2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức như sau:
Từ công thức trên ta tính được n = 70 bệnh nhân.
2.2.3. Thu thập dữ liệu
- Bảng thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 2). Các biến số thu thập gồm có: + Các biến số về đặc điểm bệnh nhân trước mổ và các yếu tố nguy cơ. + Các biến số về thông tin cuộc mổ: thời gian mổ, thời gian THNCT, vật liệu và phương pháp làm cầu nối, số lượng cầu nối.
+ Các biến số về diễn biến sau mổ: thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức; các biến chứng sau mổ: NMCT sau mổ, biến chứng thần kinh, biến chứng suy thận, nhiễm trùng xương ức và trung thất, tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện.
+ Các biến số về theo dõi tình trạng bệnh nhân sau khi xuất viện: Đau ngực tái phát, độ NYHA, các biến cố và tử vong trong thời gian theo dõi, kết quả điện tim, siêu âm tim.
2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Chúng tôi dùng một số định nghĩa được các tác giả nước ngoài sử dụng phổ biến để báo cáo kết quả của phẫu thuật bắc cầu ĐMV .
2.2.4.1. Các đặc điểm lâm sàng - Tăng huyết áp:
Tiền sử được chẩn đoán tăng huyết áp và có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp.
- Đái tháo đường:
Tiền sử được chẩn đoán đái tháo đường hoặc đang điều trị với thuốc hạ đường huyết bao gồm thuốc uống hoặc dùng Insuline.
Gồm 1 trong các tiêu chuẩn sau: Triglyceride > 150 mg/dL, Cholesterol toàn phần > 200 mg/dL, HDL-C < 30 mg/dL, LDL-C > 130 mg/dL, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu.
- Bệnh thận mạn:
Tiền sử được chẩn đoán suy thận và/hoặc creatinin trước phẫu thuật > 2 mg/dL.
- Hút thuốc lá:
Hút thuốc lá ≥ 1 điếu/ngày hoặc bỏ thuốc lá < 3 năm.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
Tiền sử được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và/hoặc đang điều trị với thuốc dãn phế quản hoặc corticoide.
- Bệnh mạch máu ngoại biên:
+ Bệnh mạch máu não: Tiền sử đột quị, cơn thoáng thiếu máu não, đã từng phẫu thuật động mạch cảnh, hẹp động mạch cảnh > 75% với xét nghiệm không xâm lấn.
+ Bệnh động mạch chi dưới: Khập khiễng, cách hồi, đã từng phẫu thuật bắc cầu động mạch chi dưới.
- Béo phì: BMI ≥ 25, với BMI (kg/m²) = cân nặng (kg)/chiều cao² (m²).
- Các biến theo hệ thống thang điểm Euroscore (Bảng 2.1; 2.2):
Bảng 2.1. Định nghĩa các biến của hệ thống Euroscore Biến yếu tố nguy cơ Định nghĩa
Tuổi (biến liên tục) Cứ mỗi 5 năm trên 60 tuổi được cộng thêm 01 điểm vào nguy cơ
Giới Nữ Nữ được cộng thêm 01 điểm.
Creatinin hthanh >200mmol/l Creatinin huyết thanh >200mmol/l là một yếu tố nguy cơ Bệnh lý động mạch ngoài
tim (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đau cách hồi.
- Tắc động mạch cảnh hoặc hẹp trên 50%
- Đã được chẩn đoán hoặc dự định can thiệp mạch tre6n động mạch chủ bụng , động mạch cảnh, động mạch chi
Bệnh phổi mạn tính Được định nghĩa là nếu bệnh nhân có bệnh phổi phải sử dụng dãn phế quản hoặc steroid lâu dài
Rối loạn chức năng thần kinh Được định nghĩa là nếu bệnh nhân mắc những bệnh lý thần kinh ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống
Phẫu thuật tim trước đây Định nghĩa là những phẫu thuật trước đây có mở màng ngoài tim
Nhồi máu cơ tim gần đây Thời gian < 90 ngày kể từ khi bị nhồi máu cơ tim Suy tim mức độ trung bình LVEF 30% - 50%
Suy tim mức độ nặng LVEF < 30%
Suy tim xung huyết Phù và tràn dịch màng phổi từng đợt hoặc mãn tính, gan to Tăng áp lực động mạch phổi Khi áp lực tâm thu động mạch phổi ≥60mmHg
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động
Được định nghĩa là bệnh nhân vẫn còn điều trị kháng sinh cho viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng vào thời điểm phẫu thuật
Đau ngực không ổn định Là đau thắt lúc nghỉ cần truyền tĩnh mạch Nitrete cho đến khi vào phòng mổ
Phẫu thuật khẩn cấp Gọi là phẫu thuật khẩn khi vì các lý do y khoa bệnh nhân phải ở trong bệnh viện cho đến khi phẫu thuật.
