- Soi cổ tử cung khụng chuẩn bị: Lau sạch chất nhày cổ tử cung bằng nước muối sinh lý cú thể phỏt hiện hỡnh ảnh nghi ngờ, loại sừng húa và mạch mỏu bất thường.
- Soi cổ tử cung cú chuẩn bị:
+ Chứng nghiệm Hinselmann: Dựng bụng thấm dịch acid acetic 3% bụi vào cổ tử cung đợi 20-30 giõy. Acid acetic làm se phồng tổ chức tuyến và biểu mụ vảy bất thường ở CTC. Test acid acetic cú giỏ trị nhận định hỡnh ảnh CTC bỡnh thường hoặc cú thể chẩn đoỏn những tổn thương bất thường ở CTC.
+Chứng nghiệm Schiller: Dựng tăm bụng thấm dung dịch Lugol 2% bụi vào CTC sau 1-2 giõy, lugol sẽ bỏm vào biểu mụ vảy. Bỡnh thường biểu mụ vảy chứa glycogen tỏc dụng với iod nờn CTC bắt màu nõu sẫm (Schiller dương tớnh). Tổn thương viờm, vựng biểu mụ vảy chưa trưởng thành bắt màu Lugol khụng hoàn toàn hay 1 phần. Những trường hợp mất lớp biểu mụ vảy, tổn thương sừng húa, tổn thương CIN … sẽ khụng bắt màu Lugol (Schiller õm tớnh). Test Lugol cú giỏ trị nhận định lại những hỡnh ảnh đó quan sỏt được khi soi cú chuẩn bị bằng acid acetic.
Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC của liờn đoàn quốc tế về soi cổ tử cung và bệnh học CTC năm 2003)
- Khụng thấy bất thường: Biểu mụ vảy nguyờn thủy, biểu mụ trụ, vựng ranh giới vảy –trụ bỡnh thường.
- Tổn thương lành tớnh: Lộ tuyến, cửa tuyến, Nang Naboth, đảo tuyến, ổ viờm, thiểu dưỡng, polyp.
- Bất thường:
+ Tổn thương sừng húa: Vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, lỏt đỏ, hỡnh khảm. + Tổn thương hủy hoại: Vựng trợt, vựng loột, nụ sựi, vựng đỏ khụng điển hỡnh, cỏc mạch mỏu bất thường.
+ Tổn thương phối hợp sừng húa và hủy hoại
- Nghi ngờ ung thư xõm lấn qua nội soi: Vựng loột, sựi, tổn thương sựi. - Khụng đạt yờu cầu: Khụng nhỡn thấy ranh giới vảy – trụ giữa biểu mụ vảy và biểu mụ trụ.
- Đỏnh giỏ thương tổn:
+ Vị trớ tổn thương: Ranh giới vảy – trụ, tổn thương khu trỳ vựng chuyển tiếp hay vượt khỏi ranh giới vựng chuyển tiếp.
+Hỡnh thỏi tổn thương: Lỏt đỏ, chấm đỏy, tổn thương sừng húa, mạch mỏu bất thường; sựi, loột, thõm nhiễm…
+ Kớch thước tổn thương: Kớch thước được đo bằng kỡm sinh thiết (kỡm sinh thiết mở tối đa = 1 cm)
- Sinh thiết tổn thương gửi bệnh phẩm làm mụ bệnh học.
Cỏc xột nghiệm khỏc:
Siờu õm: Siờu õm tiểu khung, MRI tiểu khung xỏc định mức độ xõm lấn, lan rộng, kớch thước u, tỡnh trạng di căn hạch.
- Cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ bilan trước điều trị như xột nghiệm mỏu, X-quang cũng được tiến hành
- Kết hợp tất cả cỏc triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng và kết quả mụ bệnh học sau mổ để chẩn đoỏn giai đoạn theo FIGO 2008.
2.2.4.2. Tế bào (Pap smear)
- Tế bào được lấy lỳc khỏm lõm sàng bằng mỏ vịt qua quẹt gỗ bẹt 2 đầu, một đầu lấy tế bào cổ trong, một đầu lấy tế bào cổ ngoài. Sau đú bệnh phẩm được dàn mỏng lờn lam kớnh đó được ghi mó số bằng bỳt chỡ.
- Bệnh phẩm được đọc bởi cỏc nhà tế bào học và phõn loại theo hệ thống Bethesda 2001.
2.2.4.3. Giải phẫu bệnh
Hỡnh ảnh đại thể: Kết hợp giữa soi cổ tử cung và quan sỏt khi phẫu
thuật đỏnh giỏ hỡnh ảnh đại thể của u, mức xõm lấn tại chỗ. Ngoài ra trong khi phẫu thuật quan sỏt mức độ xõm lấn rộng và di căn hạch.
Bệnh phẩm sau phẫu thuật toàn bộ tử cung, mụ xung quanh và hạch được tiến hành làm xột nghiệm mụ bệnh học sau mổ gồm: Buồng trứng (nếu cú), toàn bộ tử cung, parametre, hạch chậu 2 bờn, diện cắt õm đạo.
Bệnh phẩm trước mổ là bệnh phẩm sinh thiết. Vi thể:
- Cỏc tiờu bản được đọc dưới kớnh hiển vi quang học để phõn loại mụ bệnh học theo bảng phõn loại của WHO 2003.
- Đọc tiờu bản được thực hiện bởi cỏc bỏc sỹ chuyờn khoa giải phẫu bệnh - Nhận định typ mụ bệnh học, mức xõm lấn u, diện cắt õm đạo, tỡnh trạng di căn hạch (bệnh phẩm sau mổ)
2.2.4.4. Điều trị bằng phẫu thuật triệt căn
Phương phỏp phẫu thuật Weithern- Meig typ II với giai đoạn IA và Weitherm – Meigs typ III với giai đoạn IB1. Bảo tồn buồng trứng với bệnh nhõn trẻ tuổi ≤ 47tuổi, đối với giai đoạn IB1 cắt hết vũi trứng, loa vũi chỉ để lại buồng trứng.