2014 – 2015
3.3.2. Cơ cấu chi phí thuốc BHYT theo nhóm tác dụng
3.3.2.1. Cơ cấu chi phí sử dụng thuốc BHYT sử dụng cho bệnh nhân nội, ngoại trú
Do đặc thù của BV Hữu Nghị và BVĐK tuyến tỉnh là các BV hạng 1, được trang bị nhiều máy móc hiện đại, bệnh nhân thường mắc những bệnh nặng, chủ yếu phải điều trị nội trú nên chi phí sử dụng thuốc BHYT chủ yếu dành cho bệnh nhân nội trú. Sau khi thông tư số 14/2014/TT-BYT Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực ngày 01/06/2014, chi phí thuốc BHYT nội trú trên lượt điều trị nội trú tăng cao trong năm 2015 so với năm 2014 chứng tỏ số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tăng cũng như việc sử dụng thuốc BHYT nội trú. Với tình hình tăng tỷ lệ những người mắc các bệnh nặng, điều trị dài ngày như tim mạch, ung thư ngày càng tăng thì mức tăng bình quân chi phí sử dụng BHYT trên lượt điều trị nội trú là phù hợp. Với sự gia tăng chi phí sử dụng thuốc BHYT nội trú như thế này, BV cần tích cực áp dụng khoa học kỹ thuật vào điều trị, nâng cao chuyên môn của cán bộ công nhân viên, sử dụng thuốc hợp lý hiệu quả trong điều trị tránh gây lãng phí cho quỹ BHYT và giám sát, quản lý chặt chẽ việc thực hiện thông tư theo đúng quy định.
Tại BV tuyến huyện và các TYT xã, là các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu, chữa các bệnh thông thường, phát hiện và kiểm soát dịch bệnh, bệnh nhân thường mắc các bệnh nhẹ, xu hướng khám chữa bệnh ngoại trú nhiều, do đó chi phí
thuốc BHYT chiếm phần lớn là dành cho bệnh nhân ngoại trú. Do đó cần phải nâng cao chất lượng KCB và cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế tại các TYT xã, đáp ứng nhu cầu đông đảo của người có thẻ BHYT, dễ tiếp cận dịch vụ y tế, giảm chi phí cho người bệnh, hạn chế được phiền hà, giảm tải ở các BV tuyến trên.
3.3.2.2. Tính kinh tế, hợp lý trong lựa chọn sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT
Danh mục thuốc tại các cơ sở KCB được phân ra làm 27 nhóm thuốc theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT có hiệu lực này 01/01/2015. Theo kết quả phân tích thì cơ cấu chi phí của 8 nhóm thuốc được sử dụng phổ biến tại các cơ sở KCB năm 2015 như sau:
- Nhóm thuốc có chi phí cao nhất là nhóm thuốc kháng sinh chiếm hơn 58% - Nhóm thuốc tim mạch chiếm hơn 1.5%
- Nhóm thuốc ung thư, chống thải ghép chiếm 2,6% - Nhóm thuốc vitamin và khoáng chất chiếm 5,98% - Nhóm máu và chế phẩm máu chiếm hơn 1.77%
- Nhóm thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu chiếm 0,3% - Nhóm chế phẩm đông y, thuốc từ dược liệu chiếm 4,11% - Nhóm YHCT chiếm 1,93%
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sử dụng kháng sinh đang rất cao, phản ánh vấn đề thực tế đang tồn tại ở các tuyến cơ sở KCB tại Việt Nam. Cần có một giải pháp hữu hiệu để kiểm soát và hạn chế lạm dụng thuốc, đặc biệt thuốc kháng sinh.
Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh
Thuốc kháng sinh có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt đối với tình hình bệnh tật của một nước khí hậu nhiệt đới như ở Việt Nam. Theo kết quả nghiên cứu, trong tổng chi phí tiền thuốc mà các cơ sở KCB sử dụng (hơn 1.429 tỷ năm 2014 và hơn 1.480 tỷ năm 2015) thì nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất hơn 1/2 tổng chi phí, khoảng 55% năm 2014 và hơn 58% năm 2015. Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý trong điều trị vẫn còn tồn tại trong hầu hết các cơ sở KCB không chỉ ở Việt Nam mà còn nhiều nước khác. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng lạm dụng thuốc và kê đơn bất hợp lý còn rất phổ biến, việc hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và người nhà bệnh nhân còn rất hạn chế [29; 38]. Người ta ước tính có đến 50% đơn thuốc kháng sinh có thể không cần thiết [32; 35]. Việc kê đơn kháng sinh tại nhiều cơ sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, ít quan tâm hoặc không có điều kiện làm các xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ). Thay vào đó, thầy thuốc thường có tâm lý chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, nhất là
các kháng sinh mới hoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị. Bởi vậy tỷ lệ chi phí sử dụng thuốc kháng sinh tại các cơ sở KCB khá cao và nhiều trường hợp kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn.
Để cải thiện tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử dụng thuốc không hợp lý tiếp tục tăng như trên, giải pháp quan trọng nhất là bệnh viện phải áp dụng các phác đồ điều trị chuẩn và đẩy mạnh hoạt động bình bệnh án về sử dụng thuốc an toàn hợp lý để có thể điều chỉnh đơn thuốc phù hợp, đồng thời khen thưởng các nơi có bệnh án hiệu quả mà tiết kiệm. Bên cạnh đó, các cơ sở KCB cần đẩy mạnh công tác quản lý và hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả và kiểm soát chặt chẽ hơn về vấn đề kê đơn thuốc.
Các nhóm thuốc có chi phí cao
Bên cạnh nhóm thuốc kháng sinh có giá trị sử dụng cao nhất thì nhóm thuốc vitamin và khoáng chất và nhóm điều trị các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, ung thư cũng chiếm tỷ lệ khá cao trong cơ cấu giá trị sử dụng. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến TW và tuyến tỉnh khác và nghiên cứu về giá trị thanh toán thuốc BHYT khi các nghiên cứu này đều chỉ ra sự có mặt của các nhóm thuốc này trong số 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất.
Thực tế trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc nhóm bệnh không lây nhiễm rất cao và ngày một gia tăng. Theo số liệu thống kê báo cáo thường kỳ của các chương trình mục tiêu y tế quốc gia về tỷ lệ mắc bệnh, tử vong thì bệnh tim mạch chiếm 33% tổng số trường hợp tử vong năm 2012, số người mắc ung là hơn 125.000 năm 2012 và ước tính đến năm 2020 là 190.000 [13]. Sự gia tăng số người mắc các bệnh này là nguyên nhân dẫn đến tăng số lượt KCB nội trú cũng như tăng chi phí thuốc BHYT nội trú vì đây là các bệnh nặng, cần điều trị dài ngày, chi phí thuốc rất đắt đỏ. Nhóm thuốc vitamin có giá trị sử dụng cao tại các TYT và các BV huyện. Nhóm thuốc này có tác dụng hỗ trợ, chỉ thực sự dùng khi cần thiết, do đó chúng rất dễ bị lạm dụng, và sử dụng không hợp lý, không phù hợp với điều kiện thanh toán của quỹ BHYT.
Do đó BHXH và các BV cũng cần có những biện pháp quản lý, theo dõi chặt chẽ việc kê đơn ngoại trú, tránh xảy ra tình trạng tiêu cực như lạm dụng thuốc, kê đơn không hợp lý, gây lãng phí nghiêm trọng nguồn ngân quỹ BHYT.
3.3.3. Cơ cấu sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu – vị thuốc YHCT
Tại các BV tuyến huyện và các TYT xã, chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu hay vị thuốc YHCT hầu như không sử dụng; tại các BV tuyến tỉnh và BV Hữu Nghị việc sử dụng còn rất hạn chế, chiếm tỷ lệ thấp. Sau khi thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược
liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT có hiệu lực, việc sử dụng 2 nhóm thuốc này được kiểm soát chặt chẽ hơn. Bên cạnh đó, công tác đấu thầu dược liệu, vị thuốc cổ truyền còn gặp nhiều khó khăn như: Chưa có quy định về kê khai giá đối với các mặt hàng dược liệu và vị thuốc cổ truyền, giá dược liệu, vị thuốc cổ truyền biến động rất nhiều theo thời vụ và thị trường, giá trúng thầu của các tỉnh chênh lệch nhau nhiều. Mặt khác nhiều cơ sở chưa có đủ điều kiện để chế biến dược liệu cũng như tham dự đấu thầu các vị thuốc cổ truyền. Ngoài ra, trên địa bàn tỉnh còn có BV YHCT khác nên đó có thể là nguyên nhân khiến giá trị sử dụng của 2 nhóm thuốc này thấp tại các BV tuyến tỉnh.
