5. Kết cấu luận văn
1.3.1. Kinh nghiệm trên thế giới
Cho đến nay, bảo hiểm không còn là khái niệm xa lạ. Hoạt động bảo hiểm liên tục phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài ngƣời. Nhìn chung, mọi ý kiến đều cho rằng bảo hiểm có nguồn gốc từ rất xa xƣa trong lịch sử văn minh nhân loại, gắn liền với sự phát triển của lịch sử loài ngƣời. Rủi ro về sức khỏe hay bệnh tật luôn có thể xảy ra; bệnh tật đã dồn con ngƣời vào những thảm cảnh đáng lo ngại, tác động nghiêm trọng đến gia đình, nhất là ngƣời có thu nhập thấp và từ giầu có thể biến thành nghèo. Để khắc phục những khó khăn và chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, ngƣời ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Do đó, từ cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời giúp đỡ mọi ngƣời chuẩn bị đối phó với bệnh tật.
1.3.1.1. Tại Hàn Quốc
Tháng 12/1963, Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu đƣợc thực thi tại Hàn Quốc. Đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT đã đƣợc sửa đổi gần nhƣ hoàn toàn. Sau khi Luật BHYT đƣợc sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc mở rộng nhanh chóng. Nếu nhƣ năm 1977 chỉ triển khai đến các công ty/hãng lớn có từ trên 500 công nhân trở lên, đến năm 1988 đã mở rộng đến các công ty nhỏ và bƣớc đầu thí điểm đến những ngƣời lao động tự do. Đầu tiên thí điểm BHYT cho những ngƣời lao động tự do ở khu vực nông thôn, sau đó đến năm 1989, triển khai đến tất cả ngƣời lao động tự do ở khu vực thành thị.
Quá trình mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT cũng bị tác động bởi các yếu tố về chính trị và kinh tế. Năm 1963, quân đội Hàn Quốc lên nắm chính quyền, Luật BHYT đã nhanh chóng đƣợc xây dựng và đƣa vào thực thi ngay trong năm đó (1963). Năm 1987 là năm mở rộng BHYT đến ngƣời lao động tự do thì cũng là lúc Hàn Quốc bầu cử Tổng thống mới.
Về khía cạnh kinh tế, năm 1977 là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT sửa đổi cũng là thời điểm mà kinh tế Hàn Quốc phát triển nhanh thông qua chính sách xuất khẩu công nghiệp, lúc này các phúc lợi xã hội nhƣ là phần thặng dƣ của phát triển kinh tế. Từ năm 1986 - 1988 là thời gian mở rộng BHYT đến ngƣời lao động tự do, tại thời điểm này Hàn Quốc bùng nổ về kinh tế, tăng trƣởng hàng năm đạt đến 12%. Bên cạnh đó, các vấn đề về công bằng đã nảy sinh. Trƣớc khi triển khai BHYT toàn dân, khoảng cách giữa chi phí chăm sóc y tế theo quy định cho ngƣời có BHYT với những ngƣời không có BHYT (giá thị trƣờng) tăng cao.
Trƣớc khi đƣợc cải cách năm 2000,Tại Hàn Quốc có trên 350 quỹ BHYT dựa theo công việc hoặc khu vực sinh sống vì vậy ngƣời tham gia BHYT không đƣợc quyền lựa chọn quỹ BHYT mà theo sự chỉ định, nhƣng
các quyền lợi bắt buộc cho ngƣời có thẻ là nhƣ nhau ở các quỹ. Có các loại quỹ BHYT nhƣ sau:
Quỹ BHYT cho công nhân công nghiệp, chiếm 36% dân số: dựa trên công việc;
Quỹ BHYT cho ngƣời lao động tự do (khu vực) chiếm 50,1% dân số: dựa trên các khu vực bao gồm cả những ngƣời làm trong các hãng/công ty nhỏ (dƣới 5 lao động), cuối cùng là các quỹ BHYT cho ngƣời làm việc trong khu vực công và giáo viên chiếm 10,4% dân số.
