Khảo sát63 bệnh án của các bệnh nhân đang điều trị tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương, trong đó 32 bệnh ánvới chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang và 31 bệnh án với chỉ định phẫu thuật cắtamiđan,chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới tính, phân nhóm bệnhcủa bệnh nhân
Đặc điểm Số BN PTNSMX (%) (n=32) Số BN PT cắt A(%) (n=31) Tổng số (%)(n = 63) Giới tính Nam 22 (68,8 %) 14 (45,2%) 36 (57,1%) Nữ 10 (31,3 %) 17 (54,8%) 27 (42,9%) Độ tuổi 02 – 18 tuổi 1 (3,1 %) 17 (54,8%) 18 (28,6%) 19 – 40 tuổi 13 (40,6%) 14 (45,2%) 27 (42,9%) 41- 60 tuổi 14 (43,8%) 0 (0%) 14 (22.2%) > 60 tuổi 4 (12,5%) 0 (0%) 4 (6,3%) Tuổi TB ± SD tuổi 41,2 ± 14,8 17,4 ± 13,4
Bệnh nhânnam phẫu thuật nội soi mũi xoang trong mẫu nghiên cứu chiếm tới 68,8%. Nhóm bệnh nhân nam cũng chiếm tỷ lệ cao hơn trong toàn mẫu nghiên cứu (57,1%).
Về phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi: Nhóm bệnh nhânphẫu thuật nội soi mũi xoang có độ tuổi từ 19 – 60 chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu
32
(~84,4%). Và nhóm bệnh nhân nằm trong độ tuổi này cũng chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nhóm tuổi khác trong toàn mẫu nghiên cứu (65,1%).
Phân nhóm về giới tính cũng như về độ tuổi ở nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt amiđan có phần đồng đều hơn, nhưng đặc biệt ở nhóm này không có bệnh nhân trên 40 tuổi.
3.1.1.2 Thông tin ghi chéptrong bệnh án
Bảng 3.2: Thông tin ghi chép bệnh án
STT Tiêu chí khảo sát Số BAPTNSMX có thông tin(%) (n=32) Số BA PT cắt A có thông tin(%) (n=31) Tổng BA có thông tin (%) (n = 63)
1 Thông tin cân nặng 100% 100% 100%
2 Thông tin khai thác
tiền sử dị ứng 100% 100% 100% Không dị ứng 24(75%) 28 (90,3%) 52 (82,5%) Dị ứng thức ăn 2 (6,3%) 0 (0%) 2 (3,1%) Dị ứng thuốc 5 (15,6%) 2 (6,5%) 7 (11,1%) Dị ứng thời tiết 1 (3,1%) 0 (0%) 1 (1,6%) Có người nhà dị ứng 0 (0%) 1 (3,2%) 1 (1,6%) 3 Thông tin khai thác
tiền sử dùng thuốc 32 (100%) 30 (96,8%) 62 (98,4%) Có sử dụng thuốc
trước 32 (100%) 30 (100% *) 62 (100%*)
Biết thông tin về các
thuốc đã dùng 1(3,1%) 3(9,7%) 4 (6,3%) *Tính trên số bệnh án có thông tin
33
Tất cả các bệnh án nghiên cứuhầu hết đều có đủ thông tin về cân nặng, khai thác tiền sử dị ứng và tiền sử dùng thuốc. Tuy nhiên, chất lượng thông tin thu được chưa cao, đặc biệt thông tin về tiền sử dùng thuốc phần lớn chỉ là người bệnh đã sử dụnghay chưa từng sử dụng thuốc trước đó mà chưa hề khai thác được tên thuốc, nhóm thuốc cụ thểngười bệnh đã sử dụng là gì.
- Thông tin về tiền sử dị ứng cho thấy phần lớn người bệnh đều không có tiền sử dị ứng (75% đối với bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang và 90,3% với bệnh nhân phẫu thuật cắt amiđan).
- Thông tin về tiền sử dùng thuốc 100% người bệnh được khai thác thông tin này đều đã sử dụng thuốc trước khi vào viện, tuy nhiên chỉ 6,3% trong số này có thông tin về thuốc đã sử dụng và thông tin đơn giản là đã sử dụng kháng sinh mà không đề cập đến loại kháng sinh đã sử dụng.
