3.1.1. Về hoạt động lựa chọn thuốc
3.1.1.1. Quy trình xây dựng DMTBV
Việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện phù hợp với nhu cầu điều trị và khả năng kinh phí là cơ sở cho việc quản lý thuốc tốt và góp phần sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế.
Những căn cứ để HĐT&ĐT bệnh viện xây dựng DMTBV gồm: - Danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế - Danh mục thuốc của bệnh viện những năm trước
- Dự trù thuốc của các khoa lâm sàng - Mô hình bệnh tật
- Phác đồ điều trị chuẩn của BYT - Khả năng kinh phí của năm - Các bài thuốc kế thừa
- Thông tin về các loại thuốc trong danh mục [7].
Danh mục thuốc Bệnh viện 4- Quân khu IV được xem xét, cập nhật và sửa đổi hàng năm. Quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện được thể hiện theo sơ đồ hình 3.1.
Hình 3.1. Sơ đồ quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
Nhận xét: Như vậy, việc xây dựng danh mục thuốc tại Bệnh viện 4- Quân khu IV được tiến hành theo qui trình chặt chẽ, đúng nguyên tắc
3.1.1.2. Phân tích danh mục thuốc
* Cơ cấu loại thuốc trong danh mục thuốc
Kết quả khảo sát cơ cấu các loại thuốc chủ yếu trong danh mục thuốc Bệnh viện được trình bày ở bảng 3.1.
Bảng 3.1. Cơ cấu các loại thuốc chủ yếu trong DMTBV
STT Loại thuốc Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Thuốc tân dược 346
2 Thuốc tân dược chủ yếu trong DMTBV 346 100,00
3 Thuốc đông dược 28
4 Thuốc đông dược chủ yếu trong DMTBV 25 89,29 Kết quả khảo sát ở bảng 3.1 cho thấy: 100% các thuốc tân dược chủ yếu nằm trong danh mục thuốc bệnh viện; 89,29% thuốc đông dược chủ yếu nằm trong danh mục thuốc bệnh viện. Điều này là do trong quá trình sử dụng
Căn cứ
Mô hình bệnh tật Phác đồ điều trị Trình độ chuyên môn Kinh phí bệnh viện
Thông tin thuốc trong DM Khoa Lâm Sàng Thuốc mới
Khoa Dược Xem xét Tổng hợp Báo cáo HĐT&ĐT Thuốc thay thế Thuốc loại bỏ Căn cứ:
Danh mục thuốc chủ yếu
Thực tế sử dụng thuốc tại bệnhviện Khoa Dược
Danh mục thuốc mới GĐ BV
Phê duyệt
Đề nghị
Danh mục thuốc BV
thuốc điều trị bệnh viện đã kế thừa một số bài thuốc y học cổ truyền của địa phương đã được sử dụng và thấy có tác dụng tốt.
* Cơ cấu danh mục thuốc theo qui chế quản lý
Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 3.2 và hình 3.2
Bảng 3.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế quản lý
STT Phân nhóm Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Thuốc gây nghiện 3 0,87
2 Thuốc hướng tâm thần 5 1,45
3 Thuốc thông thường 338 97,69
Tổng số 346 100,00
Hình 3.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế quản lý
Từ kết quả ở bảng 3.2 và hình 3.2 chúng tôi thấy: Nhóm thuốc gây nghiện và thuốc hướng tâm thần chỉ chiếm lượng rất nhỏ trong danh mục (lần lượt chiếm tỷ lệ là 0,87 và 1,45%), điều này cũng phù hợp với tính chất của bệnh viện 4 là bệnh viện tuyến B của Quân khu.
* Nguồn gốc, xuất xứ thuốc trong DMTBV
Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 3.3 và hình 3.3.