Các thuốc đông y và YHCT có giá trị thấp nhưng tác dụng điều trị tốt với một số bệnh, mang lại ít tác dụng phụ. Do đó các cơ sở KCB nên chủ động nâng cao nguồn nhân lực, cử các cán bộ đi học các lớp định hướng YHCT. Bên cạnh đó chú trọng đầu tư, nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị phục vụ công tác khám, chữa bệnh bằng YHCT.
Việt Nam là một nước có nền YHCT lâu đời, nguồn tài nguyên cây cỏ phong phú rất thuận lợi cho việc sản xuất thuốc đông dược. Các công ty dược phẩm đã bắt đầu chú trọng đến việc sản xuất các thuốc từ nguồn gốc thiên nhiên, ngày càng nhiều thuốc đông dược mới ra đời. Với một nguồn thuốc phong phú và có giá trị, các cơ sở KCB sẽ có thêm nhiều lựa chọn thuốc cho điều trị.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
4.1. Kết luận
Qua kết quả nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc BHYT tại các cơ sở KCB năm 2014 – 2015, tôi đưa ra một số kết luận sau:
Số lượt KCB BHYT tăng tại tất cả các cơ sở KCB theo tuyến. Tại BV Hữu Nghị, số lượt KCB BHYT tăng là do tăng tần suất KCB. Tại BVĐK tỉnh và BV huyện, mức tăng này thể hiện không những tăng tần suất mà còn tăng tỷ lệ bao phủ BHYT.
Tỷ lệ chi phí KCB BHYT/chi phí KCB chung tăng tại hầu hết các CS khảo sát. Điều này thể hiện BHYT là nguồn tài chính chính yếu tại các cơ sở KCB.
Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB chung cũng như chi phí thuốc BHYT/tổng chi phí KCB BHYT giảm. Nguyên nhân là do các chính sách như Luật đấu thầu 43, Nghị định 63, Thông tư 36,37 về đấu thầu và Thông tư 40 về hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán BHYT có hiệu lực khiến công tác đấu thầu, mua sắm thuốc cũng như điều kiện thanh toán đối với thuốc có chi phí cao chặt chẽ hơn, do đó tỷ trọng chi cho thuốc giảm.
Tỷ lệ chi phí thuốc BHYT/chi phí thuốc chung cao, hơn 89% tại tất cả các cơ sở KCB khảo sát. Điều này thể hiện danh mục thuốc BHYT đáp ứng đầy đủ nhu cầu KCB của người dân. Đồng thời thể hiện quỹ BHYT là nguồn tài chính chủ yếu tại cơ sở KCB ban đầu và việc cung ứng thuốc BHYT đã đảm bảo được khả năng tiếp cận thuốc BHYT của người dân tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Cơ cấu chi phí thuốc BHYT chủ yếu sử dụng cho bệnh nhân nội trú tại BV Hữu Nghị và BVĐK tỉnh. Tại 2 tuyến BV này, cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, trình độ cao, tỷ lệ BN mắc bệnh nặng cao, chủ yếu điều trị nội trú; do đó chi phí thuốc BHYT chủ yếu dành cho bệnh nhân điều trị nội trú. Tại BV huyện và TYT xã chủ yếu KCB thông thường, tỷ lệ bệnh nhân có xu hướng điều trị ngoại trú cao, do đó chi phí thuốc BHYT chủ yếu dành cho bệnh nhân ngoại trú.