3.1.1.3 Đánh giá chức năng thận của người bệnh
100% bệnh án được khảo sát (63/63 BA) có thông tin về nồng độ creatinin huyết tương và kết quả đều nằm trong giới hạn bình thường về chức năng thận.
Chúng tôitiếp tục tiến hành tính mức độ lọc cầu thận CLcrtheo công thức Cockroft & Gault (đã trình bày trong phần 2.5) dựa trên nồng độ creatinin huyết tương thu được này. Kết quả được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3:Phân nhóm chức năng thận của người bệnh
Chức năng thận BN PTNSMX (%) (n=32) BN PT cắt A (%) (n=31) Tổng số BN (%) Bình thường 23 (71,9%) 19 (61,3%) 42 (66,7%) Suy thận độ I 9 (28,1%) 10 (32,3%) 19 (30,2%) Suy thận độ II 0 (0%) 2 (6,4%) 2 (3,1%)
34
Bảng 3.3cho thấy có 30,2% người bệnh trong mẫu nghiên cứu có suy thận độ I và 3,1% người bệnh có suy thận độ II. Kết quả này khác với kết quả khi đánh giá chức năng thận dựa trên nồng độ creatinin huyết tương (100% bệnh nhân có chức năng thận bình thường).
3.1.1.4 Thuốc, nhóm thuốc được sử dụng và tần suất sử dụng
Có 9 nhóm thuốc thường được sử dụng cho cả 2 đối tượng bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang và bệnh nhân sau phẫu thuật cắt amiđan bao gồm: kháng sinh, corticoid, thuốc cầm máu, thuốc chống phù nề, thuốc tiêu nhầy, thuốc giảm đau, thuốc chống dị ứng, thuốc hướng thần và thuốc nhỏ mũi (bảng 3.4). Trong đó:
- Kháng sinh và thuốc chống phù nề là 2 nhóm được sử dụng với tần suất cao nhất chiếm 100% ở cả 2 đối tượng bệnh nhân.
- Thuốc giảm đau cũng được sử dụng với tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm, khoảng ~ 97%.
- Nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng thấp nhất là thuốc nhỏ mũi (25% với bệnh nhân PTNSMX và 54,8% với bệnh nhân PT cắt A)
35
Bảng 3.4: Thuốc, nhóm thuốc và tần suất sử dụng
STT Nhóm thuốc BN PTNSMX (n=32) BN PT cắt A (n=31) Tên nhóm Phân nhóm Tỷ lệ* Tổng Tỷ lệ* Tổng 1 Kháng sinh amoxicillin + alavulanat 12,5 % 100% 9,7% 100% cefamandol 25% 0% cefuroxim 62,5% 54,8% azithromycin 0% 35,5% 2 Corticoid methylprednisolon 93,8% 93,8% 48,4% 48,4% 3 Thuốc cầm máu etamsylat 93,8% 96,9% 51,6% 58,1% acid tranexamic 3,1% 6,5% 4 Thuốc chống phù nề alpha chymotrypsin 100% 100% 100% 100% 5 Thuốc tiêu nhầy acetylcystein 96,9% 96,9% 77,4% 77,4% 6 Thuốc giảm đau, hạ sốt paracetamol 96,9% 96,9% 96,8% 96,8% 7 Thuốc chống dị ứng levocetirizin 93,8% 96,9% 3,2% 48,4% fexofenadin 3,1% 0% desloratadin 0% 45,2% 8 Thuốc hướng thần diazepam 81,3% 81,3% 22,6% 22,6% 9 Thuốc nhỏ mũi fluticason furoat 9,4% 25% 3,2% 54,8% budesonid 15,6% 0% xylometazolin 0% 51,6%
36
3.1.1.5 Phát hiện DRPs trong quá trình phân tích bệnh án
Bảng 3.5: Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc trong quá trình phân tích bệnh án
STT Nhóm DRP
Phân nhóm Tổng
sốDRPs Tên Thuốc liên quan Tần suất*
1 Lựa chọn thuốc Sử dụng dạng bào chế/đường dùngthuốc chưa được khuyến cáo
Corticoid đường tiêm/ BN PTNSMX 28/30 (93,3%) 28/30 (93,3%) Lý do sử dụng thuốc điều trị rối