Phẫu thuật cấp cứu Phẫu thuật trước khi bắt đầu ngày làm việc mới
Tình trạng nặng trước mổ
Chỉ cần một trong các yếu tố sau (trước mổ): nhanh thất, rung thất, đột tử nhưng hồi sức thành công, xoa bóp tim, phải thông khí cơ học trước khi vào phòng mổ, dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trước mổ, đặt bóng dột ngược nội động mạch chủ, suy thận cấp vô/ thiểu niệu (dưới 10 ml/giờ)
Thủng vách thất sau NMCT Bệnh nhân bị thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim Phẫu thuật (PT) khác Là phẫu thuật tim khác ngoài phẫu thuật CABG
PT trên động mạch chủ ngực Phẫu thuật đoạn lên quai, hay đoạn xuống của động mạch chủ
*Nguồn: theo Biancari F, O và cộng sự ( 2006) [34]
Bảng 2.2. Tính điểm hệ thống thang điểm Euroscore
Yếu tố nguy cơ
Additive Euroscore
Logistic Euroscore Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
Hệ số ßi Tuổi 1 0.666354 Giới nữ 1 0.3304052 Bệnh phổi mạn tính 1 0.4931341 Bệnh lý động mạch ngoài tim 2 0.6558917
Rối loạn chức năng thần kinh
Phẫu thuật tim trước đó
3 1.002625
Creatinin máu>200mmol/l
2 0.6521653 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
2 1.101265
Tình trạng nặng nề trước mổ
3 0.9058132
Yếu tố nguy cơ tim mạch Đau thắt ngực không ổn định 2 0.5677075 Chức năng thất trái: 30% - 50% 1 0.4191643 Chức năng thất trái < 30% 3 1.094443
Nhồi máu cơ tim gần đây
2 0.5460218
Tăng áp ĐM phổi ≥ 60mmHg
2 0.7676924
Yếu tố nguy cơ phẫu thuật Phẫu thuật cấp cứu
2 0.7127953
Kèm phẫu thuật khác
2 0.5420364
Phẫu thuật trên cung động mạch chủ
3 1.159787
Thủng vách liên thất sau nhồi máu .
4 1.462009
Hằng số ßo
-4.789594
*Nguồn: theo Biancari F, O và cộng sự (2006) [34]
- Phân độ suy tim theo NYHA:
+ Độ I: Không hạn chế - vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
+ Độ II: Hạn chế vận động thể lực, bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
+ Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
+ Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu, triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực triệu chứng cơ năng gia tăng.
- Phân mức độ đau thắt ngực ổn định và không ổn định theo Hội Tim Mạch Canada:
+ Phân độ đau thắt ngực:
. Độ I: Hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
. Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
. Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
. Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
+ Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định:
. ĐTN khi nghỉ: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
. ĐTN mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độ của CCS trở lên.
. ĐTN gia tăng: Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên).
. ĐTN sau NMCT: Xảy ra trong vòng hai tuần sau NMCT.
- NMCT cấp theo tiêu chuẩn WHO:
Có ít nhất hai trong ba triệu chứng: Đau ngực cấp điển hình, thay đổi động học trên điện tâm đồ và tăng men tim.
- NMCT mới:
Trong vòng 90 ngày từ khi xuất hiện NMCT.
2.2.4.2. Cận lâm sàng trước mổ
- Điện tâm đồ: Điện tâm đồ cơ bản được ghi ở tất cả những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh động mạch vành. Điện tâm đồ ngoài cơn bình thường trong 50% trường hợp. Những bệnh nhân có điện tâm đồ ngoài cơn bình thường hiếm khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng, những bệnh nhân này nếu đo điện tâm đồ trong cơn đau ngực thì 50% trường hợp có bất thường. ST chênh lên hay chênh xuống dự báo một tiên lượng xấu ,.
