1.3.5.1. Chỉ định
EPO được sử dụng để điều trị thiếu máu cho các bệnh nhân bị STM đang được lọc máu và tiền lọc máu (bắt đầu điều trị kể cả khi thiếu máu nhẹ và trung bình).
Trong quản lý thiếu máu ở bệnh nhân STM, EPO alpha và EPO beta có thể được sử dụng theo đường tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch tùy thuộc vào công thức bào chế. Bắt đầu điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM khi Hb < 100g/l hoặc Hct < 30%. Mục tiêu điều trị là tăng nồng độ Hb lên 100 - 120g/l hoặc tăng Hct lên 30-36%. Tốc độ tăng Hb được tăng dần dần để giảm thiểu tác dụng phụ như THA. Theo khuyến cáo, tốc độ tăng Hb không nên vượt quá 20g/l trong 1 tháng [5], [28]. EPO không được sử dụng để duy trì nồng độ Hb > 130g/l [34].
Tuy nhiên, theo hướng dẫn thực hành tốt Châu Âu: bắt đầu điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM khi Hct < 33% hoặc Hb < 110g/l (ở bệnh nhân trước tuổi dậy thì và phụ nữ chưa mãn kinh) và Hct < 37% hoặc Hb < 120g/l (ở nam giới trưởng thành và phụ nữ mãn kinh). Mục tiêu điều trị là tăng Hb lên 110 - 120g/l hoặc tăng Hct lên 33 - 36%. [30].
1.3.5.2. Đường dùng
EPO alpha được tiêm tĩnh mạch trong khoảng 1 phút, tuy nhiên ở những bệnh nhân gặp triệu chứng giống cúm thì nên tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 5 phút. EPO alpha cũng có thể được tiêm dưới da ngoại trừ chế phẩm có chứa tá dược là polysorbate 80 thì chỉ nên tiêm tĩnh mạch. Tương tự như EPO alpha, EPO beta cũng có thể tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch trong vòng 2 phút. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ nên sử dụng đường tiêm tĩnh mạch, có thể cho thuốc trong khi hoặc vào cuối đợt thẩm tách máu [5], [28].
Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng, đường tiêm dưới da có một số ưu điểm hơn so với đường tĩnh mạch như không phải chọc vào tĩnh mạch, gây tăng nồng độ erythropoietin trong máu kéo dài, cho phép duy trì với liều thấp hơn và ổn định hơn. Khoảng 30% bệnh nhân STM thất bại trong điều trị với đường tĩnh mạch có thể thành công khi chuyển sang đường tiêm dưới da. Tiêm dưới da có thể tiết kiệm 20-30% EPO so với tiêm tĩnh mạch [10], [28].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy việc dùng EPO đường tiêm dưới da có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu bất sàn tùy dòng hồng cầu ở những bệnh nhân suy thận mạn [5], [28]. Do đó, một số tác giả khuyến cáo việc chuyển từ đường tiêm dưới da sang đường tĩnh mạch khi dùng loại chế phẩm này ở bệnh nhân suy thận mạn. Tuy nhiên, không rõ các loại EPO khác có gây ra hiện tượng này không.
1.3.5.3. Liều dùng
EPO alpha: Bệnh nhân tiền lọc máu và lọc máu, liều khuyến cáo ban đầu
của EPO alpha là 50 UI/kg, 3 lần mỗi tuần (liều cao ban đầu là 50-100 UI/kg, 3 lần mỗi tuần đã được chỉ định ở Mỹ). Sau 8 tuần điều trị Hct không tăng được 5% - 6% và vẫn thấp hơn mức cần đạt cần phải tăng liều. Mức liều này có thể được tăng lên sau 4 tuần đến 25 UI/kg và sử dụng 3 lần mỗi tuần cho đến khi đạt được mục tiêu điều trị. Cần giảm liều EPO khi Hct đạt mức 30% - 36% hay khi mỗi hai tuần Hct tăng lên 4%. Thông thường, tổng liều duy trì của EPO alpha cho bệnh nhân tiền lọc máu là 50-100 UI/kg, chia 3 lần mỗi tuần và cho bệnh nhân lọc máu là khoảng 75-300 UI/kg chia 3 lần mỗi tuần. Ở bệnh nhân tiền lọc máu, tổng liều trong 1 tuần không nên vượt quá 600 UI/kg. [5], [28]
Ở trẻ STM có lọc máu, liều ban đầu là 50 UI/kg, 3 lần mỗi tuần, sử dụng đường tiêm tĩnh mạch. Liều này có thể được tăng lên sau 4 tuần là 25 UI/kg, 3 lần mỗi tuần cho đến khi đạt được nồng độ Hb mục tiêu khoảng 95-110 g/l [28]. Thông thường, tổng liều duy trì mỗi tuần từ 225-450 UI/kg, chia 3
lần/tuần ở những trẻ có cân nặng dưới 10kg. Với trẻ có cân nặng từ 10-30 kg, liều này là từ 180-450 UI/kg. Trẻ có cân nặng trên 30 kg liều này là từ 90-300 UI/kg.