loạn chức năng /BN PTNSMX không được thể hiện trong BA Thuốc cầm máu 31/31 (100%) 120/120 (100%)
Thuốc tiêu nhầy 31/31 (100%) Thuốc chống phù nề 32/32 (100%) Thuốc an thần 26/26 (100%) 2 Cách dùng
Không ghi thời điểm dùng thuốc Amoxicillin + clavulanat 3/3 (100%) 21/44 (47,7%) Corticoid uống 3/20 (15%) Ghi thời điểm
dùng thuốc không chính xác
Corticoid uống 15/21 (70%)
37 3 Liều dùng/tần suất đưa liều Liều dùng thuốc cao hơn liều
khuyến cáo Amoxicillin + clavulanat 1/1 (100%) 9/9 (100%) Tần suất đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo. Cefamandol 8/8 (100%) Tổng số vấn đề phát hiện là 178/63 bệnh án
* Tần suất: Số lần phát hiện vấn đề/Số lần chỉ định thuốc
Nhận xét: Vấn đề “Sử dụng dạng bào chế/đường dùng thuốc chưa được khuyến cáo”, cụ thể là sử dụng corticoid đường tiêm cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trong mẫu nghiên cứu là vấn đềchiếm tỷ lệ cao tới 93,3% số lần chỉ định thuốc. Đặc biệt, chiếm 100% số lần chỉ định là vấn đề lý do sử dụng không được thể hiện trong bệnh án với 4 nhóm thuốc điều trị rối loạn chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang bao gồm: thuốc cầm máu, thuốc tiêu nhầy, thuốc chống phù nề, thuốc an thần. Liên quan đến cách dùng thuốc, trong nghiên cứu có phát hiện21vấn đề/44 lần chỉ định thuốc chiếm 47,7% số lần chỉ định thuốc. Trong khi đó, chỉ có 9 lần phát hiện vấn đề liên quan đến liều dùng và tần suất đưa liều, và nhóm vấn đề này cũng chiếm tần suất 100%, tức là số lần chỉ định thuốc chính là số lần phát hiện vấn đề.
3.1.2Khảo sát trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh và phát hiện DRPs
3.1.2.1 Kết quả khảo sát trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh
Nghiên cứu quan sát tiến cứu tiến hành thông qua việcđi buồng bệnhtrong 4 buổi ngày 17/3, 19/3, 21/3 và 27/3/2014. Thời điểm đi khảo sát vào khoảng 8 – 10h sáng sau giao ban khoa và cũng là thời điểm cho thuốc và làm thuốc cho bệnh nhân của Khoa Mũi Xoang. Trong quá trình đi buồng bệnh, nhóm nghiên
38
cứu tiến hành quan sát việc sử dụng thuốc tiêm của điều dưỡng cho 65 bệnh nhân. Kết quả khảo sát thu được như sau:
- Về thể tích dung môi pha tiêm
+ 100% (30/30) lọ bột pha tiêm methylprednisolon 40 mg được pha với ống dung môi đi kèm có dung tích 1ml.
+ 100% (46/46) lọ bột pha tiêm cefuroxim hàm lượng 1,5g được pha với 10ml nước cất pha tiêm.
+ 100% (6/6) lọ bột pha tiêm cefamandol hàm lượng 1g được pha với 10ml nước cất pha tiêm.
+ 100% (13/13) lọ bột pha tiêmamoxicillin + clavulanat 1,2 g được pha với 10ml nước cất pha tiêm.
- Về thời gian tiêm thuốc
Bảng 3.6: Thời gian tiêm thuốc cho bệnh nhân
Thời gian tiêm thuốc Nhóm BN tiêm 1 thuốc (N1 = 33)
Nhóm BN tiêm 2 thuốc(N2=32)
P - value
Thời gian tiêm thuốc TB ± SD(min – max) (giây)
47,3 ± 17,0 (33,7 – 123)
55,3 ± 29,0
(35,1 – 162,9) 0,339
- 100% BN khảo sát được đưa thuốc theo đường tiêm tĩnh mạch - 100% BN được tiêm 2 thuốc qua cùng 1 kim bướm
- 100% thời gian tiêm methylprednisolon < 1 phút.
