2014 – 2015
3.2.3. Nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất tại các cơ sở KCB
Bảng 10. Nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất
Nhóm thuốc kháng sinh Cơ sở KCB 2014 2015 Giá trị sử dụng (tỷ đồng) Tỷ lệ(%) Giá trị sử dụng (tỷ đồng) Tỷ lệ (%) BVĐK tỉnh 108,16 24,00 121,02 26,52 BV huyện 13,995 34,58 16,77 40,31 TYT xã 0,35 38,15 0,32 39,68 BV Hữu Nghị 13,11 14,28 14,24 14,55 Nhóm thuốc tim mạch BVĐK tỉnh 37,57 8,34 38,21 8,37 BV huyện 2,97 7,33 3,60 8,66 TYT xã 0,29 3,15 0,17 2,10 BV Hữu Nghị 12,53 13,65 11,48 11,73 Nhóm vitamin và khoáng chất BVĐK tỉnh 9,67 2,15 7,15 1,57 BV huyện 3,15 7,78 3,00 7,22 TYT xã 0,075 8,28 0,052 6,55 BV Hữu Nghị 0,79 0,87 1,04 1,06
Theo số liệu trong bảng 10 ta thấy nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu sử dụng thuốc ở tất cả các cơ sở KCB theo tuyến, tỷ lệ này là tương đồng với giá trị sử dụng trên cả nước. Giá trị sử dụng kháng sinh năm 2015 cao hơn so với năm 2014 ở tất cả các cơ sở KCB khảo sát. BV tuyến càng cao thì giá trị sử dụng kháng sinh trong cơ cấu sử dụng thuốc càng giảm, thấp nhất là BV Hữu Nghị tuyến TW chiếm khoảng hơn 14% trong 2 năm khảo sát. Tại BVĐK tỉnh, giá trị sử dụng kháng sinh năm 2014 là 24% tăng đến 26,52% năm 2015. BV huyện có giá trị sử dụng kháng sinh tăng mạnh từ 34,58% năm 2014 đến khoảng 40,31% năm 2015. Tại TYT có giá trị sử dụng kháng sinh gần như không thay đổi nhiều trong 2 năm khảo sát, chiếm trung bình là 39%.
Nhóm thuốc có chi phí cao thứ hai tại các cơ sở KCB khảo sát là nhóm thuốc tim mạch. Nhìn chung thì giá trị sử dụng thuốc tim mạch tại BV tuyến tỉnh và huyện có xu hướng tăng trong 2 năm khảo sát, từ 8,34% chiếm hơn 37 tỷ đồng năm 2014 đến 8,37% chiếm hơn 38 tỷ đồng năm 2015 tại BV tuyến tỉnh và từ 7,33% đến 8,66% tại BV tuyến huyện. Trong khi đó tại các TYT xã xu hướng giảm từ 3,15% năm 2014 xuống 2,10% năm 2015. Do đặc điểm của bệnh tim mạch là một bệnh nặng, cần đến các trang thiết bị công nghệ hiện đại và các cán bộ y tế có trình độ chuyên môn cao, do đó bệnh nhân mắc bệnh mang tính đặc thù, nguy hiểm như tim mạch thường được chuyển đến KCB ở các tuyến BV cao hơn như tuyến huyện và tỉnh, do đó giá trị sử dụng thuốc tim mạch ở tuyến tỉnh cao hơn tuyến huyện và tuyến xã có giá trị sử dụng thuốc tim mạch là thấp nhất. Bên cạnh đó, chi phí sử dụng thuốc tim mạch tăng ở BVĐK tỉnh và BV huyện thể hiện số lượng bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch năm 2015 cao hơn so với năm 2014.
Nhóm vitamin và khoáng chất có giá trị sử dụng giảm ở hầu hết các cơ sở KCB khảo sát và có giá trị sử dụng cao chủ yếu tại các BV tuyến huyện và TYT xã. Tại BV huyện, giá trị sử dụng vitamin và khoáng chất năm 2014 là 7,78% giảm xuống còn 7,22%. Tại các TYT xã, năm 2014 là 8,28% giảm xuống còn 6,55% năm 2015. Tại BV tuyến tỉnh, giá trị sử dụng vitamin và khoáng chất chỉ khoảng bằng 1/4 so với BV huyện năm 2014 là 2,15% giảm xuống 1,57% năm 2015. Giá trị sử dụng nhóm này giảm cho thấy đã có sự kiểm soát chặt chẽ trong việc sử dụng vitamin và khoáng chất.
