Ở nghiên cứu của chúng tôi tất cả các đối tượng được tiến hành mổ theo hai phương pháp mổ mở kinh điển và nội soi tán sỏi bằng điện thủy lực.
Phương pháp mổ mở kinh điển:
- Sau khi mở ống mật chủ thăm dò bằng mắt thường và nội soi đường mật, biết được vị trí của sỏi chúng tôi sử dụng Mirizzi với các độ cong khác nhau để lấy sỏi kết hợp với bơm rửa bằng huyết thanh mặn 0,9%.
- Đối với sỏi ống mật chủ và ống gan chung chúng tôi sử dụng cả loại Mirizzi thẳng và cong để lấy sỏi và thăm dò khả năng qua cơ Oddi. Việc lấy sỏi và thăm dò thường thuận lợi, không gặp khó khăn, sỏi được lấy hết hoàn toàn.
- Với sỏi đường mật trong gan chúng tôi sử dụng chủ yếu Mirizzi cong. Độ cong thoải dùng đưa vào ống gan trái, hạ phân thùy II, ống gan phải, phân thùy trước, phân thùy sau, hạ phân thùy VI, VII, VIII. Với các hạ phân thùy III, IV, V chúng tôi sử dụng Mirizii có độ cong gấp 90° mới có thể vào được.
- Sử dụng Mirizzi gắp và bóp nát sỏi sau đó bơm rửa đường mật bằng huyết thanh mặn 0,9% nhiều lần với mục đích lấy sỏi tối đa. Việc sử dụng dụng cụ kinh điển giúp hạn chế đầu tán sỏi cho nên tiết kiệm về kinh phí. Tuy nhiên hạn chế của lấy sỏi bằng dụng cụ kinh điển là tỷ lệ sót sỏi cao. Theo Trần Đình Thơ tỷ lệ này là 92,31% [8], Nguyễn Tiến Quyết là 81,48% [28], Đoàn Thanh Tùng là 75,2% [57], Choi.T.K là 71% [41], Chen.M.F là 90,1% [53], Cheung.M.I là 54,71%[62].
Tán sỏi điện thủy lực:
- Để khắc phục tình trạng sót sỏi sau khi lấy sỏi bằng dụng cụ kinh điển chúng tôi tiến hành nội soi tán sỏi trên tất cả các bệnh nhân trong đề tài nghiên cứu.
- Sau khi lấy sỏi bằng dụng cụ kinh điển và bơm rửa đường mật bằng huyết thanh mặn 0,9% chúng tôi tiến hành soi kiểm tra đường mật. Sau khi xác định còn sót sỏi trong gan (số lượng và vị trí) phẫu thuật viên tiến hành bơm rửa đường mật bằng huyết thanh mặn 0,9% qua kênh bơm nước của ống soi mềm nhằm mục đích lùa các sỏi nhỏ có khả năng ra được kèm theo làm sạch đường mật. Với những sỏi to không có khả năng lùa ra ngoài theo cách trên chúng tôi tiến hành tán sỏi bằng đầu tán rồi bơm rửa lại với áp lực chủ động 300mmHg.
- Rút ống soi và bơm rửa lại. Sau đó tiến hành soi lại đường mật kiểm tra còn sót sỏi hay không.
- Nhược điểm của phương pháp này là yêu cầu dụng cụ chuyên khoa, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, với trường hợp đường mật bị chít hẹp thì ống soi không qua được nên không thể phát hiện được có sỏi sau chỗ hẹp…
- Nguy cơ cao nhất của phương pháp tán sỏi điện thủy lực là chảy máu đường mật nguyên nhân có thể đầu tán tác động trực tiếp lên thành đường mật hoặc do thành đường mật bị tổn thương do viêm nhiễm khi tán sỏi cạnh của viên sỏi dưới áp lực bơm nước quá mạnh có thể tác động lên thành đường mật
gây chảy máu [11],[63],[8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 50 bệnh nhân không có bệnh nhân nào mắc biến chứng chảy máu đường mật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ngoài hai phương pháp trên có 7 bệnh nhân có kèm theo cắt gan trái và 2 bệnh nhân có mở nhu mô gan lấy sỏi nhằm mục đích lấy sỏi một cách triệt để.
- Theo Tôn Thất Tùng và cộng sự [14],[30] cắt gan được chỉ định khi: + Sỏi trong gan khu trú ở một phân thùy hoặc một hạ phân thùy mà không thể lấy sỏi bằng đường dưới được.