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: Bao gồm công thức máu, đường huyết lúc đói, Troponin I và Troponin T, nồng độ lipid máu lúc đói, nên được làm ở tất cả những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh mạch vành hay đau thắt ngực. Ngoài ra, nồng độ các chất hsCRP, BNP, lipoprotein, homocystein tăng cũng làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành .
- X-quang ngực thẳng: Được thực hiện nếu có bằng chứng suy tim xung
huyết, bệnh van tim, bệnh lý động mạch chủ. Thường rất có ích trong việc chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực ngoài tim ,.
- Điện tâm đồ gắng sức: Với máy Cardiofax V ECG 1500 là xét nghiệm
thường được dùng nhất để làm bằng chứng khách quan cho tình trạng thiếu máu cục bộ ở cơ tim và tiên lượng cho những bệnh nhân đã có chẩn đoán. Độ nhạy trung bình khoảng 68% và độ chuyên biệt trung bình là 77%. Giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức còn giảm đi một cách có ý nghĩa khi điện tâm đồ lúc nghỉ có biến đổi của ST–T, blốc nhánh trái hoặc phì đại thất trái. Giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức cao nhất ở những bệnh nhân có xác suất bị bệnh mạch vành trung bình vì khả năng chính xác tăng và giúp có quyết định lâm sàng phù hợp ,.
- Siêu âm tim:
+ Phân suất tống máu (EF): Siêu âm tim qua thành ngực, sử dụng mặt cắt cạnh ức trục dọc - trục ngang; bốn buồng từ mỏm; trên hõm ức và mặt cắt dưới sườn. Đánh giá các tổn thương: sử dụng phương pháp một chiều (TM) và Simpson để đánh giá chức năng tim (EF), tính bằng đơn vị %.
+ Đánh giá chức năng tâm thu và phát hiện các rối loạn vận động vùng giúp xác định bệnh lý mạch vành mạn. Mức độ lan tỏa và độ nặng của các rối loạn vận động vùng cũng như chức năng tổng quát giúp chọn lựa biện pháp điều trị thích hợp. Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức năng tâm trương thất trái, phát hiện thương tổn van tim đi kèm hoặc là hậu quả của nhồi máu cơ tim: hở hai lá, thông liên thất, phình vách thất…,.
+ Thời điểm siêu âm: bệnh nhân được làm 02 bản siêu âm màu 2D trong vòng 1 tuần trước phẫu thuật.
- Siêu âm tim gắng sức: Dựa trên hình ảnh chuyển động vùng và mức độ dầy
lên thì tâm thu của thành thất trái. Nếu bệnh nhân không có khả năng gắng sức thể lực (xe đạp, thảm lăn), thì dùng nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc (Dobutamine, Dipyridamole…). Độ nhạy và độ chuyên biệt tương đương xạ hình tim. Tuy nhiên, kết quả còn phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm .
- Xạ hình tim: Xạ hình tim bằng Thalium 201và Technetium 99 thường được sử dụng kết hợp với gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc. Xạ hình tim cho phép chẩn đoán và định vị vùng thiếu máu cục bộ, phân suất tống máu và xác định vùng cơ tim còn sống. Xạ hình tim với độ nhạy và độ chuyên biệt lần lượt là 80% và 90% .
- Chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp cắt (Multiple Slice): Cho phép dựng hình ảnh ĐMV khá rõ nét, chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hóa ĐMV. Tuy nhiên, đây là thăm dò khá tốn kém nên chỉ cân nhắc trong những trường hợp nhất định .
+ Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân bệnh mạch vành ,,.
+ Chụp ĐMV có lợi trong việc chẩn đoán những bệnh lý về giải phẫu hoặc chức năng (xơ hóa ĐM, bất thường bẩm sinh, co thắt ĐMV), xem xét tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ đồng thời đánh giá kết quả sau tái thông mạch, tốc độ dòng chảy của những mạch máu vùng thượng tâm mạc có giá trị tiên lượng đối với bệnh nhân có hội chứng vành cấp hoặc sau tái thông mạch.