Trong 8 nhóm thuốc có tỷ lệ chi từ quỹ BHYT cao thì nhóm kháng sinh có giá trị sử dụng cao nhất tại tất cả các cơ sở khảo sát trong 2 năm. Điều này do tình trạng lạm dụng thuốc và kê đơn kháng sinh không hợp lý. Theo một số nghiên cứu của BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy, có khoảng 50% đơn thuốc kháng sinh được kê không hợp lý. Ngoài ra còn do số lượng thuốc kháng sinh trong danh mục thuốc do BHYT chi trả lớn, chiếm khoảng 1/5 tổng số. Do đó, tỷ trọng chi cho nhóm thuốc này cao. Nhóm tim mạch có giá trị sử dụng cao thứ 2 sau nhóm kháng sinh tại BV Hữu Nghị và BV tuyến tỉnh là do đặc thù của BV tuyến trên, tỷ lệ BN mắc bệnh nặng cao như tim mạch, ung thư. Nhóm vitamin và khoáng chất được sử dụng nhiều tại TYT xã do tại cơ sở KCB này quỹ BHYT được giao thấp và thường KCB thông thường, do đó nhóm có tác dụng bổ trợ được sử dụng nhiều.
Giá trị sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT còn thấp là do nhiều cơ sở KCB chưa có khoa đông y, chưa có bác sỹ YHCT cũng như các bác sỹ có xu hướng hay sử dụng thuốc tân dược.
4.2. Kiến nghị
Với BHXH Việt Nam và BYT
- BYT nâng cao vai trò quản lý trong việc sử dụng thuốc thông qua việc hoàn thiện hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật và các văn bản hướng dẫn. - Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin:
+) BYT đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi phí KCB BHYT và chi phí sử dụng thuốc BHYT
+) BHXH Việt Nam sớm triển khai phần mềm giám định online góp phần cho việc thanh quyết toán chi phí thuốc chính xác và hiệu quả hơn.
- Xây dựng danh mục thuốc dựa trên bằng chứng đánh giá công nghệ y tế. Với BHXH các tỉnh
- Tăng cường thực hiện chức năng giám định chi phí thuốc BHYT nói riêng và chi phí KCB BHYT nói chung
- Thành lập các tổ phụ trách lĩnh vực chống lạm dụng quỹ BHYT, định kỳ hàng tháng tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên các cơ sở KCB, từ đó phát hiện các vấn đề phát sinh khi kiểm tra để phối hợp giải quyết, đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả.
Với các cơ sở KCB
- Xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn, đẩy mạnh hoạt động bình bệnh án hàng tháng trong các khoa phòng, giám sát việc sử dụng thuốc.
- Tăng cường, đẩy mạnh công tác giám sát chi phí sử dụng thuốc hiệu quả, hợp lý cho bệnh nhân sao cho đáp ứng được nhu cầu điều trị, giá và khả năng cung ứng để giảm bớt chi phí KCB cho bệnh nhân và cho quỹ BHYT
- Các cơ sở KCB cần tạo điều kiện cho các cán bộ đi học tập nâng cao trình độ chuyên môn. Hàng năm có tổ chức các lớp tập huấn về dược lâm sàng và thông tin thuốc cho các dược sĩ đại học và các bác sĩ điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. Thái Anh (2002), "Thực hiện luật cải cách Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ", Tạp chí Bảo hiểm y tế, 15, 32.
[2]. Vũ Nữ Anh (2016), Đánh giá tình hình thực hiện thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT và Quy trình xây dựng danh mục thuốc, B. Y. tế, Hà Nội.
[3]. Bảo hiểm Y tế Việt Nam (2002), Quá trình hình thành và phát triển Bảo hiểm Y
tế Việt Nam, Nhà xuất bản Hà Nội, Hà Nội.
[4]. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2017), Thông tin về thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, B. Y. tế, Hà Nội.
[5]. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2017), Thực trạng thanh toán chi phí thuốc BHYT và tình hình chi trả BHYT đối với thuốc ung thư, B. Y. tế, Hà Nội.
[6]. Bộ Y tế (2005), Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành danh mục
thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, 03/05/QĐ-
BYT, Hà Nội.
[7]. Bộ Y tế Việt Nam, Nhóm đối tác Y tế (2008), Báo cáo chung tổng quan ngành
y tế năm 2008: Tài chính Y tế ở Việt Nam, Hà Nội.
[8]. Bộ Y tế (2008), Quyết định về việc ban hành Danh mục thuốc chữa bệnh chủ
yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, 05/2008/QĐ-BYT, Hà Nội.
[9]. Bộ Y tế (2011), Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế