Theo báo cáo thống kê điều trị theo nhóm bệnh của đối tượng Quân, chính sách của bệnh viện 4, Quân khu IV gửi Cục quân y năm 2010, mô hình bệnh tật tại bệnh viện gồm 14 nhóm bệnh với tính chất đa dạng, phức tạp và không đồng đều giữa các nhóm bệnh thể hiện ở bảng 1.4.
Bảng 1.4. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện 4 trong năm 2010
STT Loại bệnh Số lượng Tỉ lệ (%) Năm 2010
1. Bệnh nhiễm khuẩn & KST 673 28,58
2. Bệnh hệ thần kinh và các giác quan 335 14,23
3. Bệnh của bộ máy tiêu hóa 262 11,13
4. Các bệnh của hệ tuần hoàn 257 10,91
5. Các bệnh của bộ máy hô hấp 166 7,05
6. Các bệnh nội tiết, chuyển hóa miễn dịch, dinh dưỡng 132 5,61
7. Bệnh hệ cơ xương khớp, mô liên kết 115 4,88
8. Chấn thương, vết thương, ngộ độc 114 4,84
9. Bệnh dưới da, tế bào dưới da 109 4,63
10. Các bệnh cơ qua sinh dục và tiết niệu 69 2,93
11. Bệnh máu và cơ quan tạo máu 48 2,04
12. Khối u 10 0,42
13. Bệnh tâm thần 08 0,34
14. Các bệnh khác 57 2,42
Tổng cộng 2355 100,00
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án trong năm 2010
- Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện trong năm 2010.
- Đơn mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện, phiếu cấp thuốc cho bệnh nhân Quân và chính sách trong năm 2010.
- Các tài liệu văn bản hướng dẫn của Bộ y tế, Cục quân y và các vấn đề có liên quan đến hoạt động cung ứng thuốc.
- Các loại sổ liên quan đến hoạt động cung ứng thuốc.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
- Trường Đại học Dược Hà Nội.
- Bệnh viện 4- Quân Khu IV.
2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phân tích hoạt động lựa chọn thuốc và mua thuốc
2.2.1.1. Về lựa chọn thuốc
- Quy trình xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện năm 2010 - Phân tích Danh mục thuốc bệnh viện
2.2.1.2. Về mua thuốc
- Khả năng kinh phí
- Quy trình đấu thầu mua thuốc - Kết quả đấu thầu
- Nhập thuốc
- Thủ tục thanh toán
2.2.2. Phân tích hoạt động tồn trữ, cấp phát và sử dụng thuốc
2.2.2.1. Về tồn trữ, cấp phát
- Bảo quản thuốc tại khoa dược - Hoạt động cấp phát thuốc
2.2.2.2. Về sử dụng thuốc
- Giám sát sử dụng thuốc trong điều trị nội trú + Qui trình cấp phát và lĩnh thuốc
+ Theo dõi sử dụng thuốc: Ghi chép hồ sơ bệnh án; Khảo sát đơn thuốc trong bệnh án; Khảo sát đơn có đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng ; Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc; Hệ thống sổ sách, phiếu đầu giường; Công tác kiểm tra dược chính. - Giám sát sử dụng thuốc điều trị ngoại trú
+ Qui trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân
+ Khảo sát thể thức đơn thuốc ngoại trú theo quy định của Bộ y tế + Khảo sát các chỉ số kê đơn trong đơn thuốc: Kê đơn không lạm dụng thuốc (số thuốc/đơn); Kê tên hoạt chất; Đơn có thuốc kháng sinh, thuốc điều trị lao, corticoid,...; số thuốc nằm trong DMTBV,..
- Hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị - Hoạt động thông tin thuốc trong bệnh viện
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Áp dụng phương pháp hồi cứu
2.3.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ trung bình trong quần thể lớn: n = Z 2(1-α) d P P 2 ) 1 ( − Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu (số bệnh án cần có để tham khảo) α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%
Z: độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy (1- α) Với α=0,05 tra bảng với 1-α ta có Z=1,96.
d: độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể. Chọn d=0,05 P: tỷ lệ nghiên cứu ước tính. Giá trị P giả định là 0,5, khi đó P(1- P) sẽ là lớn nhất và cỡ mẫu là tối đa.
Thay vào công thức ta được n =385.
Như vậy số đơn thuốc và bệnh án cần phải thu thập là 385. - Số bệnh án và số đơn cần lấy để nghiên cứu trong năm 2010
N n N n n + = . 1 Trong đó:
N: tổng số bệnh án hoặc số đơn trong năm
n: số bệnh án hoặc số đơn được tính theo công thức cỡ mẫu cho quần thể lớn.
n1: số bệnh án cần lấy.