-100% thời gian tiêm cefuroxime, cefamandol, amoxicillin + clavulanic <3 phút.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thời gian tiêm 1 thuốc không khác so với thời gian tiêm 2 thuốc.
39
3.1.2.2 Phát hiện vấn đề trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh
Trong quá trình đi buồng bệnh, phát hiện được 154 vấn đề liên quan tới kỹ thuật pha thuốc và đưa thuốc trên tổng số 65 bệnh nhân được khảo sát.Đặc biệt, các vấn đề được phát hiện đều có tần suất gặp 100% (bảng 3.7).
Bảng 3.7: Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc qua quá trình trực tiếp đi buồng bệnh
STT Nhóm DRPs Phân nhóm Tổng tần suất phát hiện DRPs
(n=65) Tên Thuốc liên
quan
Tần suất*
1 Kỹ thuật đưa thuốc
Thời gian tiêm thuốc ngắn hơn khuyến cáo Corticoid 30/30 (100%) 95/95 (100%) Cefuroxim 46/46 (100%) Cefamandol 6/6 (100%) Amoxicilin + Clavulanic 13/13 (100%) 2 Kỹ thuật pha thuốc Lượng dung môi pha thuốc
ít hơn khuyến cáo Cefuroxim 46/46 (100%) 59/59 (100%) Amoxicilin + Clavulanic 13/13 (100%) Tổng số vấn đề phát hiện là 154/65 bệnh nhân *Tần suất: Số lần phát hiện vấn đề/Số lần chỉ định thuốc.
40
3.2Các nội dung can thiệp dược lâm sàng
3.2.1Thảo luận về DRPstại khoa lâm sàng
Nhóm nghiên cứu đã thực hiện 2 buổitrao đổi thông qua sinh hoạt khoa học toàn khoa. Thành phần tham dự 2 buổi này bao gồm: bác sĩ điều trị chính, bác sĩ nội trú và y tá điều dưỡng của khoa.
3.2.1.1 Thảo luậnlần 1
- Thời gian thực hiện : Thứ 5 – ngày 15/05/2014.
- Nội dung:Nhóm nghiên cứu trình bày toàn bộ những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc được phát hiện saubước khảo sát, phân tíchbệnh án. Tiêu đề bài báo cáo can thiệp: "Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương" (Phụ lục 4).
- Mục đích của buổi tập huấn này:
+ Trình bày một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc mà nhóm nghiên cứu phát hiện được thông qua quá trình khảo sát bệnh án và đi thực tế lâm sàng cùng điều dưỡng.
+ Xin ý kiến về các DRP cần khắc phục và các biện pháp giải quyết của các bác sỹ, điều dưỡng trong khoa.
- Kết quả đạt được sau buổi tập huấn:
+ 100% các bác sỹ đồng ý rằng những vấn đề phát hiện liên quan đến cách dùng thuốc, liều dùng và tần suất đưa liều là có ở khoa và đồng ý sẽ thay đổi hành vi kê đơn. Riêng có vấn đề tần suất đưa liều của Cefamandol (yêu cầu tối thiểu phải là 3 lần đưa thuốc/ngày) thì các ý kiến đưa ra đều cho rằng việc sử dụng thuốc này sẽ không phù hợp với thực tế hoạt động của khoa (không có kíp trực buổi tối) và xu hướng sẽ chuyển sang sử dụng kháng sinh khác.
+ 100% y tá, điều dưỡng đồng ý với những vấn đề phát hiện liên quan đến kỹ thuật đưa thuốc và pha thuốc. Tuy nhiên, các ý kiến đưa ra đều cho rằng thực tế
41
để đảm bảo lượng dung môi pha thuốc cũng như thời gian tiêm thuốc theo khuyến cáo thì không thể thực hiện được. Và kết luận của các anh/chị điều dưỡng đưa ra là sẽ cố gắng pha thuốc với thể tích dung môi sát với khuyến cáo cũng như cố gắng tiêm chậm nhất có thể.