EPO beta: Liều sau đây có thể dùng được cho trẻ em và người lớn. Đối
với tiêm dưới da, liều ban đầu là 60 UI/kg mỗi tuần, dùng trong 4 tuần. Liều tổng cộng mỗi tuần có thể chia thành liều 3 lần trong 1 tuần hoặc dùng hàng ngày. Đối với tiêm tĩnh mạch, liều khởi đầu là 40 UI/kg 3 lần 1 tuần, trong 4 tuần; liều này có thể được tăng lên 80 UI/kg 3 lần mỗi tuần. Sau đó liều của EPO beta có thể được tăng lên sau khoảng thời gian 4 tuần với mức là 60 UI/kg mỗi tuần cho tới khi đạt được nồng độ Hb hoặc Hct mục tiêu. Tổng liều mỗi tuần của EPO beta không nên quá 720 UI/kg. Liều duy trì giảm xuống một nửa so với liều ban đầu và điều chỉnh sau mỗi 1 đến 2 tuần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Ở bệnh nhân đã ổn định ở liều 1 lần mỗi tuần có thể dùng 1 liều đơn mỗi 2 tuần. [28], [35]
Tác dụng điều trị của EPO phụ thuộc vào liều, tuy nhiên liều cao hơn 300 đơn vị/kg không cho kết quả tốt hơn. [5]
1.3.5.4. Tác dụng ngoại ý [5], [18]
- Tăng huyết áp (khoảng 20%): tác dụng phụ này có thể tăng độ nhớt máu do tăng hematocrit.
- Huyết khối đường dẫn máu lọc thận nhân tạo khoảng 13%.
- Phản ứng sau tiêm (triệu chứng giống cúm, rét run, đau cơ) khoảng 8%. - Co giật (kiểu động kinh) khoảng 4%.
- Dị ứng (ban, phù Quincke) khoảng 2%.
- Bất sản nguyên hồng cầu: tác dụng không mong muốn này ít gặp ở bệnh nhân STM sau khi được điều trị bằng EPO alpha nhiều tháng đến nhiều
năm. Hầu hết bệnh nhân có kháng thể kháng EPO. Tác dụng phụ này xuất hiện tùy thuộc vào từng loại EPO cụ thể và có liên quan đặc biệt đến đường dùng tiêm dưới da của những chế phẩm có chứa chất ổn định là polysorbate 80 [28].
1.3.5.5. Xử trí đối với các biến chứng
- Biến chứng THA: đây là biến chứng thường gặp đôi khi nặng có biểu hiện hội chứng não do THA. Khi gặp trường hợp này cần: ngừng sử dụng rHuEPO, cho thuốc hạ áp loại giãn mạch (adalat, nifedipin), không nên dùng lợi tiểu mạnh vì gây mất nước, máu bị cô đặc thêm, khi cần phải trích máu [18]. - Biến chứng co giật: khi gặp trường hợp này, cần làm điện não đồ tìm nguyên nhân, ngừng tiêm rHuEPO, cho thuốc chống co giật (seduxen liều cao) [18]. - Dị ứng: khi gặp dị ứng cần ngừng tiêm rHuEPO, cho thuốc chống dị ứng. - Phản ứng sau tiêm: những phản ứng này chỉ xuất hiện sau khi tiêm vì vậy có thể không cần ngừng thuốc.
- Huyết khối: cần ngừng thuốc. Khi có tắc đường dẫn máu phải xử trí ngoại khoa.
1.3.5.6. Chống chỉ định
EPO không dùng trong các trường hợp có suy tim, tăng huyết áp không kiểm soát được, mẫn cảm với thành phần của thuốc.
Qua mẫn với albumin hoặc các sản phẩm từ tế bào động vật có vú. Giảm bạch cầu trung tính ở trẻ sơ sinh
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});