Thay vào công thức thì số bệnh án và số đơn tối thiểu cần lấy để nghiên cứu là: 384 bệnh án và 384 đơn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn được 384 hồ sơ bệnh án và 384 đơn ngoại trú trong năm 2010 đạt tiêu chuẩn để nghiên cứu.
2.3.2. Cách chọn mẫu
Tổng số đơn thuốc, bệnh án của bệnh viện trong một năm là N, thì số đơn thuốc, bệnh án được lấy ra bằng cách áp dụng khoảng hằng định k.
k = N: 384
Trong khoảng từ 1 đến 10 chọn ngẫu nhiên được số bất kỳ, ví dụ số 5 thì các bệnh án lấy ra có số thứ tự lần lượt là 5+1.k; 5+2.k; 5+3.k; 5+4.k; ...
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
Dựa trên những báo cáo tổng kết hàng năm về quản lý, sử dụng thuốc của khoa dược , của ban kế hoạch tổng hợp và những dữ liệu được ghi trong bệnh án, trong đơn thuốc ngoại trú đạt tiêu chuẩn lựa chọn để phân tích. Mỗi
bệnh án, đơn thuốc ngoại trú được chọn đều được ghi vào phiếu khảo sát riêng.
2.3.4. Tiêu chí đánh giá
Dựa trên những khuyến cáo của WHO về các chỉ số kê đơn,các quy định của BYT về quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, về hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế Nhà nước... và văn bản hướng dẫn chỉ đạo của Cục Quân y- BQP.
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được sử lý và trình bày bằng phần mềm Microsoft Excel for Windows và Microsoft Word for Windows.
Phân tích số liệu: Dùng phương pháp so sánh, phương pháp mô hình hoá, biểu đồ, đồ thị để phân tích đánh giá và minh hoạ.
Đánh giá tương tác thuốc online: http://www.drugs.com
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ các nội dung nghiên cứu, luận văn thu được các kết quả sau:
3.1. HOẠT ĐỘNG LỰA CHỌN THUỐC VÀ MUA THUỐC 3.1.1. Về hoạt động lựa chọn thuốc 3.1.1. Về hoạt động lựa chọn thuốc
3.1.1.1. Quy trình xây dựng DMTBV
Việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện phù hợp với nhu cầu điều trị và khả năng kinh phí là cơ sở cho việc quản lý thuốc tốt và góp phần sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế.
Những căn cứ để HĐT&ĐT bệnh viện xây dựng DMTBV gồm: - Danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế - Danh mục thuốc của bệnh viện những năm trước
- Dự trù thuốc của các khoa lâm sàng - Mô hình bệnh tật
- Phác đồ điều trị chuẩn của BYT - Khả năng kinh phí của năm - Các bài thuốc kế thừa
- Thông tin về các loại thuốc trong danh mục [7].
Danh mục thuốc Bệnh viện 4- Quân khu IV được xem xét, cập nhật và sửa đổi hàng năm. Quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện được thể hiện theo sơ đồ hình 3.1.
Hình 3.1. Sơ đồ quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
Nhận xét: Như vậy, việc xây dựng danh mục thuốc tại Bệnh viện 4- Quân khu IV được tiến hành theo qui trình chặt chẽ, đúng nguyên tắc
3.1.1.2. Phân tích danh mục thuốc
* Cơ cấu loại thuốc trong danh mục thuốc
Kết quả khảo sát cơ cấu các loại thuốc chủ yếu trong danh mục thuốc Bệnh viện được trình bày ở bảng 3.1.
Bảng 3.1. Cơ cấu các loại thuốc chủ yếu trong DMTBV
STT Loại thuốc Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Thuốc tân dược 346
2 Thuốc tân dược chủ yếu trong DMTBV 346 100,00
3 Thuốc đông dược 28
4 Thuốc đông dược chủ yếu trong DMTBV 25 89,29 Kết quả khảo sát ở bảng 3.1 cho thấy: 100% các thuốc tân dược chủ yếu nằm trong danh mục thuốc bệnh viện; 89,29% thuốc đông dược chủ yếu nằm trong danh mục thuốc bệnh viện. Điều này là do trong quá trình sử dụng
Căn cứ
Mô hình bệnh tật Phác đồ điều trị Trình độ chuyên môn Kinh phí bệnh viện
Thông tin thuốc trong DM Khoa Lâm Sàng Thuốc mới
Khoa Dược Xem xét Tổng hợp Báo cáo HĐT&ĐT Thuốc thay thế Thuốc loại bỏ Căn cứ:
Danh mục thuốc chủ yếu
Thực tế sử dụng thuốc tại bệnhviện Khoa Dược
Danh mục thuốc mới GĐ BV
Phê duyệt
Đề nghị
Danh mục thuốc BV
thuốc điều trị bệnh viện đã kế thừa một số bài thuốc y học cổ truyền của địa phương đã được sử dụng và thấy có tác dụng tốt.
* Cơ cấu danh mục thuốc theo qui chế quản lý
Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 3.2 và hình 3.2
Bảng 3.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế quản lý
STT Phân nhóm Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Thuốc gây nghiện 3 0,87
2 Thuốc hướng tâm thần 5 1,45
3 Thuốc thông thường 338 97,69
Tổng số 346 100,00
Hình 3.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế quản lý
Từ kết quả ở bảng 3.2 và hình 3.2 chúng tôi thấy: Nhóm thuốc gây nghiện và thuốc hướng tâm thần chỉ chiếm lượng rất nhỏ trong danh mục (lần lượt chiếm tỷ lệ là 0,87 và 1,45%), điều này cũng phù hợp với tính chất của bệnh viện 4 là bệnh viện tuyến B của Quân khu.
* Nguồn gốc, xuất xứ thuốc trong DMTBV
Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 3.3 và hình 3.3.
Bảng 3.3. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu trong DMTBV
Nguồn gốc, xuất xứ Số lượng Tỷ lệ (%)
Thuốc sản xuất trong nước 148 42,77
Thuốc nhập khẩu 198 57,23
Tổng số 346 100,00
Hình 3.3. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu trong DMTBV
Nhận xét: Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước của bệnh viện khá cao (gần tương đương với thuốc nhập khẩu), điều này cho thấy bệnh viện đã quán triệt tốt chủ trương của Bộ y tế về đề án phát triển nghành công nghiệp Dược Việt Nam giai đoạn 2009 đến 2020, tầm nhìn 2030.
* Sự đáp ứng của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh tật
Để xem xét sự đáp ứng của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh, luận văn đã tiến hành phân loại danh mục thuốc theo nhóm tác dụng được thể hiện qua bảng 3.4.
Bảng 3.4. Các nhóm thuốc trong DMTBV
STT Nhóm thuốc trong DMTBV Số loại thuốc trong DMTBV Số lượng Tỷ lệ (%)
1 Thuốc kháng khuẩn&KST 72 20,81
2 Thuốc tiêu hóa 35 10,12
3 Thuốc tim mạch 30 8,67
4 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 28 8,09
5 Thuốc chống rối loạn tâm thần 23 6,65
6 None steroid 20 5,78
7 Thuốc nội tiết 18 5,20
8 DD điều chỉnh nước, điện giải, cân
bằng Acid-Base 16 4,62
9 Khoáng chất và vitamin 14 4,05
10 Thuốc điều trị mắt, tai mũi họng 12 3,47
11 Thuốc gây tê, mê 11 3,18
12 Thuốc tác dụng với máu 10 2,89
13 Chống dị ứng 9 2,60
14 Thuốc da liễu 8 2,31
15 Thuốc giải độc 7 2,02
16 Giãn cơ và ức chế cholinesterase 6 1,73
17 Thuốc T/D thúc đẻ, cầm máu sau đẻ 5 1,45
18 Thuốc động kinh 4 1,16
19 Thuốc chẩn đoán 4 1,16
20 Thuốc lợi tiểu 3 0,87
21 Thuốc điều trị đau đầu 2 0,58
22 Thuốc chống Parkinson 2 0,58
23 Thuốc tẩy trùng 2 0,58
24 Thuốc tiết niệu 2 0,58
25 DD thẩm phân phúc mạc 2 0,58
26 Huyết thanh 1 0,29
27 Thuốc khác 8 2,31
Tổng cộng 346 100,00
Kết quả khảo sát ở bảng 3.4 cho thấy:
- Các thuốc tân dược trong Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện được xây dựng và phân theo nhóm tác dụng dược lý.
- Một số nhóm thuốc được đưa nhiều vào danh mục với tỷ lệ khoảng từ 8% trở lên như: Thuốc kháng khuẩn và ký sinh trùng (20,81%), thuốc tiêu hóa
(10,12%), thuốc tim mạch (8,67%) và thuốc tác dụng trên đường hô hấp (8,09%).
Cơ sở quan trọng để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện là mô hình bệnh tật của bệnh viện. Qua khảo sát danh mục thuốc bệnh viện 4, chúng tôi thấy có sự phù hợp với mô hình bệnh tật
+ Sự phù hợp của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh tật thể hiện qua những nhóm thuốc chiếm tỉ trọng lớn
+ Sự phù hợp của danh mục thuốc bệnh viện với mô hình bệnh tật thể hiện qua sự phong phú, đa dạng của các nhóm thuốc.