+ Chụp ĐMV giúp xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ tổn thương của ĐMV, quan trọng là đánh giá tình trạng chất lượng của phần động mạch sau chỗ hẹp. Việc đánh giá ĐMV lúc phẫu thuật bằng cách sờ bên ngoài mạch máu hay tìm mạch máu thông không thể thay thế cho chụp ĐMV. Phẫu thuật viên phải kết hợp việc đánh giá tất cả các nhánh ĐMV trong lúc phẫu thuật với hình ảnh chụp ĐMV để có quyết định tái thông mạch cho thích hợp.
+ Có thể chuyển bệnh nhân đau thắt ngực chụp động mạch vành khi: . Xét nghiệm không xâm lấn không có kết quả rõ ràng hoặc chống chỉ định.
. Xét nghiệm không xâm lấn bất thường nhưng không điển hình. Đôi khi phải làm thêm một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thứ hai khi bệnh nhân ít có khả năng bị bệnh mạch vành nhưng kết quả điện tâm đồ gắng sức cho kết quả nguy cơ trung bình. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
. Đau thắt ngực điển hình với khả năng lâm sàng là bệnh mạch vành nặng hoặc các xét nghiệm không xâm lấn cho thấy bệnh nhân có nguy cơ cao.
Trên hình ảnh học, ở thiết diện cắt ngang giảm 75% (50% đường kính) được xem là hẹp trung bình.Nếu thiết diện cắt ngang giảm 90% (67% đường kính) được xem là hẹp nặng.
+ Mức độ hẹp được xem là hẹp có ý nghĩa, cần phải can thiệp tái tưới máu là khi ĐMV bị hẹp ≥70% đường kính, đối với thân chung ĐMV trái là hẹp ≥50% đường kính.
+ Hẹp thân chung ĐMV trái và tương đương thân chung
+ Hẹp thân chung: hẹp từ 50% đường kính trở lên. Hẹp nặng thân chung: Hẹp từ 90% đường kính trở lên.
+ Tương đương hẹp thân chung: Hẹp cả nhánh xuống trước trái và nhánh mũ từ 70% đường kính trở lên ,.
2.2.5. Chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
- Chỉ định chung
+ Hẹp thân chung có ý nghĩa (MCC B)
+ Tương đương hẹp thân chung: Hẹp có ý nghĩa (≥ 70%) đoạn gần ĐM xuống trước trái và đoạn gần ĐM mũ (MCC B)
+ Tổn thương hẹp 2 hoặc 3 nhánh mạch vành với hẹp đoạn gần của ĐM xuống trước trái (MCC B)
+ Hẹp nặng ĐMV với các sang thương không thể nong hoặc nong thất bại (MCC B)
- Phẫu thuật khẩn (Urgent surgery)
Gọi là phẫu thuật khẩn khi vì các lý do y khoa bệnh nhân phải ở trong bệnh viện cho đến khi phẫu thuật.
- Phẫu thuật cấp cứu (Emergency surgery)
Khi buộc phải phẫu thuật ngay trong vòng vài giờ để tránh biến chứng hoặc tử vong.
- Tình trạng nguy cấp
Cơn nhịp nhanh thất hay rung thất, đột tử được cứu sống, xoa bóp tim ngoài lồng ngực, thở máy trước khi đến phòng mổ, dùng vận mạch hỗ trợ trước mổ, dùng bóng đối xung ĐMC (IABP) trước mổ, suy thận cấp trước mổ (vô niệu hay thiểu niệu dưới 10ml/giờ).
- Phẫu thuật kèm theo
Sửa van hoặc thay van hai lá có thể kết hợp thay van ĐMC, Sửa van 3 lá và đóng các lổ thông bẩm sinh trong tim.
2.2.6. Phẫu thuật và đánh giá kết quả
2.2.6.1. Trang bị kỹ thuật
- Máy tim phổi nhân tạo Stockert SIII và C5.
- Máy làm nóng và làm lạnh bệnh nhân và dung dịch liệt tim.
- Phổi nhân tạo Affinity và Capiox RX 25. Dụng cụ bẫy khí và siêu lọc.
- Dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành: Kẹp ĐMC mềm