Các vấn đề nhóm nghiên cứu phát hiện được tập trung vào chỉ định và sử dụng thuốc. Còn rất nhiều phân nhóm vấn đề chưa được đề cập đến, đó là: vấn
53
đề tuân thủ điều trị của người bệnh, vấn đề điều trị không đầy đủ, vấn đề giám sát điều trị, vấn đề giáo dục và thông tin cho người bệnh[53],[65], [82].
Các vấn đề phát hiện trong quá trình phân tích bệnh án được chia thành 3 nhóm lớn tương ứng với 6 nhóm nhỏ tập trung vào lựa chọn thuốc, cách dùng và liều dùng. Điều này cho thấy tần suất lặp lại vấn đề khá cao. Mặt khác, có tới 2 nhóm vấn đề có tần suất gặp 100%, tức số lần chỉ định thuốc chính là số lần phát hiện vấn đề liên quan tới sử dụng thuốc ấy. Điều này có thể thấy có sự thống nhất về cách kê đơn thuốc, sử dụng thuốc giữa các bác sĩ trong 1 khoa.
Các vấn đề phát hiện được trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh cùng điều dưỡng tập trung vào 2 nhóm lớn: thời gian tiêm thuốc ngắn hơn khuyến cáo và thể tích dung môi pha tiêm ít hơn khuyến cáo. Đây là con số phản ánh thực tế kỹ thuật tiêm thuốc cũng như pha thuốc của các điều dưỡng trong khoa vì cách pha và tiêm này được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, qua tham khảo ý kiến của các điều dưỡng thì việc tiêm thuốc chậm trong 1 phút với 1 ml thuốc (methylprednisolon), thậm chí chậm tới 3 – 5 phút với 15 – 20 ml thuốc (cefuroxime và amoxicillin + clavulanic) thì “khó có thể áp dụng trên thực tế. Và từ trước tới nay họ vẫn pha và tiêm như thế mà không có vấn đề gì xảy ra”. Tại thời điểm tiến hành can thiệp, do hạn chế về thời gian nên nhóm nghiên cứu chưa thể tìm ra các nguồn thông tin phù hợp để thực hiện tiếp can thiệp cho vấn đề này, do đó nhóm nghiên cứu cũng không tiến hành đánh giá lại vấn đề này sau can thiệp.
4.2.2.1 Trong lựa chọn thuốc
Tỷ lệ sử dụng corticoid dạng tiêm cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang chiếm 93% số lần chỉ định, nhưng các hướng dẫn điều trị hiện tại chỉ khuyến cáo sử dụng dạng xịt tại chỗ và/hoặc dạng uống cho đối tượng này. Hơn thế nữa, chúng tôi chưa tìm được thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của
54
corticoid đường tiêm trên bệnh nhân viêm mũi xoang.Trong khi đó, với corticoid dạng uống, đã có rất nhiều bằng chứng về hiệu quả của thuốc với chỉ định này[13], [25], [40], [46], [48]. Chỉ tính từ năm 2010 tới nay, có hơn 10 thử nghiệm lâm sàng và hơn 2 bài tổng quan hệ thống được thực hiện để đánh giá hiệu quả của corticoid dùng theo đường uống. So với dạng xịt tại chỗ, đợt điều trị ngắn hạn corticoid đường uống có hiệu quả hơn trên bệnh nhânviêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi hoặc viêm mũi xoang dị ứng do nấm cũng như hiệu quả trong giai đoạn phẫu thuật nội soi mũi xoang trên những bệnh nhân này. Còn đối với việc sử dụng corticoid đường uống cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính không polyp hay trong giai đoạn phẫu thuật nội soi mũi xoanghiện nay chưa được khuyến cáo do còn thiếu bằng chứng[25].Đối với corticoid đường tiêm, từ năm 1952 tới năm 1960 đã có một số nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả về việc tiêm trực tiếp cortisone vào polyp mũi nhưng kết quả thu được còn gây nhiều tranh luận [49]. Và từ đó cho tới nay, nhóm nghiên cứu không tìm thêm được nghiên cứu nào chứng minh tính hiệu quả của dạng đường dùng này trên bệnh nhân viêm mũi xoang.