3.2.4. Giá trị sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu – vị thuốc YHCT tại các cơ sở KCB theo tuyến
Trong những năm gần đây, chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT được Nhà nước tập trung nghiên cứu và phát triển và được BHYT chi trả sau khi thông tư số 05/2015/TT-BYT ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT có hiệu lực ngày 01/05/2015. Giá trị sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT hai năm 2014 – 2015 do Sở y tế các tỉnh tổng hợp được thể hiện qua bảng 11 dưới đây.
Bảng 11. Cơ cấu thuốc theo phân loại chế phẩm thuốc đông y, dƣợc liệu và vị thuốc YHCT
TT Nhóm thuốc Giá trị sử dụng ( tỷ đồng) Tỷ lệ % 2014 2015 2014 2015
1 Chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu
60,50 60,89 4,23 4,11
2 Vị thuốc YHCT 33,85 28,63 2,37 1,93
Từ bảng 11 ta thấy chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu có giá trị sử dụng không cao chiếm 4,23% trong tổng giá trị thuốc được sử dụng năm 2014 và giảm còn 4,11% năm 2015. Với vị thuốc YHCT, chiếm tỷ trọng khá nhỏ trong giá trị sử dụng và có xu hướng giảm, từ 2,37% năm 2014 xuống còn 1,93% năm 2015. Các chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT chủ yếu được sử dụng tại các BVĐK tỉnh và BV Hữu Nghị, ngoài ra còn được sử dụng tại các BV YHCT tỉnh. Theo báo cáo, cơ cấu giá trị sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT so với tổng giá trị sử dụng thuốc tại các BV tuyến tỉnh và BV Hữu Nghị trong 2 năm 2014 – 2015 được thể hiện dưới hình sau.
Hình 12. Cơ cấu giá trị sử dụng chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu và vị thuốc YHCT tại các BV tuyến tỉnh và BV Hữu Nghị
Qua hình 12 ta thấy giá trị sử dụng của 2 nhóm chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT chiếm một tỷ lệ không cao trong tổng cơ cấu thuốc và có xu hướng giảm tại các BV tuyến tỉnh. Với chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, giá trị sử dụng năm 2014 là 3,3% và giảm xuống đến 3,14% năm 2015. Tỷ lệ này đối với vị thuốc YHCT là 1,90% và 1,38% năm 2014 và 2015 theo thứ tự đó. Tại BV Hữu Nghị, chi phí sử dụng cho chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT còn thấp, chỉ chiếm 0,76% trong giá trị sử dụng vị thuốc YHCT trong cả 2 năm, chế phẩm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu chiếm khoảng hơn 1,8% năm 2014 và khoảng 2% năm 2015.
3,30% 3,14% 1,90% 1,38% 2014 2015 Chế phẩm thuốc đông dược
Vị thuốc YCHT BV tuyến tỉnh
1,84% 2,01%
0,76% 0,76%
2014 2015 Chế phẩm thuốc
đông dược
3.3. Bàn luận
3.3.1. Vấn đề sử dụng chi phí thuốc BHYT tại các cơ sở KCB 3.3.1.1. Số lƣợt bệnh nhân tham gia KCB BHYT 3.3.1.1. Số lƣợt bệnh nhân tham gia KCB BHYT
Số lượt bệnh nhân KCB BHYT tăng ở tất cả các cơ sở KCB. Tuy nhiên mức tăng lượt KCB BHYT tại TYT xã là thấp nhất do điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, năng lực của nhân viên y tế tại các TYT xã nói chung vẫn còn chưa đáp ứng được nhu cầu KCB của người dân dẫn đến việc họ đến KCB ở các tuyến cao hơn. Chính vì vậy mà mức tăng tại BVĐK tỉnh cũng như BV huyện cao hơn so với TYT xã. Tuy mức tăng chỉ bằng 1/3 so với BV huyện và BVĐK tỉnh chứng tỏ tại TYT xã ngoài tăng tần suất KCB của những người có thẻ BHYT mà còn tăng tỷ lệ bao phủ BHYT. Bước đầu cho thấy việc tổ chức KCB BHYT tại tuyến xã đã được củng cố và phát triển hơn. Dù vẫn còn nhiều hạn chế nhưng đã phần nào giúp cho người tham gia BHYT dễ dàng hơn trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân ngày càng cao. Sự tiến bộ vượt bậc của nền y học cũng giúp cho người dân được tiếp cận với nhiều dịch vụ kỹ thuật y học hiện đại. Tại BV Hữu Nghị mức tăng là gần 5%. Với mức độ bao phủ BHYT là 100%, số lượt KCB BHYT tăng chứng tỏ là tăng tần suất của bệnh nhân có thẻ BHYT đến KCB. Điều này cho thấy danh mục thuốc cũng như vật tư y tế được BHYT chi trả đã đầy đủ hơn, góp phần giúp bệnh nhân giảm chi phí KCB BHYT.