Bảng 3.3. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu trong DMTBV
Nguồn gốc, xuất xứ Số lượng Tỷ lệ (%)
Thuốc sản xuất trong nước 148 42,77
Thuốc nhập khẩu 198 57,23
Tổng số 346 100,00
Hình 3.3. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu trong DMTBV
Nhận xét: Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước của bệnh viện khá cao (gần tương đương với thuốc nhập khẩu), điều này cho thấy bệnh viện đã quán triệt tốt chủ trương của Bộ y tế về đề án phát triển nghành công nghiệp Dược Việt Nam giai đoạn 2009 đến 2020, tầm nhìn 2030.
* Sự đáp ứng của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh tật
Để xem xét sự đáp ứng của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh, luận văn đã tiến hành phân loại danh mục thuốc theo nhóm tác dụng được thể hiện qua bảng 3.4.
Bảng 3.4. Các nhóm thuốc trong DMTBV
STT Nhóm thuốc trong DMTBV Số loại thuốc trong DMTBV Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Thuốc kháng khuẩn&KST 72 20,81
2 Thuốc tiêu hóa 35 10,12
3 Thuốc tim mạch 30 8,67
4 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 28 8,09
5 Thuốc chống rối loạn tâm thần 23 6,65
6 None steroid 20 5,78
7 Thuốc nội tiết 18 5,20
8 DD điều chỉnh nước, điện giải, cân
bằng Acid-Base 16 4,62
9 Khoáng chất và vitamin 14 4,05
10 Thuốc điều trị mắt, tai mũi họng 12 3,47
11 Thuốc gây tê, mê 11 3,18
12 Thuốc tác dụng với máu 10 2,89
13 Chống dị ứng 9 2,60
14 Thuốc da liễu 8 2,31
15 Thuốc giải độc 7 2,02
16 Giãn cơ và ức chế cholinesterase 6 1,73
17 Thuốc T/D thúc đẻ, cầm máu sau đẻ 5 1,45
18 Thuốc động kinh 4 1,16
19 Thuốc chẩn đoán 4 1,16
20 Thuốc lợi tiểu 3 0,87
21 Thuốc điều trị đau đầu 2 0,58
22 Thuốc chống Parkinson 2 0,58
23 Thuốc tẩy trùng 2 0,58
24 Thuốc tiết niệu 2 0,58
25 DD thẩm phân phúc mạc 2 0,58
26 Huyết thanh 1 0,29
27 Thuốc khác 8 2,31
Tổng cộng 346 100,00
Kết quả khảo sát ở bảng 3.4 cho thấy:
- Các thuốc tân dược trong Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện được xây dựng và phân theo nhóm tác dụng dược lý.
- Một số nhóm thuốc được đưa nhiều vào danh mục với tỷ lệ khoảng từ 8% trở lên như: Thuốc kháng khuẩn và ký sinh trùng (20,81%), thuốc tiêu hóa
(10,12%), thuốc tim mạch (8,67%) và thuốc tác dụng trên đường hô hấp (8,09%).
Cơ sở quan trọng để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện là mô hình bệnh tật của bệnh viện. Qua khảo sát danh mục thuốc bệnh viện 4, chúng tôi thấy có sự phù hợp với mô hình bệnh tật
+ Sự phù hợp của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh tật thể hiện qua những nhóm thuốc chiếm tỉ trọng lớn
+ Sự phù hợp của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh tật thể hiện qua sự phong phú, đa dạng của các nhóm thuốc.
3.1.2. Về hoạt động mua thuốc
3.1.2.1. Khả năng kinh phí
Kinh phí sử dụng cho việc khám và điều trị cho đối tượng Quân, chính sách tại bệnh viện 4, Quân khu IV do Ngân sách quốc phòng (qua Cục Quân y) cấp cho Phòng Quân y Quân khu, Phòng Quân y Quân khu phân bổ về bệnh viện. Kinh phí khám và điều trị bệnh cho đối tượng Quân, chính sách tại Bệnh viện 4 trong năm 2010 được trình bày tại bảng 3.5.
Bảng 3.5. Kinh phí khám và điều trị bệnh năm 2010
Đơn vị tính: triệu đồng
STT Đối tượng Đơn vị tính Số lượng Thành tiền Tỷ lệ (%)
1. Giường bệnh loại A
(7,2 triệu/giường/năm) giường 20 144,0 8,80
2. Giường bệnh loại B
(6,5 triệu/giường/năm) giường 180 1.170,0 71,47
3.
Cấp đơn điều trị ngoại trú (1 giường bệnh= 30 đơn
ngoại trú/năm) (0,05 triệu/đơn/năm)
giường 200 300,0 18,33
4.
Kinh phí khám chữa bệnh cho sỹ quan cấp Thượng tá trở lên
Năm 20,0 1,22
5. Nguồn kinh phí bảo quản
nghiệp vụ Năm 3,0 0,18
Tổng: 1.637,0 100,00
Về kinh phí sử dụng được cấp như sau: 70% kinh phí (là 1.145,9 triệu) được cấp bằng hiện vật (35% được nhận vào đợt đầu năm là tháng 4 và 35% được nhận vào đợt cuối năm là tháng 12). Còn lại 30% kinh phí (là 491,1 triệu) được cấp bằng kinh phí tự chi
3.2.1.2. Qui trình đấu thầu mua thuốc
Trong số 30% kinh phí tự chi để mua sắm thuốc men, trang thiết bị, hóa chất và vật tư tiêu hao của bệnh viện được mua sắm theo hình thức đấu thầu. Bệnh viện chủ yếu áp dụng các hình thức lựa chọn nhà thầu như: Đấu thầu rộng rãi, chào hàng cạnh tranh và mua sắm trực tiếp.
Việc tổ chức đấu thầu mua thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao được bệnh viện thực hiện 1 năm 1 lần vào đầu năm. Ký hợp đồng theo hình thức hợp đồng đơn giá cung cấp trong 12 tháng. Qui trình đấu thầu mua thuốc được trình bày bằng sơ đồ ở hình 3.4.
Hình 3.4. Sơ đồ quy trình đấu thầu mua thuốc
Trong đấu thầu, Bệnh viện đã đưa ra các điều kiện về tư cách, năng lực, kinh nghiệm của nhà thầu và chất lượng, tiến độ cung ứng thuốc như: Chất lượng thuốc; thuốc nhập khẩu có tài liệu chứng minh được phép nhập khẩu của Cục quản lý Dược; thuốc khai thác trong nước có hợp đồng với cơ sở nuôi trồng, kinh doanh; thuốc đông dược phải đạt tiêu chuẩn chất lượng theo tiêu chuẩn Việt Nam hoặc tiêu chuẩn của nhà sản xuất và tiêu chuẩn chất lượng sơ bộ của hợp đồng; có đầy đủ phiếu kiểm nghiệm, số lô của thuốc cụ thể mỗi khi giao hàng.
Mở thầu, xét thầu Kế hoạch ĐT
Hồ sơ mời thầu Hồ sơ yêu cầu
Mời thầu Kết quả đấu thầu Ký hợp đồng Ban Giám đốc phê duyệt Tổ chuyên gia ĐT bệnh viện Phòng Quân y thẩm định Cục hậu cần phê duyệt Đăng tin trên báo đấu
thầu Nhà thầu nộp hồ sơ Cục hậu cần phê duyệt Phòng Quân y thẩm định HĐT& ĐT 40
Hạn dùng của thuốc: Tối thiểu 12 tháng kể từ ngày giao hàng đối với thuốc có hạn sử dụng 2 năm và tối thiểu 18 tháng kể từ ngày giao hàng đối với thuốc có hạn sự dụng trên 2 năm.
Tiến độ cung cấp: Giao hàng trong vòng 48 giờ kể từ khi nhận được dự trù của Bệnh viện [15].
3.2.1.3. Kết quả đấu thầu
Bảng 3.6: Kết quả số công ty đấu thầu năm 2010
Số CT tham gia dự thầu Số CT trúng thầu Tồng số khoản mời thầu Tổng số khoản dự thầu Tổng số khoản trúng thầu 12 10 97 92 86
Nhận xét: Với tính chất là bệnh viện của quân khu, kinh phí tự chi chỉ chiếm 30% tổng kinh phí (491,1 triệu đồng) nên số công ty trúng thầu cũng như các khoản mời thầu, trúng thầu của bệnh viện cũng chỉ hạn chế ở số lượng nhất định, phần chủ yếu vẫn do hiện vật của cấp trên đảm bảo.