Cơ cấu tổ chức của cơ quan BHYT tại Hàn Quốc (bắt đầu từ năm 2000). Đến năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc đƣợc cải cách, tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC) đƣợc thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT. NHIC là cơ quan công, độc lập với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW). Cơ quan giám định BHYT (HIRA) đƣợc hình thành sau khi sát nhập các quỹ năm 2000, có nhiệm vụ xem xét các yêu cầu thanh toán/các chi phí BHYT và đánh giá sự thích hợp trong chăm sóc y tế. Ngƣời dân tham gia BHYT theo hình thức cá nhân và BHYT cho toàn dân.
Đóng góp (phí BHYT): Đóng góp của các công nhân công nghiệp tƣơng ứng với thu nhập, khoảng 4,5% năm 2005 (trong đó chủ sử dụng lao động đóng 50%, ngƣời lao động đóng 50%). Trong khi đó, đóng góp của ngƣời lao động tự do dựa trên tài sản và thu nhập của từng cá nhân (hoặc ƣớc tính thu nhập), Chính phủ trợ cấp một phần đến ngƣời lao động tự do đã tham gia để dễ dàng mở rộng đối tƣợng tham gia. Do Chính phủ trợ cấp theo đầu ngƣời mà không quan tâm đến thu nhập của từng cá nhân nên nảy sinh các vấn đề về công bằng trong việc trợ cấp của Chính phủ vì không phải ngƣời lao động tự do nào cũng có thu nhập giống nhau, từ đó có những quan điểm để nghị cân nhắc lại mục đích trợ cấp cho những ngƣời lao động tự do của Chính phủ.
Quyền lợi: Ƣu tiên chính sách mở rộng ngƣời tham gia BHYT nên mức phí thấp và quyền lợi không đƣợc mở rộng (tỷ lệ tiền túi mà ngƣời có thẻ phải
tự trả cho các dịch vụ y tế cao). Bên cạnh đó còn có mạng lƣới an toàn: miễn trừ cho một số trƣờng hợp, trần thanh toán cho bệnh nhân ngoại trú. Lúc này cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc đang phải lựa chọn giữa 2 hƣớng hoặc mở rộng quyền lợi BHYT cho một số lƣợng ngƣời dân nhất định với mức phí BHYT cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều ngƣời tham gia, quyền lợi không đƣợc mở rộng nhƣng thống nhất quyền lợi cho tất cả mọi ngƣời.
Chương trình trợ giúp y tế cho người nghèo: Nguồn tài chính để thực hiện chƣơng trình này đƣợc cấp từ thu thuế hàng năm của Chính phủ và do cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHI) quản lý. Có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền Trung ƣơng và địa phƣơng theo tỷ lệ (80:20) không kể ở Seoul. Ngƣời đƣợc hƣởng lợi không phải đóng tiền. Chƣơng trình này BHYT cho khoảng 3 - 4 % dân số và không áp dụng đồng chi trả hoặc nếu đồng chi trả thì có sự miễn giảm. Quỹ trợ giúp y tế nhằm giúp ngăn ngừa sự bần cùng hoá của một số gia đình do bị ốm đau.
Với hơn 30 năm phát triển BHYT, Hàn Quốc đã có những kinh nghiệm để thực hiện chính sách BHYT đƣợc hoàn thiện và nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT.
Theo ông Yang In-Seok, đến từ cơ quan BHYT Hàn Quốc cho biết: Việc thực hiện BHYT ở Hàn Quốc đƣợc bắt đầu từ năm 1977, đi trƣớc Việt Nam 15 năm và cũng phải mất 12 năm để Hàn Quốc đạt đƣợc mức bao phủ BHYT toàn dân. Ở thời điểm năm 1977, khi bắt đầu thực hiện, nhóm dân số mục tiêu mà Hàn Quốc hƣớng tới chỉ gồm ngƣời lao động trong các doanh nghiệp có sử dụng từ 500 lao động trở lên (độ bao phủ BHYT lúc này chỉ đạt 8,9%); năm 1979, mở ra nhóm cán bộ, viên chức và các trƣờng tƣ nhân, các công ty sử dụng từ 300 lao động trở lên (độ bao phủ đạt 21,2%); năm 1981, ngƣời lao động tại các công ty sử dụng từ 100 lao động trở lên, thí điểm với nhóm phi chính quy tại 03 vùng nông thôn (độ bao phủ đạt 29,68%); năm 1982, các công ty sử dụng 16 lao động trở lên (bao phủ 35,1%); năm 1984,
mở rộng đối với ngƣời ăn theo (phụ thuộc) ngƣời lao động bao gồm vợ/chồng, cha mẹ, các con, anh chị em ruột (nhóm phụ thuộc thứ nhất), cha mẹ vợ/chồng và anh, chị em bên vợ/chồng (nhóm phụ thuộc thứ hai) - độ bao phủ thời điểm này tăng lên 42,37%; năm 1988, mở rộng đến các công ty sử dụng từ 05 lao động trở lên, ngƣời dân khu vực nông thôn (độ bao phủ 68,87%); năm 1989, đạt đƣợc mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân với tỷ lệ 90,39% ngƣời dân tham gia BHYT và chia thành 02 nhóm đối tƣợng: (1) nhóm chính quy tham gia theo đơn vị sử dụng lao động với mức đóng là 3,7% mức thu nhập vào năm 2002 và tăng lên 5,8% mức thu nhập vào năm 2012. Ngƣời sử dụng lao động đóng 50%, ngƣời lao động tự đóng 50% (việc tăng tỷ lệ đóng góp BHYT đƣợc thực hiện dựa trên chi phí khám, chữa bệnh BHYT của năm trƣớc và tính toán cân đối quỹ, tốc độ tăng trƣởng kinh tế, khả năng đóng góp của ngƣời dân do cơ quan BHYT quốc gia tính toán và Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội Hàn Quốc quyết định; (2) nhóm phi chính quy tham gia BHYT theo hộ gia đình và đƣợc Nhà nƣớc hỗ trợ 20% mức phí đóng BHYT. Mức đóng của nhóm phi chính quy đƣợc tính toán trên cơ sở thu nhập do Ủy ban giám sát thu nhập và cơ quan thuế thu nhập tại các địa phƣơng cung cấp. Đơn giá của mỗi điểm phí bảo hiểm là 170 won, mức điểm sàn là 20 điểm tƣơng ứng mức phí BHYT tối thiểu là 3.400 won và mức điểm trần là 12.680 điểm tƣơng ứng mức phí BHYT tối đa là 2.155.600 won, nhƣ vậy mức đóng BHYT tối đa và tối thiểu lên tới 634 lần (ở Việt Nam là 20 lần). Riêng nhóm dễ tổn thƣơng (ngƣời nghèo) không phải đóng BHYT mà do Nhà nƣớc đảm bảo, tỷ lệ này ở Hàn Quốc là 3,7%. Điều này đã tạo ra sự chia sẻ thực sự giữa những ngƣời tham gia BHYT.
Quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT ở Hàn Quốc khá toàn diện và đƣợc áp dụng nhƣ nhau với mọi thành viên, không phụ thuộc vào mức đóng, bao gồm 02 gói quyền lợi: chi trả bằng hiện vật (chi trả cho chăm sóc sức khỏe nhƣ khám, điều trị, xét nghiệm, thuốc, vật tƣ y tế, nằm viện…) và chi trả
bằng tiền mặt (chi phí y tế, chế độ giảm tối đa chi phí nộp bảo hiểm…). Tỷ lệ cùng chi trả của Hàn Quốc không xác định theo đối tƣợng nhƣ ở Việt Nam mà xác định theo hình thức điều trị, với điều trị nội trú, ngƣời tham gia BHYT cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh; với điều trị ngoại trú, cùng chi trả từ 30 đến 60% chi phí tùy theo từng cơ sở y tế. Khác với Việt Nam đƣa ra giới hạn trần thanh toán, Hàn Quốc đƣa ra giới hạn trần cùng chi trả, những bệnh nhân có chi phí khám, chữa bệnh một năm lên tới 04 triệu won thì không phải cùng chi trả, điều này đã góp phần giảm gánh nặng chi phí y tế cho những ngƣời mắc bệnh nan y, điều trị chi phí lớn.
Với hệ thống bệnh viện cung cấp dịch vụ đến 70% là y tế tƣ nhân và chia làm 02 tuyến khám chữa bệnh. Cùng với việc phát triển hệ thống công nghệ thông tin vào quản lý khá hoàn hảo, ở tuyến khám, chữa bệnh ban đầu, ngƣời tham gia BHYT Hàn Quốc có thể đến bất cứ cơ sở y tế nào khám và điều trị đều đƣợc hƣởng quyền lợi. Điều này đã tạo ra sự cạnh tranh giữa các cơ sở, mỗi cơ sở y tế đều phải nỗ lực nâng cao chất lƣợng dịch vụ và năng lực phục vụ để không bị mất bệnh nhân.
