2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lọc máu chu kỳ trong tháng 10 năm 2014 đáp ứng các tiêu chí trên.
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu
Thông tin bệnh nhân được thu thập theo biểu mẫu thống nhất được thiết kế sẵn (Phụ lục 1).
Thời điểm bắt đầu theo dõi là thời điểm T0, sau đó tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong 6 tháng từ thời điểm T1 đến T6. Tại mỗi thời điểm, bệnh nhân được thu thập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi - Giới
- Mức độ suy thận - Mức độ thiếu máu
- Có hoặc không sử dụng thẻ BHYT
2.3.2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng EPO trên bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ máu chu kỳ
2.3.2.1. Các chỉ tiêu
- Các biệt dược được sử dụng - Các loại EPO được sử dụng - Chỉ định
- Bảo đảm tính an toàn - Đường dùng
- Thời điểm dùng - Liều dùng
2.3.2.2. Căn cứ để đánh giá tính hợp lý
Theo hướng dẫn của Hội thận học Mỹ [31] và Martindal 36:
Mục tiêu điều trị bằng EPO: làm tăng nồng độ Hb lên đến 100g/l - 120g/l hoặc Hct lên đến 30% - 36%.
- Chỉ định EPO: EPO bắt đầu điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn lọc
máu chu kỳ khi nồng độ Hb < 100 g/l và không nên sử dụng duy trì khi nồng độ Hb > 115 g/l. Không được sử dụng EPO để tăng nồng độ Hb > 130 g/l.
- Liều dùng: Liều dùng ban đầu của EPO cần dựa trên nồng độ Hb, cân
nặng và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Khi cần điều chỉnh liều phải dựa trên nồng độ Hb, tốc độ tăng Hb.
Đối với bệnh nhân STM chạy thận nhân tạo chu kỳ, liều EPO ban đầu 50UI/kg -100UI/kg, tuần 3 lần. Có thể điều tăng liều sau 4 tuần điều trị 25UI/kg tuần 3 lần cho đến khi đạt mục tiêu điều trị.
Liều duy trì: tổng liều duy trì hàng tuần là 75 - 300UI/kg chia làm 3 lần. Chỉnh liều cho mỗi bệnh nhân để Hb tăng không quá 120g/l.
Điều chỉnh liều: Giảm liều 25% nếu Hb đạt 120g/l hoặc Hb tăng trên 1g/dl trong bất kỳ 2 tuần nào, tăng liều 25% nếu Hb tăng ít hơn 1g/dl trong 4 tuần và dự trữ sắt đầy đủ.
- Đường dùng: EPO alpha có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc
đường dưới da. Đối với bệnh nhân lọc máu nên dùng đường tiêm tĩnh mạch vì tiêm dưới da có nguy cơ giảm sinh dòng hồng cầu.
- Thời điểm dùng: có thể dùng thuốc vào trong khi hoặc vào cuối đợt thẩm tách dùng đường vào mạch của thẩm tách.
- Bảo đảm tính an toàn: Theo khuyến cáo, để đảm bảo an toàn, giảm
thiểu tác dụng phụ thì tốc độ tăng Hb không nên vượt quá 20 g/l trong 1 tháng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các biện pháp đảm bảo sử dụng EPO hiệu quả: Việc thiếu hụt sắt làm
giảm tác dụng của EPO, do đó để đảm bảo cho việc sử dụng EPO có hiệu quả trong quá trình điều trị cần theo dõi các chỉ số về sắt và bổ sung khi có sự thiếu hụt.