Số lượt KCB tăng ở hầu hết các cơ sở KCB cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh tăng trong những năm qua. Điều này là phù hợp với mô hình bệnh tật trên cả nước. Theo số liệu thống kê từ các bệnh viện từ năm 1976 đến 2012, trong số bệnh nhân nhập viện hằng năm, tỷ lệ nhóm các bệnh lây nhiễm giảm từ 55,5% xuống còn 22,9% trong khi tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm tăng tương ứng từ 42,6% lên 66,3% và nhóm các bệnh do tai nạn, ngộ độc, chấn thương, tai nạn vẫn tiếp tục duy trì ở tỷ lệ trên 10% [13]. Xu hướng gia tăng và dần chiếm ưu thế của các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, đái tháo đường, ung thư…dần trở thành gánh nặng tài chính của quỹ BHYT cũng như người bệnh.
Vì vậy, cần tăng cường nâng cao cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực cho các cơ sở y tế KCB ban đầu, kết nối giữa điều trị với dự phòng, giữa y tế cơ sở với tuyến trên.
3.3.1.2. Chi phí KCB BHYT/chi phí KCB chung
Tỷ lệ này chiếm hơn 89% tại BV Hữu Nghị và TYT xã. BV Hữu Nghị là BV đặc thù, bệnh nhân 100% là có thẻ BHYT, dó đó chi phí KCB chủ yếu là KCB BHYT. Tuy nhiên vẫn còn khoảng 11% là do bệnh nhân chi trả cho thuốc và vật tư y tế nằm ngoài danh mục chi trả BHYT. Do đó cần phải rà soát bằng chứng được sử dụng để lựa chọn các thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật được đưa vào danh mục
BHYT chi trả. Tại các TYT xã, tỷ lệ chi phí KCB BHYT chiếm phần lớn trong chi phí KCB chung thể hiện nguồn thu chính của các TYT xã là từ BHYT. Do đó, công tác KCB BHYT của các TYT xã cần được hướng dẫn cụ thể và theo dõi chặt chẽ nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Do số lượt KCB BHYT tăng và do độ bao phủ BHYT cũng tăng tại BVĐK tỉnh và BV huyện nên chi phí KCB BHYT chiếm phần lớn trong chi phí KCB chung. Do đó, BV cần tăng cường hệ thống quản lý thông tin, quản lý nhân lực, cải thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, thực hiện dịch vụ kỹ thuật đảm bảo quy trình, đủ thời gian, đảm bảo điều kiện tốt nhất cho người có thẻ BHYT đến KCB.
3.3.1.3. Chi phí thuốc/tổng chi phí KCB chung
Chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí KCB chung. Ở tuyến xã, chi phí thuốc chiếm phần lớn trong chi phí KCB, trung bình là 74% trong 2 năm. Do mô hình tổ chức y tế huyện không giống nhau nên việc nắm bắt thông tin và quản lý công tác KCB ở tuyến xã có những khó khăn nhất định nên việc KCB và sử dụng thuốc ở 1 số TYT chưa thực hiện tốt. Tuy nhiên, trong năm 2015 giảm khoảng 10% so với năm 2014. Điều này thể hiện có sự cải thiện trong công tác quản lý sử dụng thuốc tại tuyến y tế cơ sở này. Mặc dù đã có dấu hiệu giảm nhưng chi phí thuốc trong tổng chi KCB vẫn chiếm tỷ lệ cao do đặc thù của các TYT xã, là tuyến đầu tiên cung cấp dịch vụ y tế cơ bản cho người dân, nhiệm vụ chủ yếu là chữa bệnh thông thường, ít các trang thiết bị kỹ thuật cao; hầu như bệnh nhân đến chỉ cấp phát thuốc. Do đó chi phí KCB tại các TYT xã dành cho thuốc là chủ yếu.