1.3.1.2. Tại Nhật Bản
BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân. Nhật Bản thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm. Mức đóng BHYT Nhật Bản không cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ngƣời lao động đóng góp 50%, ngƣời sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngƣời lao động đóng 43% và ngƣời sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nƣớc hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT. Ngƣời tham gia BHYT đƣợc khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và
chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn. Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thông nhất thuận lợi cho việc quản lý. Hàng năm, rà soát đinh kỳ 8.300 danh mục thuốc. BHYT thực sự góp phần làm phát triển kinh tế, đảm bảo An sinh xã hội của Nhật Bản [Thái Dƣơng, 2012].
1.3.1.3. Tại Trung Quốc
BHYT ở Trung Quốc có hai loại: BHYT ở nông thôn (hợp tác y tế nông thôn) và BHYT ở thành phố (bảo hiểm cho nhân viên nhà nƣớc; BH cho các xí nghiệp nhà nƣớc; bảo hiểm cho những ngƣời ăn theo công nhân xí nghiệp; BH cho các xí nghiệp tuyến quận, huyện; bảo hiểm cho các xí nghiệp tuyến xã, phƣờng; bảo hiểm cho những ngƣời ăn theo công nhân địa phƣơng). Trung Quốc ƣu tiên đầu tƣ vào các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lƣợng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu. Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu tƣ 850 tỷ nhân dân tệ, tƣơng đƣơng với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế . Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một tỷ ba trăm triệu dân Trung Quốc phải đƣợc hƣởng các khoản BHYT tối thiểu . Năm 2010, Trung Quốc đƣa 8 loại bệnh nặng vào danh mục điều trị BHYT nhƣ ung thƣ máu trẻ em , bê ̣nh tim bẩm sinh trẻ em , ung thƣ vú , ung thƣ cổ tƣ̉ cung phu ̣ nƣ̃ v .v ta ̣i các đơn vi ̣ cấp tỉnh , khu tƣ̣ tri ̣ và thành phố ; 1/3 khu vƣ̣c thuô ̣c diê ̣n tính toán tổng thể y tế hợp tác nông thôn mới sẽ đƣa 12 căn bê ̣nh nhƣ sƣ́t môi và hở hàm ếch , ung thƣ phổi , ung thƣ thƣ̣c quản , ung thƣ dạ dày . Tính đến cuối tháng 9 năm 2011, số ngƣời tham gia chế đô ̣ BHYT đã lên tới gần 1,3 tỷ ngƣời , chiếm trên 95% tổng dân số cả nƣớc Trung Quốc. Tuy nhiên, thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân cƣ lớn, mức đóng cao. Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện cải cách mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ ngƣời dân [Thái Dƣơng, 2012].
1.3.1.4. Tại Canada
Canada là một nƣớc có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ nhƣ vấn đề về chế độ đƣợc hƣởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, đƣợc gọi là Chƣơng trình chăm sóc sức khỏe công cộng.
Về cơ cấu tổ chức, Canada dƣờng nhƣ không có tổ chức chuyên về BHYT. Ngƣời có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chƣơng trình gọi là Tổng quản lý (General Manager). Bên dƣới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là các Ủy ban. Tổng quản lý và ngƣời đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trƣởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, đƣợc trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động.
Do đặc thù, là chi phí khám chữa bệnh hoàn toàn do Ngân sách Nhà nƣớc cấp hàng năm, nên không có quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ. Chính quyền địa phƣơng có vai trò quan trọng đối với chƣơng trình. Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phƣơng ký hợp đồng về khám chữa bệnh, với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh đủ tƣ cách (đƣợc cấp phép). Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí.
Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh đƣợc cấp phép khám chữa bệnh, các thầy thuốc tƣ đủ điều kiện cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt là những ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, dù không có bằng bác sĩ, thậm chí không có bất cứ bằng cấp gì nhƣng nếu đủ điều kiện (tƣ cách, trình