3.1.2. Về hoạt động mua thuốc
3.1.2.1. Khả năng kinh phí
Kinh phí sử dụng cho việc khám và điều trị cho đối tượng Quân, chính sách tại bệnh viện 4, Quân khu IV do Ngân sách quốc phòng (qua Cục Quân y) cấp cho Phòng Quân y Quân khu, Phòng Quân y Quân khu phân bổ về bệnh viện. Kinh phí khám và điều trị bệnh cho đối tượng Quân, chính sách tại Bệnh viện 4 trong năm 2010 được trình bày tại bảng 3.5.
Bảng 3.5. Kinh phí khám và điều trị bệnh năm 2010
Đơn vị tính: triệu đồng
STT Đối tượng Đơn vị tính Số lượng Thành tiền Tỷ lệ (%)
1. Giường bệnh loại A
(7,2 triệu/giường/năm) giường 20 144,0 8,80
2. Giường bệnh loại B
(6,5 triệu/giường/năm) giường 180 1.170,0 71,47
3.
Cấp đơn điều trị ngoại trú (1 giường bệnh= 30 đơn
ngoại trú/năm) (0,05 triệu/đơn/năm)
giường 200 300,0 18,33
4.
Kinh phí khám chữa bệnh cho sỹ quan cấp Thượng tá trở lên
Năm 20,0 1,22
5. Nguồn kinh phí bảo quản
nghiệp vụ Năm 3,0 0,18
Tổng: 1.637,0 100,00
Về kinh phí sử dụng được cấp như sau: 70% kinh phí (là 1.145,9 triệu) được cấp bằng hiện vật (35% được nhận vào đợt đầu năm là tháng 4 và 35% được nhận vào đợt cuối năm là tháng 12). Còn lại 30% kinh phí (là 491,1 triệu) được cấp bằng kinh phí tự chi
3.2.1.2. Qui trình đấu thầu mua thuốc
Trong số 30% kinh phí tự chi để mua sắm thuốc men, trang thiết bị, hóa chất và vật tư tiêu hao của bệnh viện được mua sắm theo hình thức đấu thầu. Bệnh viện chủ yếu áp dụng các hình thức lựa chọn nhà thầu như: Đấu thầu rộng rãi, chào hàng cạnh tranh và mua sắm trực tiếp.
Việc tổ chức đấu thầu mua thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao được bệnh viện thực hiện 1 năm 1 lần vào đầu năm. Ký hợp đồng theo hình thức hợp đồng đơn giá cung cấp trong 12 tháng. Qui trình đấu thầu mua thuốc được trình bày bằng sơ đồ ở hình 3.4.
Hình 3.4. Sơ đồ quy trình đấu thầu mua thuốc
Trong đấu thầu, Bệnh viện đã đưa ra các điều kiện về tư cách, năng lực, kinh nghiệm của nhà thầu và chất lượng, tiến độ cung ứng thuốc như: Chất lượng thuốc; thuốc nhập khẩu có tài liệu chứng minh được phép nhập khẩu của Cục quản lý Dược; thuốc khai thác trong nước có hợp đồng với cơ sở nuôi trồng, kinh doanh; thuốc đông dược phải đạt tiêu chuẩn chất lượng theo tiêu chuẩn Việt Nam hoặc tiêu chuẩn của nhà sản xuất và tiêu chuẩn chất lượng sơ bộ của hợp đồng; có đầy đủ phiếu kiểm nghiệm, số lô của thuốc cụ thể mỗi khi giao hàng.
Mở thầu, xét thầu Kế hoạch ĐT
Hồ sơ mời thầu Hồ sơ yêu cầu
Mời thầu Kết quả đấu thầu Ký hợp đồng Ban Giám đốc phê duyệt Tổ chuyên gia ĐT bệnh viện Phòng Quân y thẩm định Cục hậu cần phê duyệt Đăng tin trên báo đấu
thầu Nhà thầu nộp hồ sơ Cục hậu cần phê duyệt Phòng Quân y thẩm định HĐT& ĐT 40
Hạn dùng của thuốc: Tối thiểu 12 tháng kể từ ngày giao hàng đối với thuốc có hạn sử dụng 2 năm và tối thiểu 18 tháng kể từ ngày giao hàng đối với thuốc có hạn sự dụng trên 2 năm.
Tiến độ cung cấp: Giao hàng trong vòng 48 giờ kể từ khi nhận được dự trù của Bệnh viện [15].