1.5.1. Kết quả sớm trong bệnh viện và biến chứng
Phẫu thuật bắc cầu ĐMV hầu như là được nghiên cứu kỹ nhất trong lịch sử y khoa. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật, kỹ thuật mổ, sự thay đổi yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật, tất cả đều có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tái tưới máu. Những năm của thập niên 1970 đặc biệt từ khi can thiệp ĐMV qua da phát triển, bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu ĐMV ngày nay
phần lớn là những bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn và nặng hơn: đau thắt ngực không ổn định, bệnh 3 nhánh ĐMV, có tiền sử phẫu thuật bắc cầu ĐMV hay can thiệp ĐMV qua da trước đây, suy chức năng thất trái nặng và có nhiều bệnh kết hợp như: tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh mạch máu ngoại biên. Kết quả phẫu thuật bắc cầu ĐMV phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Có những yếu tố không thể thay đổi được là tuổi, giới tính và thay van tim đồng thời. Những yếu tố có thể thay đổi được là mức độ bệnh lý đi kèm, kỹ năng kỹ thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và ê-kíp phẫu thuật qua việc tăng cường đào tạo, dùng nhiều nguồn lực, nhân lực hơn và chú trọng hơn trong việc chăm sóc trước, trong và sau khi phẫu thuật. Phẫu thuật bắc cầu ĐMV không thể cứu sống mọi bệnh nhân bệnh ĐMV giai đoạn cuối, đã can thiệp nong ĐMV qua da nhưng không có hiệu quả với chức năng thất trái giảm nặng và nhánh tận quá nhỏ không thể bắc cầu ,,.
1.5.1.1. Tử vong (Những yếu tố nguy cơ gây tử vong sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành)
- Những yếu tố trước phẫu thuật liên quan đến bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim cấp gần đây, rối loạn huyết động, suy chức năng thất trái, bệnh 3 nhánh ĐMV nặng, bệnh ĐMV có hẹp thân chung ĐMV trái, đau thắt ngực không ổn định và nặng. Những yếu tố liên quan đến sự tiến triển của quá trình xơ vữa động mạch như bệnh động mạch cảnh, bệnh mạch máu ngoại biên. Ngoài ra còn có những yếu tố khác như: lớn tuổi, nữ giới, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn.
- Những yếu tố trong lúc phẫu thuật ĐMV: tổn thương cơ tim thiếu máu cục bộ, tắc cầu nối.
- Đội ngũ phẫu thuật viên kinh nghiệm và chiến lược điều trị ở từng nơi cũng ảnh hưởng rất lớn đến tử vong sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV.
- Ngoài ra, có những yếu tố nguy cơ được xem như là yếu tố dự báo tử vong sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV: tuổi, phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật tim trước
đây, suy chức năng thất trái, tổn thương thân chung ĐMV trái và số nhánh ĐMV vùng thượng tâm mạc hẹp >70%.
Theo báo cáo của Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ tỉ lệ tử vong ở 503.478 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu ĐMV từ năm 1997 đến 1999 là 3,05%. Trong đó bệnh nhân có nguy cơ thấp, tỉ lệ tử vong gần như bằng 0 thấp hơn rất nhiều so với nhóm có nguy cơ cao .
Theo phân tích gộp của Nalysnyk L. từ 176 nghiên cứu trên 205.717 bệnh nhân, tử vong 30 ngày sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV trung bình là 2,1% và dao động trong khoảng 0% đến 7,7%.
1.5.1.2. Nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật
Nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật thường có liên quan đến việc điều trị chưa đầy đủ, nhưng cũng có thể do lỗi kỹ thuật hay tái tưới máu không hoàn toàn. Tần suất nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật rất thay đổi và tùy thuộc vào tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán, khoảng 2,5–5% . Theo Nalysnyk L. , tần suất nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật trung bình là 3,9% (dao động trong khoảng 0% –29,2%).
1.5.1.3. Biến chứng hô hấp
Hầu hết bệnh nhân được rút nội khí quản trong vòng 6–8 giờ sau phẫu thuật. Thở máy kéo dài trên 24 giờ chiếm tỉ lệ 5–6% ở những bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu lần đầu và tăng đến 10–11% ở những bệnh nhân phẫu thuật lại . Nguyên nhân bao gồm rất nhiều yếu tố: có bệnh phổi và những yếu tố có liên quan trực tiếp trong lúc phẫu thuật như gây mê, mức độ tiền mê, thời gian chạy máy tim phổi, đau vết mổ, dẫn lưu ngực không hiệu quả, nhiễm trùng phổi và tổn thương thần kinh hoành. Phân suất tống máu thất trái giảm nặng cũng là nguyên nhân quan trọng làm kéo dài thời gian thở máy .