2.3.3. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong điều trị thiếu máu
2.3.3.1. Hiệu quả điều trị thiếu máu dựa trên các chỉ số huyết học
- Hiệu quả điều trị dựa trên chỉ số Hb - Hiệu quả điều trị dựa trên chỉ số Hct
- Hiệu quả điều trị dựa trên số trường hợp cần truyền máu
2.3.3.2. Hiệu quả điều trị thiếu máu dựa trên kết quả nghiên cứu về sắt và ferritin 2.3.3.3. Các tác dụng không mong muốn
- Ảnh hưởng của EPO lên huyết áp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Ảnh hưởng của EPO lên điện giải đồ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Các ADE về mặt lâm sàng
- Cách xử trí khi gặp ADR
2.4. MỘT SỐ QUI ƢỚC TRONG NGHIÊN CỨU
2.4.1. Phân loại mức độ suy thận
Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy thận [19]
Mức độ suy thận MLCT (ml/ph) Creatinin máu mg/dl mol/l Bình thường 120 0,8 - 1,2 70 -106 Độ I 60 - 41 1,5 130 Độ II 40 - 21 1,5 - 3,4 130 - 299 Độ IIIa 20 - 11 3,5 - 5,9 300 - 499 Độ IIIb 10 - 5 6,0 - 10 500 - 900 Độ IV 5 10 > 900
2.4.2. Phân loại mức độ thiếu máu [8]
- Thiếu máu mức độ nhẹ khi chỉ số Hb trong khoảng 90 - 110g/l - Thiếu máu mức độ trung bình khi chỉ số Hb trong khoảng 60 - 90g/l - Thiếu máu mức độ nặng khi chỉ số Hb < 60g/l.
2.4.3. Giới hạn bình thƣờng của kết quả xét nghiệm
Bảng 2.2: Các trị số bình thƣờng của xét nghiệm sinh hóa máu [9]
Xét nghiệm Đơn vị tính Trị số bình thƣờng
Na+ mmol/l 135 - 145
K+ mmol/l 3,5 - 5,0
Cl- mmol/l 98 - 106
Ca++ mmol/l 1,17 - 1,29
Bảng 2.3: Các trị số bình thƣờng của xét nghiệm huyết học [9]
Xét nghiệm Đơn vị tính Trị số bình thƣờng
Hồng cầu 1012/l 3,8 - 5,2
Bạch cầu 109/l 4,0 - 10,0
Tiểu cầu 109/l 150 - 400
Sắt huyết thanh µmol/L 6,6 - 28
Bảng 2.4: Các trị số bình thƣờng của xét nghiệm sinh hóa nƣớc tiểu [9]
Xét nghiệm Đơn vị tính Trị số bình thƣờng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Creatinin μmol/l 9 - 22
2.4.4. Phân loại mức độ tăng huyết áp
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2010, mức độ tăng huyết áp được phân loại như sau:
Bảng 2.5: Phân độ huyết áp
Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trƣơng (mmHg)
Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường Tiền tăng huyết áp
< 120 120 - 129 130 - 139 và và / hoặc và / hoặc < 80 80 - 84 85 - 89 Tăng huyết áp độ 1 Tăng huyết áp độ 2 Tăng huyết áp độ 3 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 và / hoặc và / hoặc và / hoặc 90 - 99 110 - 109 ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.
2.5. XỬ LÝ KẾT QUẢ
So sánh 2 giá trị trung bình ở thời điểm T0 và T6 với mức ý nghĩa α = 0,5. Kết quả khác nhau có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.
Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16 và phần mềm Microsoft Office Excel.
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1. Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới 3.1.1. Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới
Giới Tuổi Nam Nữ Tổng Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % < 20 0 0 0 0 0 0 20 - 29 9 7,2 3 2,4 12 9,6 30 - 39 17 13,6 12 9,6 29 23,2 40 - 49 12 9,6 11 8,8 23 18,4 50 - 59 21 16,8 18 14,4 39 31,2 > 60 10 8,0 12 9,6 22 17,6 Trung bình 46,8 ± 14,6 49,7 ± 13,5 48,09 ± 14,15 Tổng 69 55,2 56 44,8 125 100 0 5 10 15 20 25 < 20 tuổi 20 - 29 tuổi 30 - 39 tuổi 40 - 49 tuổi 50 - 59 tuổi > 60 tuổi 0 9 17 12 21 10 0 3 12 11 18 12 Số lượng Tuổi Nam Nữ
Nhận xét:
Kết quả ở Bảng 3.1 cho thấy, nhóm tuổi phổ biến trong mẫu nghiên cứu là từ 20 - 59 tuổi. Trong đó, độ tuổi từ 50 - 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả giới nam và giới nữ, không có bệnh nhân ở độ tuổi dưới 20.