+ Về vấn đề sử dụng dạng bào chế/đường dùng thuốc chưa được khuyến cáo với corticoid đường tiêm cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, còn nhiều ý kiến khác nhau, các lý do đưa ra là nhóm thuốc này được sử dụng để chống viêm, chống dị ứng, chống phù nề cho bệnh nhân sau phẫu thuật và dùng đường tiêm để đạt tác dụng nhanh, thời gian sử dụng cũng chỉ là 2 – 3 ngày sau phẫu thuật sau đó sẽ chuyển sang dạng uống.
+ Đối với 4 nhóm thuốc điều trị rối loạn chức năng thì quan điểm của các bác sỹ cũng thống nhất.Có 3/5 ý kiến cho rằng các thuốc này nên sử dụng 100% cho các bệnh nhân sau phẫu thuật và không cần phải ghi lý do vì sẽ mất thời gian, không cần thiết. Có 2/5 ý kiến khác lại ủng hộ việc sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng thì cần phải có lý do – (ghi rõ triệu chứng của bệnh nhân), nhưng để làm được điều này thì chắc là khó.
Kết luận của buổi sinh hoạt khoa học này : Khoa Dược sẽ cung cấp thêm thông tin liên quan đến việc sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang.
3.2.1.2. Thảo luận lần 2
- Thời gian thực hiện: Thứ 5 ngày 05/6/2014. - Mục đích:
+ Nhắc lại một số vấn đề đã can thiệp lần 1.
+ Lựa chọn 1 số vấn đề chưa thống nhất nhưng có thể tiến hành can thiệp tiếp do khả năng cung cấp thêm bằng chứng, đặc biệt là bằng chứng cấp 1 về thử nghiệm lâm sàng.
42
- Nội dung: Cung cấp thêm bằng chứng cấp 1 về khuyến cáo sử dụng corticoid dạng đường uống trên một số đối tượng viêm mũi xoang mạn tính và phẫu thuật nội soi mũi xoang. Tiêu đề bài báo cáo can thiệp lần 2: "Một số điểm cần trao đổi liên quan đến sử dụng Corticoid đường tiêm trên người bệnhviêm mũi xoang mạn tính và phẫu thuật nội soi mũi xoang" (Phụ lục 5).
- Kết quả đạt được sau buổi tập huấn :
+ 100% bác sỹ đồng ý với nội dung bài báo cáo và đồng ý xem xét kỹ hơn các bằng chứng lâm sàng của việc dùng đường uống corticoid thay thế cho đường tiêm, chấp nhận nội dung can thiệp nhưng vẫn chưa hoàn toàn đồng ý sẽ thay đổi hành vi kê đơn.
+ Đồng ý kết hợp với nhóm nghiên cứu xây dựng hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân người lớn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, trong đó sẽ bao gồm hướng dẫn sử dụng cho toàn bộ các thuốc được chỉ định cho bệnh nhân chứ không chỉ quan tâm tới riêng thuốc đã tiến hành can thiệp. Hướng dẫn điều trị này sẽ thống nhất áp dụng toàn khoa.
3.2.2Xây dựng hướng dẫn điều trị thống nhất áp dụng toàn khoa
- Xây dựng bản dự thảo hướng dẫn điều trị nội khoa cho bệnh nhân người lớn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang được thực hiện bởi một nhóm gồm nghiên cứu viên và 1 bác sĩ - do trưởng Khoa Mũi Xoang phân công.
- Bản dự thảo được lấy ý kiến của các bác sỹ điều trị chính tại khoa trong quá trình tiến hành xây dựng.
- Sau khi tiến hành lấy ý kiến đánh giá của từng bác sỹ, nhóm nghiên cứu tổ chức thảo luận thông qua HDĐT trên khoa trong giao ban thứ 5 ngày 30/7/2014 (phụ lục 6).
- Tiến hành đánh giá mức độ đồng thuận với nội dung của hướng dẫn điều trị
đã xây dựng sau buổi thảo luận thông qua thu được kết quả như sau:
43
+ Có 5 bác sỹ tham gia đầy đủ các buổi can thiệp, trong đó có 4 bác sỹ chính và 1 bác sỹ nội trú. Số phiếu phát ra là 5, số phiếu thu về là 5. Kết quả trình bày tại bảng 3.8.
Bảng 3.8: Tỷ lệ bác sỹ đồng thuận với nội dung của hướng dẫn điều trị