Mặt khác, so sánh giữa đường uống và đường tiêm, việc sử dụng corticoid đường uống có nhiều ưu điểm hơn so với đường tiêm như[4]:Dễ sử dụng do người bệnh có thể tự dùng thuốc; an toàn hơn so với đường tiêm do ít gây sốc, gây đau, ít bị nhiễm trùng; rẻ hơn so với đường tiêm, đường tiêm còn phải chi phí cho tiền bơm tiêm, kim tiêm; sinh khả dụng của corticoid đường uống cao khoảng ~ 80%, nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương đạt được sau 1 – 2 giờ sau khi dùng thuốc[4], [8]. Do vậy, corticoid đường uống cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang là lựa chọn được khuyến cáo.
Một vấn đề nữa liên quan đến lựa chọn thuốc, đó là vấn đề các thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu bao gồm 9 nhóm thì tới 7 nhóm tỷ lệ sử dụng
55
>93%, có nhóm thuốc tỷ lệ sử dụng tới 100%. Trong khi đó, ngoài kháng sinh, thuốc giảm đau, corticoid tại chỗ hoặc đường uống thì các thuốc còn lại là những thuốc để điều trị các rối loạn chức năng sau mổ nội soi[18],[22], [47], [59]. Việc quyết định sử dụng thuốc điều trị rối loạn chức năng phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng của người bệnh và triệu chứng lâm sàng này yêu cầu cần được ghi rõ trong bệnh án. Vấn đề này đã được quy định cụ thể trong thông tư 23/2011/TT- BYT – Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Theo nội dung của thông tư, tại mục 1, điều 3, chương III của thông tư có quy định rõ: “Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc”. Trong khi đó, thực tếkhảo sát bệnh án, 100% các thuốc điều trị rối loạn chức năng được kê toa mà lý do sử dụng không hề được thể hiện trong phần diễn biến lâm sàng của người bệnh, do vậy nhóm nghiên cứu không có căn cứ để đánh giá việc sử dụng thuốc thực sự là hợp lý hay không hợp lý. Và thực sự thì những thuốc điều trị rối loạn chức năng kể trên liệu có cần thiết phải sử dụng nhiều tới 93 hay 100% cho các bệnh nhân như vậy không, hay vấn đề đơn giản chỉ là sự thiếu sót trong công tác ghi chép thông tin hồ sơ bệnh án về diễn biến bệnh của bệnh nhân? Còn về thông tin yêu cầu phải khai thác từ người bệnh, kết quả khảo sát cho thấy tất cả các bệnh án nghiên cứuhầu hết đều có đủ thông tin về cân nặng, khai thác tiền sử dị ứng và tiền sử dùng thuốc. Tuy nhiên, chất lượng thông tin thu được chưa cao, đặc biệt thông tin về tiền sử dùng thuốc phần lớn chỉ là người bệnh đã sử dụnghay chưa từng sử dụng thuốc trước đó mà chưa hề khai thác được tên thuốc, nhóm thuốc cụ thể người bệnh đã sử dụng là gì.
56
4.2.2.2 Cách dùng thuốc
Các DRP liên quan đến cách dùng chủ yếu là về thời điểm uống corticoid chưa được ghi chính xác theo khuyến cáo. Corticoid không được các tài liệu khuyến cáo sử dụng sau ăn[2], [5], [33], [79]. Liên quan đến tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, đã có một thời gian dài glucocorticoid bị coi là thủ phạm gây loét đường tiêu hóa. Nhưng trong những năm gần đây, tổng hợp lại các bằng chứng trên thử nghiệm lâm sàng cho thấy có ít bằng chứng về việc tăng nguy cơ loét đường tiêu hóa khi sử dụng corticoid đơn độc. Việc phối hợp sử dụng corticoid với thuốc giảm đau chống viêm non-steroids mới làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa[12], [79]. Theo một tài liệu khác, giải thích cơ chế gây ra tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa của methylprednisolon (hoạt chất hiện tại đang được sử dụng tại khoa lâm sàng) là do chất này ức chế tổng hợp prostaglandin nên mất tác dụng của prostaglandin trên đường tiêu hóa bao gồm: ức chế tiết acid và bảo vệ niêm mạc dạ dày[2]. Như vậy, nếu methylprednisolon có tác dụng phụ gây loét đường tiêu hóa thì đó cũng là tác dụng phụ của thuốc sau khi thuốc đã được hấp thu vào hệ tuần hoàn và không thể hạn chế được tác dụng phụ này bằng cách uống thuốc sau ăn.Việc đưa y lệnh uống methylprednisolon sau ăn là không cần thiết.