1.5.1.4. Biến chứng chảy máu
Đa số các bệnh nhân sau phẫu thuật đều có chảy máu từ từ trong nhiều giờ và khoảng 30% cần phải truyền máu. Tuy nhiên, chảy máu cần phải phẫu
thuật lại chiếm tỉ lệ trong khoảng 2–6%. Nguy cơ chảy máu tăng theo tuổi, chỉ số BMI thấp, thời gian chạy máy tim phổi, phẫu thuật lại, có sử dụng hai động mạch ngực trong và trước phẫu thuật sử dụng heparine, aspirin, clopidogrel, tiêu sợi huyết ….
1.5.1.5. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng sâu vết mổ xương ức có tần suất khoảng 1–4% và tỉ lệ tử vong gần 25%. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: béo phì, đái tháo đường, sử dụng cả hai động mạch vú trong làm cầu nối, phẫu thuật tim trước đây, thời gian phẫu thuật kéo dài .
1.5.1.6. Biến chứng thần kinh
Khiếm khuyết thần kinh sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV là biến chứng rất nặng nề, có thể là do thiếu oxy, thuyên tắc, xuất huyết, rối loạn biến dưỡng. Các khiếm khuyết thần kinh được chia làm hai loại: Khiếm khuyết loại 1 là những khiếm khuyết thần kinh lớn, khu trú, rối loạn tri giác hoặc hôn mê; khiếm khuyết loại 2 là suy giảm về nhận thức .
Roach G.W. (1966) và cộng sự báo cáo với 2108 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu ĐMV, biến chứng thần kinh xảy ra trên 129 bệnh nhân (6,1%), trong đó tần suất khiếm khuyết loại 1 là 3,1% với tử vong trong bệnh viện là 21%; tần suất khiếm khuyết loại 2 là 3% với tử vong trong bệnh viện là 10%.
1.5.1.7. Biến chứng rung nhĩ
Là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV, xảy ra với tần suất 40% vào ngày thứ hai và thứ ba hậu phẫu. Rung nhĩ sau phẫu thuật làm kéo dài thời gian nằm viện cũng như tăng nguy cơ đột quị sau phẫu thuật lên từ 2–3 lần. Đa số rung nhĩ sẽ trở về nhịp xoang sau điều trị nội khoa hay sốc điện chuyển nhịp. Lớn tuổi, tăng huyết áp, rung nhĩ trước đây, suy tim nặng làm gia tăng tần suất mắc rung nhĩ sau phẫu thuật .
Tần suất suy thận cần phải lọc thận sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV ở mức thấp khoảng 0,5–1% nhưng liên quan có ý nghĩa đến tử vong trong bệnh viện . Một nghiên cứu đa trung tâm về rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV có chạy máy tim phổi với 2.222 bệnh nhân, tỉ lệ suy thận cấp 7,7% trong đó có 1,4% cần chạy thận nhân tạo. Tỉ lệ tử vong thấp ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường và rất cao ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật.
Một số yếu tố nguy cơ gây suy thận sau phẫu thuật đã được xác định: lớn tuổi, suy tim mức độ vừa đến nặng trước mổ, đã từng được phẫu thuật bắc cầu ĐMV, đái tháo đường, có bệnh thận từ trước .
1.5.2. Kết quả muộn và dự hậu
1.5.2.1. Sự phục hồi chức năng của cơ tim
Việc xác định sự hồi phục cơ tim sau phẫu thuật dựa vào: siêu âm tim gắng sức, xạ hình tim và chụp cộng hưởng từ. Mục đích của phẫu thuật bắc cầu ĐMV nhằm tái tưới máu cho cơ tim ở các vùng cơ tim bị thiếu máu, vùng cơ tim choáng váng, vùng cơ tim ngủ đông.
Nghiên cứu của Bax J. J. và cộng sự (2001) , cho thấy có sự hồi phục về khả năng co bóp qua siêu âm của các vùng cơ tim ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật là 61% và 31% ở các vùng cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông.