- Kết quả trúng thầu của các gói thầu
Bảng 3.7: Kết quả đấu thầu thuốc theo phân loại năm 2010
Tên gói thầu
Số CT tham gia dự thầu Số CT trúng thầu Tổng số khoản mời thầu Tổng số khoản dự thầu Tổng số khoản trúng thầu Tỉ lệ trúng thầu (%)
Thuốc theo tên
biệt dược 7 6 44 41 36 81,82
Thuốc theo tên
gốc 8 6 53 51 50 94,34
Nhận xét: Tỉ lệ các khoản trúng thầu/các khoản dự thầu đều rất cao (36/41 với thuốc theo tên biệt dược, 50/51 với thuốc mang tên gốc) điều này cho thấy bệnh viện chưa có nhiều sự lựa chọn các thuốc trong quá trình đấu thầu
Các công ty không trúng thầu chủ yếu là các công ty TNHH mới có mặt hàng tham dự đấu thầu chưa đủ sức cạnh tranh với các mặt hàng thuốc đã sử dụng nhiều năm tại bệnh viện.
- Kết quả trúng thầu của các nhà thầu
Bảng 3.8: Các công ty trúng thầu cung ứng thuốc năm 2010
STT Tên công ty trúng thầu Số khoản dự thầu Số khoản trúng thầu Số tiền trúng thầu (triệu đồng) Tỉ lệ % (theo tiền) 1 Công ty dược phẩm Trung ương 1 17 15 57,818 12,13 2 Công ty dược phẩm TƯ 2 12 12 53,814 11,29 3 Công ty TNHH Quan Sơn 11 10 80,057 16,89
4 Công ty Dược trang
thiết bị y tế Bình Định 14 14 78,695 16,51 5 Công ty THHH dược phẩm Khương Duy 6 3 15,825 3,22 6 CTCP dược phẩm thiết bị y tế Hà Nội 5 5 25,501 5,35 7 CTCP dược Hậu Giang 11 9 57,627 12,09 8 Công ty TNHH dược phẩm Kim Châu 6 5 39,133 8,21 9 CTCP Dược phẩm Đất Việt 8 7 46,617 9,78 10 Công ty TNHH dược phẩm Phương Linh 2 2 21,592 4,53 Tổng 92 86 476,653 100,00 7.78 8.13 12.09 11.15 17.89 42.7 CTCP Dược phẩm Đất Việt CTCP Dược phẩm TW1 CTCP Dược Hậu Giang CTCP Dược phẩm Quốc tế CT TNHH Quan Sơn Các công ty khác
Nhận xét:
Tỉ lệ % tính theo tổng giá trị của các công ty có sự khác biệt rõ rệt. Các công ty chiếm tỷ lệ cao là công ty TNHH Quan Sơn, công ty CP Dược Hậu Giang, công ty Dược phẩm Trung ương 1, công ty Dược phẩm Trung ương 2, công ty Dược trang thiết bị y tế Bình Định với trên 10% giá trị gói thầu (tổng giá trị là 68,91%), các công ty còn lại chỉ chiếm 31,09% tổng giá trị gói thầu
Trong số các công ty trúng thầu có 5 công ty cổ phần hoặc TNHH của tư nhân nhưng cũng chiếm 27/86 khoản với 43,62% tổng giá trị gói thầu, điều này được giải thích là do các sản phẩm của các công ty này chủ yếu là các biệt dược có giá cao
3.2.1.4. Nhập thuốc
Thuốc nhập vào khoa dược hàng tháng theo trình tự các bước ở sơ đồ hình 3.5.
Hình 3.5. Sơ đồ quy trình các bước nhập thuốc tại khoa dược
* Nhận xét: Sơ đồ quy trình đã cho thấy quá trình nhập hàng theo đúng quy trình sẽ đảm bảo việc quản lý và cung ứng thuốc ở bệnh viện.