Cũng liên quan tới khuyến cáo thời điểm uống corticoid, như chúng ta đã biết, một nguyên tắc quan trọng để hạn chế tác dụng phụ do corticoid gây ra đó là dùng corticoid theo nhịp tiết tự nhiên glucocorticoid của cơ thể, theo đó corticoid chỉ nên uống 1 lần vào buổi sáng hoặc chế độ điều trị cách ngày với những trường hợp dùng kéo dài nhiều tháng[2], [4], [33], [79]. Do vậy mà thông tin uống thuốc vào buổi sáng là thông tin quan trọng đối với nhóm corticoid, và cần được ghi đầy đủ vào y lệnh.
57
Vấn đề thứ hai liên quan đến cách dùng của thuốc là về thời điểm uống dạng phối hợp amoxicillin + clavulanat (biệt dược là Augmentin) khuyến cáo nên uống vào đầu bữa ăn để giảm thiểu hiện tượng không dung nạp thuốc ở dạ dày, ruột đồng thời tối ưu hóa hấp thu thuốc[2], [3]. Do đó bác sĩ nên bổ sung thông tin này vào trong y lệnh kê đơn để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.
4.2.2.3 Liều dùng thuốc
Trước hết, liên quan đến liều dùng của viên nén bao phim amoxicillin + clavulanat có chứa 2 thành phần amoxicillin và clavulanat theo tỷ lệ không giống nhau thì không tương đương với nhau do đó không thể thay thế được cho nhau[2]. Ví dụ 4 viên 625 mg (mỗi viên chứa 500mg amoxicillin và 125 mg acid clavulanic) không tương đương với 2 viên 1g (mỗi viên chứa 875 mg amoxicillin và 125 mg acid clavulanic). Chỉ định điều trị của 2 dạng bào chế này là khác nhau, 1 viên 625 mg x 2lần/ngày chỉ định cho trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ đến vừa, còn 1 viên 1g x 2 lần/ngày dùng cho trường hợp nhiễm khuẩn nặng[3]. Việc dùng 4 viên 625 mg chia 2 lần/ngày như hiện tại là không hợp lý.
Thứ hai, liên quan đến tần suất đưa cefamandol dạng bột pha tiêm. Cefamandol là kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 2, có thời gian bán thải sau liều tiêm tĩnh mạch là 32 phút[6]. Do đó, tần suất đưa cefamandol thông thường theo khuyến cáo là mỗi 4 đến 8 giờ, với nhiễm trùng nặng tần suất đưa thuốc tăng lên tới mỗi 4 đến 6 giờ[2], [6].Như vậy, nếu cefamandol được đưa với tần suất mỗi 2 lần/ngày như hiện tại là chưa phù hợp với khuyến cáo.
Và do thực tế hoạt động của khoa (không có kíp trực buổi tối) nên để có thể đưa liều cefamandol một cách hợp lý, khoa có thể bàn giao lần đưa thuốc cuối cùng trong ngày cho kíp trực cấp cứu của viện, và khoảng cách giữa 3 lần đưa thuốc vẫn đảm bảo là 8 tiếng, cụ thể: lần 1 là 7h30, lần 2 là 15h30 và lần 3 là
58
23h30. Hoặc chuyển sang sử dụng kháng sinh khác cũng là một giải pháp phù hợp với điều kiện hiện tại.