1.5.2.2. Chất lượng của loại mạch máu làm cầu nối
Cầu nối tắc sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật, huyết khối, tăng sinh nội mạc, chất lượng cầu nối kém, ĐMV được bắc cầu có lưu lượng thấp. Sau 1 tháng đến năm đầu sau phẫu thuật, tắc cầu nối là do huyết khối và tăng sinh mô sợi của lớp nội mạc. Sau 1 năm, xơ vữa ĐM ở ĐMV cũng như cầu nối là nguyên nhân chính gây tắc cầu nối. Những yếu tố nguy cơ góp phần làm tắc cầu nối như: tăng LDL-C, giảm
HDL-C, nhồi máu cơ tim trước đây, tăng huyết áp, đái tháo đường, nữ giới, tiếp tục hút thuốc lá sau phẫu thuật ,,.
Chụp cầu nối mạch vành cản quang là phương tiện cho phép chẩn đoán chính xác thông và tắc cầu nối.
- Cầu nối băng tĩnh mạch hiển
Tĩnh mạch hiển được sử dụng làm cầu nối phổ biến trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV do đường kính tĩnh mạch tương đối lớn, dễ lấy, các thao tác kỹ thuật thực hiện trên tĩnh mạch hiển cũng nhanh hơn so với động mạch ngực trong khi phẫu thuật cấp cứu. Thêm vào đó, bệnh nhân có nhiều tĩnh mạch hiển rất thuận lợi cho việc thực hiện nhiều cầu nối và đủ dài để nối vào vị trí bất kỳ của ĐMV.
Tỷ lệ tắc cầu nối tĩnh mạch sớm sau phẫu thuật là 8–12%, năm đầu sau phẫu thuật là 15–30%. Sau 1 năm, tần suất tắc cầu nối mỗi năm là 2% và tăng lên 4% từ 6 đến 10 năm sau phẫu thuật. Sau 10 năm, chỉ còn khoảng 50% cầu nối tĩnh mạch là không bị tắc.
- Cầu nối bằng động mạch ngực trong
Cầu nối động mạch ngực trong có tuổi thọ dài hơn cầu nối tĩnh mạch hiển. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thông của cầu nối động mạch ngực trong là 95%, 88%, 83% tương ứng với thời điểm 1, 5, 10 năm. Không giống như cầu nối tĩnh mạch hiển, tiến trình xơ vữa động mạch ở cầu nối động mạch ngực trong chậm hơn 4% so với cầu nối tĩnh mạch hiển, và chỉ có 1% gây hẹp cầu nối do xơ vữa động mạch. Nghiên cứu BARI cho thấy tỉ lệ thông cầu nối động mạch ngực trong là 98%, trong khi cầu nối tĩnh mạch hiển là 87%; ở thời điểm 1 năm và sau 4 năm là 91% và 83%.
- Các loại cầu nối khác
Động mạch quay, động mạch vị mạc nối cũng được sử dụng làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV. Tỉ lệ thông ở thời điểm 1 năm và 5 năm của cầu nối động mạch quay lần lượt là 90% và 83%.
1.5.2.3. Cải thiện về lâm sàng
Nhìn chung, những bệnh nhân còn sống sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV ở thời điểm 1, 5, 10, 15 năm tương ứng với tỉ lệ là 97%, 92%, 81%, 66%. Những yếu tố nguy cơ gây tử vong muộn bao gồm các yếu tố của bệnh nhân: tuổi, béo phì, đau thắt ngực nặng, rung nhĩ, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng triglyceride, suy chức năng thất trái, bệnh ĐMV nặng; kỹ thuật phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân bao gồm tái tưới máu hoàn toàn, sử dụng động mạch ngực trong trái.
Theo nghiên cứu BARI với 914 bệnh nhân bệnh 3 nhánh được phẫu thuật bắc cầu ĐMV, tỉ lệ bệnh nhân không bị đau ngực sau 1 năm và 5 năm theo dõi là 89% và 83%.
Tóm lại, sau 5 năm khoảng 75% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật được dự đoán không có biến cố thiếu máu cục bộ, đột tử, nhồi máu cơ tim hay đau ngực tái phát; ở thời điểm 10 năm và sau 15 năm là 50% và 15% ,,.