- Nội dung kiểm nhập: Kiểm nhập cảm quan, đúng chủng loại, quy cách và số lượng. Các lô thuốc đều phải có phiếu báo lô ghi rõ lô sản xuất, hạn dùng, số đăng ký.
- Số lượng kiểm nhập được ghi chi tiết vào biên bản và sổ kiểm nhập (theo mẫu) làm cơ sở cho việc kiểm tra, đối chiếu.
Đạt CT không
đạt
Kiểm tra chứng từ, điều kiện bảo quản
Kiểm nhận Nghi ngờ không đạt yêu cầu
Bù số lượng Biệt trữ chờ kiểm nhập hoặc chờ xử lý Sai sót về SL Chất lượng Nhậnhàng
- Xếp hàng vào kho, đúng nơi quy định - Lập biên bản kiểm nhập, Ký chứng từ - Ghi phiếu nhập kho
Kết thúc
Kiểm tra, đối chiếu lại hàng Nhập hóa đơn chứng từ sổ sách CT đạt Không đạt Đạt Trả hàng 44
3.2.1.5. Thủ tục thanh toán
Thủ tục thanh toán tiền mua thuốc được thực hiện đúng nguyên tắc tài chính ngân sách. Sau khi kiểm nhập, cán bộ kế toán dược làm thủ tục nhập kho rồi chuyển chứng từ cho kế toán làm thủ tục thanh toán cho nhà cung cấp. Năm 2010, việc thanh toán tiền mua thuốc của bệnh viện 4- Quân khu IV đảm bảo như trong hợp đồng.
3.2. HOẠT ĐỘNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ SỬ DỤNG THUỐC 3.2.1. Về tồn trữ, cấp phát 3.2.1. Về tồn trữ, cấp phát
3.2.1.1. Bảo quản thuốc tại khoa dược
- Hệ thống kho thuốc của khoa dược đặt ở vị trí cao ráo, thoáng mát, được xây dựng theo đúng các tiêu chuẩn đã được qui định.
- Hệ thống kho thuốc Quân, chính sách bao gồm các kho: Kho chính, kho lẻ cấp phát nội trú và kho lẻ cấp phát ngoại trú với diện tích kèm theo được thể hiện theo hình 3.6.
Hình 3.6. Sơ đồ tổ chức và diện tích hệ thống kho dược
- Các thiết bị bảo quản trong kho:
Các trang thiết bị bảo quản trong kho dược được trình bày trong bảng 3.9.
Kho chính Quân, chính sách S= 135m2 Kho lẻ cấp phát nội trú S= 90m2 Kho lẻ cấp phát ngoại trú S= 85m2 KV nhập S= 20m2 KV bảo quản S= 50m2 KV xuất S= 20m2 KV nhập S= 25m2 KV bảo quản S= 40m2 KV xuất S= 20m2 45
Bảng 3.9. Thiết bị bảo quản kho thuốc
Các kho
Thiết bị Kho chính Kho lẻ- Nội trú Kho lẻ- Ngoại trú
Điều hòa 2 2 2 Nhiệt kế, ẩm kế 1 1 1 Tủ lạnh 1 2 1 Giá kệ 14 8 7 Bình cứu hỏa 4 4 4 Tủ 2 2 1
* Nhận xét: Các kho đều có đầy đủ các thiết bị bảo quản theo đúng qui định như điều hoà, tủ lạnh, ẩm kế, giá kệ, tủ có khoá đựng thuốc gây nghiện hướng thần,... Các thiết bị bảo quản trong các kho đều phù hợp với diện tích và tính chất của kho. Kho chính và kho BHYT do có diện tích lớn hơn và yêu cầu sử dụng cao hơn nên có hệ thống điều hoà, tủ lạnh, giá kệ,…nhiều hơn và với công suất lớn hơn.
- Việc chấp hành các quy chế kho: Kết quả được thể hiện ở bảng 3.10.