+ Sỏi trong gan khu trú nằm sau những vị trí chít hẹp đường mật.
+ Sỏi trong gan khu trú gây tổn thương nhu mô gan: abces gan, xơ teo nhu mô gan, chảy máu đường mật nặng.
+ Sỏi mật kèm theo ung thư đường mật.
- Đặc biệt theo tác giả Hua Chang Su và cộng sự còn nêu chỉ định cắt gan trung tâm trong điều trị sỏi đường mật trong gan hai bên kèm theo chít hẹp đường mật nhiều nơi. Theo tác giả việc cắt gan trung tâm (một phần hạ phân thùy IV) sẽ cho phép tiếp cận được những đường mật trung tâm ở hai gan hai bên để lấy sỏi vả sửa chữa chít hẹp đường mật, sau đó nối mật - ruột để tránh sót sỏi và tái phát sỏi [64].
- Trong nghiên cứu của chúng tôi cùng quan điểm với các tác giả trên chúng tôi chỉ định cắt gan lấy sỏi cho 7 bệnh nhân chiếm 14%. Tất cả đều là bệnh nhân có sỏi khu trú trong gan trái có kèm theo xơ teo nhu mô gan và chít hẹp đường mật phía dưới gây khó khăn trong việc lấy sỏi.
- Chúng tôi tiến hành cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (trên nguyên tắc kiểm soát các cuống mạch trong nhu mô gan). Sau khi lấy được phần gan cắt bỏ chúng tôi bọc lộ đường mật ở diện cắt để qua đó kiểm tra lấy hết sỏi và kiểm tra lưu thông xuống phía dưới hạ lưu, tránh dò mật sau mổ.
+ Theo Jan.Y.Y theo dõi trong 4–10 năm cho thấy tỷ lệ sỏi tái phát sau khi đã lấy hết sỏi trong nhóm có cắt gan là 9,5% trong khi tỷ lệ này ở nhóm không cắt gan là 36,4% [65].
+ Theo Otani.K theo dõi hai nhóm cho thấy ở nhóm bệnh nhân có cắt gan do loại bỏ được vị trí hẹp của đường mật nên tỷ lệ tái phát sỏi sau 5 năm là 5,6%, còn ở nhóm không cắt gan do không loại bỏ được vị trí hẹp của đường mật nên tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 31,5%.
- Tuy nhiên phương pháp này cũng có những khó khăn như đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và phẫu thuật cũng có nhưng tai biến và tỷ lệ tử vong:
+ Theo Tôn Thất Tùng [14],[30] tỷ lệ tử vong là 17,2%, theo Đỗ Kim Sơn [20] tỷ lệ tử vong là 3%, Trần Đình Thơ [8] trong nghiên cứu có một bệnh nhân có tai biến chảy máu diện cắt gan phải mổ lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 50 bệnh nhân có 7 bệnh nhân có cắt gan trái và không có bệnh nhân nào có biến chứng chảy máu sau mổ.
Với mục đích lấy hết sỏi một cách tối đa trong nghiên cứu của chúng tôi trên 50 bệnh nhân có 2 bệnh nhân được chỉ định mở nhu mô gan lấy sỏi (một bệnh nhân sỏi đường mật hạ phân thùy III, một bệnh nhân có sỏi đường mật hạ phân thùy VI).
- Theo các tác giả việc mở nhu mô gan lấy sỏi được chỉ định khi sỏi nằm kẹt sau chỗ hẹp của đường mật, kẹt trong các hạ phân thùy, nằm ngay sát bề mặt của gan. Cùng quan điểm trên chúng tôi tiến hành mở nhu mô gan lấy sỏi cho hai bệnh nhân có sỏi nằm sau trong đường mật các hạ phân thùy, sau vị trí hẹp đường mật lại nằm sát nhu mô gan mà các phương pháp lấy sỏi đường dưới không hiệu quả.
- Mở nhu mô gan lấy sỏi là phương pháp giúp việc lấy sỏi một cách tối đa, hạ thấp tỷ lệ sót sỏi và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần. [28],[29]. Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số nhược điểm như: kỹ
thuật khá phức tạp, thường chỉ được các phẫu thuật viên chuyên khoa thực hiện và ngay cả như vậy cũng vẫn có những biến chứng xảy ra như chảy máu, xì mật vị trí mở nhu mô gan, abces dưới hoành…[29],[28],[30].