Bên cạnh đó, nguyên nhân khác khiến cho chi phí thuốc trên tổng chi phí KCB chung năm 2015 giảm so với năm 2014 ở tất cả các cơ sở KCB theo tuyến là do Luật đấu thầu số 43/2013/QH13 có hiệu lực ngày 01/07/2014, Nghị định số 63/2014/NĐ-CP về Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu có hiệu lực ngày 15/08/2014, thông tư số 36/2013/TTLT-BYT-BTC về Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế và thông tư số 37/2013/TT- BYT về Hướng dẫn lập Hồ sơ mời thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế có hiệu lực ngày 01/01/2014 do đó việc mua sắm, đấu thầu thuốc, giá thuốc được kiểm soát chặt chẽ hơn. Điều này dẫn đến chi phí sử dụng thuốc trong năm 2015 giảm đi so với năm 2014.
Tuy chi phí thuốc đã có dấu hiệu giảm nhưng vẫn còn ở mức cao trong tổng chi KCB tại các cơ sở y tế. Cần có biện pháp tăng cường hoạt động dược lâm sàng tại các cơ sở điều trị, giám sát chặt chẽ hơn trong việc sử dụng thuốc.
3.3.1.4. Chi phí thuốc BHYT/Tổng chi phí KCB BHYT
Chi phí thuốc BHYT chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí KCB BHYT. Do vậy việc tổ chức mua sắm, đấu thầu, giám định chặt chẽ và thanh toán đúng chi phí thuốc theo quy định, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả với chi phí hợp lý và
tránh thất thoát, lãng phí góp phần tiết kiệm chi phí sử dụng thuốc BHYT rất đáng kể. Sau khi thông tư số 40/2014/TT-BYT ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT có hiệu lực vào ngày 01/01/2015 có danh mục hợp lý hơn, điều kiện, tỷ lệ thanh toán thuốc có chi phí cao được quy định chặc chẽ hơn so với thông tư 31/2011/TT-BYT, Luật đấu thầu số 43/2013/QH13 có hiệu lực ngày 01/07/2014, Nghị định số 63/2014/NĐ-CP về Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu có hiệu lực ngày 15/08/2014, thông tư số 36/2013/TTLT-BYT-BTC về Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế và thông tư số 37/2013/TT-BYT về Hướng dẫn lập Hồ sơ mời thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế có hiệu lực ngày 01/01/2014 thì công tác giám định, thanh toán và công tác đấu thầu, mua sắm thuốc thuốc BHYT đã được kiểm soát chặt chẽ hơn, đảm bảo cả hai yếu tố chất lượng và giá thuốc, giá thuốc trúng thầu theo quy định mới về đấu thầu đã giảm và giúp tiết kiệm chi phí mua thuốc tại các cơ sở y tế trên cả nước, góp phần giảm gánh nặng chi phí thuốc cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Hiệu quả của các thông tư này đem lại là chi phí thuốc BHYT trong năm 2015 tại các BV tuyến tỉnh và huyện đều giảm hơn 5% và 3% so với năm 2014. Tại BV Hữu Nghị, chi phí thuốc BHYT năm 2015 giảm hơn 7% so với năm 2014 trong tổng chi KCB BHYT của BV. Tại các TYT xã chi phí tiền thuốc BHYT/chi phí KCB BHYT năm 2015 cũng giảm khoảng 5% so với năm 2014.
Khi tiền quỹ BHYT dành cho thuốc giảm thì tiền chi cho các dịch vụ kỹ thuật, các thủ thuật xét nghiệm khác tăng, góp phần làm tăng hiệu quả sử dụng quỹ và điều trị đối với những bệnh nhân mắc các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, ung thư cần phải điều trị kéo dài với chi phí lớn. Do đó cần phải tăng cường theo dõi giám sát các khoản mục được BHYT thanh toán, rà soát bằng chứng được sử dụng để lựa chọn các thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật được đưa vào danh mục được BHYT chi trả, áp dụng các phương pháp đánh giá dựa trên bằng chứng như đánh giá công nghệ y tế với các công nghệ mới và đánh giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Xây dựng các tiêu chuẩn dịch vụ, đặc biệt đối với dịch vụ chẩn đoán và thuốc đắt tiền.
3.3.1.5. Chi phí thuốc BHYT/chi phí thuốc chung
Chi phí sử dụng thuốc BHYT trong tổng chi phí thuốc chung cũng chiếm tỷ lệ khá cao tại các cơ sở KCB, trung bình hơn 90% tại tất cả các tuyến trong vòng 2