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân ở giới nam chiếm tỷ lệ 55,2% cao hơn giới nữ chiếm tỷ lệ 44,8%.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 48,09 ± 14,15. Trong đó, tuổi trung bình ở nam giới là 46,8 ± 14,6 thấp hơn của nữ là 49,7 ± 13,5.
Tất cả bệnh nhân được điều trị tại khoa đều bị suy thận độ IV, không bệnh nhân nào bị suy thận độ I, II, IIIa, IIIb.
55,2%
44,8% Nam
Nữ
3.1.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ thiếu máu
Bảng 3.2: Số lƣợng bệnh nhân theo mức độ thiếu máu
Mức độ thiếu máu Số lƣợng Tỉ lệ %
Thiếu máu nặng 64 51,2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thiếu máu vừa 27 21,6
Thiếu máu nhẹ 34 27,2
Tổng 125 100
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ 51,2%, tiếp theo là thiếu máu nhẹ 27,2%, thấp nhất là thiếu máu vừa 21,6%.
51,2% 21,6%
27,2%
Thiếu máu nặng Thiếu máu vừa Thiếu máu nhẹ
3.1.3. Kết quả nghiên cứu về thời gian suy thận
Bảng 3.3: Kết quả nghiên cứu về thời gian suy thận
Thời gian suy thận Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Dưới 2 năm 2 1,6
2 - 5 năm 35 28
Trên 5 năm 88 70,4
Tổng 125 100
Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân bị suy thận trên 5 năm là chủ yếu (70,4%), tiếp theo là bệnh nhân bị suy thận từ 2 - 5 năm (28%). Bệnh nhân bị suy thận dưới 2 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,6%).
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân tham gia BHYT
Tham gia BHYT Số lƣợng Tỷ lệ
Có tham gia BHYT 125 100%
Không tham gia BHYT 0 0%
Nhận xét:
3.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG EPO ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CHO BỆNH NHÂN STM LỌC MÁU CHU KỲ
3.2.1. Lựa chọn thuốc
Bảng 3.5: Các biệt dƣợc của Erythropoietin sử dụng
Tên Biệt dƣợc Hoạt chất Số lƣợng Tỷ lệ
Hemax Erythropoietin 125 100%
Nhận xét:
Trong nghiên cứu, bệnh nhân dùng biệt dược Hemax là 125 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.2. Liều dùng
3.2.2.1. Các mức liều được sử dụng
Bảng 3.6: Số bệnh nhân tƣơng ứng với các mức liều dùng
Liều dùng T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 < 18.000 UI/tháng 5 2 7 8 8 8 8 18.000 UI/tháng 78 75 77 65 61 63 61 21.000 UI/tháng 42 48 30 26 22 22 23 24.000 UI/tháng 0 0 11 26 34 32 33 Tổng 125 125 125 125 125 125 125 Nhận xét:
Qua bảng trên nhận thấy, mức liều phổ biến được dùng tại khoa là 18.000UI/tháng, mức liều dưới 18.000UI/tháng thấp nhất. Ngoài ra, tại khoa còn sử dụng mức liều 21.000 UI/tháng và 24.000 UI/tháng.
3.2.2.2. Lựa chọn liều EPO
Bảng 3.7: Liên quan giữa chỉ số Hb và lựa chọn mức liều ban đầu
Mức Hb tại thời điểm T0
Liều dùng
< 18000UI/tháng 18000UI/tháng 21000UI/tháng 24000UI/tháng
< 100g/l 0 21 19 0
từ 100g/l đến 120g/l 0 25 20 0
> 120g/l 5 32 3 0
Tổng 5 78 42 0
Nhận xét:
Tại thời điểm T0:
- Mức liều < 18.000UI/tháng chỉ được sử dụng cho 5 bệnh nhân có chỉ số Hb > 120g/l.
- 78 bệnh nhân được sử dụng mức liều 18.000UI/tháng, trong đó có 21 bệnh nhân có chỉ số Hb < 100g/l, 25 bệnh nhân có chỉ số Hb từ 100g/l đến 120g/l, 32 bệnh nhân có chỉ số Hb > 120g/l.
- 42 bệnh nhân được sử dụng mức liều 21.000UI/tháng, trong đó có 19 bệnh nhân có chỉ số Hb < 100g/l, 20 bệnh nhân có chỉ số Hb từ 100g/l đến 120g/l, 3 bệnh nhân có chỉ số Hb > 120g/l.
Bảng 3.8: Liên quan giữa chỉ số Hct và lựa chọn mức liều ban đầu
Mức Hct tại thời điểm T0
Liều dùng
< 18000UI/tháng 18000UI/tháng 21000UI/tháng 24000UI/tháng
< 30% 0 10 15 0
từ 30% đến 36% 0 21 18 0
> 36% 5 47 9 0
Tổng 5 78 42 0
Nhận xét:
Tại thời điểm T0 :
-Mức liều < 18.000UI/tháng chỉ được sử dụng cho 5 bệnh nhân có chỉ số Hct > 36%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- 78 bệnh nhân được sử dụng mức liều 18.000UI/tháng, trong đó có 10 bệnh nhân có chỉ số Hct < 30%, 21 bệnh nhân có chỉ số Hct từ 30% đến 36%, 47 bệnh nhân có chỉ số Hct > 36%.
- 42 bệnh nhân được sử dụng mức liều 21.000UI/tháng, trong đó có 15 bệnh nhân có chỉ số Hct < 30%, 18 bệnh nhân có chỉ số Hct từ 30% đến 36%, 9 bệnh nhân có chỉ số Hct > 36%.
3.2.2.3. Tổng liều duy trì trong 1 tuần
Bảng 3.9: Số bệnh nhân tƣơng ứng với mức liều duy trì trong tuần
Tổng liều duy trì trong 1 tuần theo
cân nặng T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 < 75UI/kg 19 19 19 24 7 7 8 75UI/kg - 150UI/kg 106 106 106 101 118 118 117 150UI/kg - 300UI/kg 0 0 0 0 0 0 0 > 300UI/kg 0 0 0 0 0 0 0 Tổng 125 125 125 125 125 125 125 Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng liều duy trì trong một tuần cho bệnh nhân:
- Dưới 75UI/kg: tại thời điểm T0, T1, T2 là 19 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 15,2%; tại thời điểm T3 là 24 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 19,2%, tại thời điểm T4, T5 là 7 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 5,6%, tại thời điểm T6 là 8 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 6,4%.
- Từ 75UI/kg đến 150UI/kg tại thời điểm T0, T1, T2 là 106 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 84,6%, tại thời điểm T3 là 101 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 80,8%, tại thời điểm T4, T5 là 118 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 94,4%, tại thời điểm T6 là 117 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 93,6%.
Không có bệnh nhân được sử dụng tổng mức liều trong tuần từ 150UI/kg đến 300UI/kg và mức liều > 300UI/kg.
3.2.3. Đƣờng dùng thuốc
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi đƣờng dùng thuốc và thời điểm tiêm
Đƣờng dùng, thời điểm tiêm Số lƣợng Tỷ lệ %
Tiêm dưới da 0 0 Tiêm tĩnh mạch Trước TNT 0 0 Trong TNT 0 0 Sau TNT 125 100 Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được dùng đường tiêm tĩnh mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 125 bệnh nhân được dùng thuốc ngay sau khi kết thúc chạy thận nhân tạo chiếm tỉ lệ 100%.
3.2.4. Thay đổi liều trong quá trình điều trị
Bảng 3.11: Số lƣợt điều chỉnh liều trong quá trình điều trị
Thời điểm
Số lƣợng
Tổng số Tăng liều Giảm liều
< 25% ≥ 25% < 25% ≥ 25% T1 2 4 3 2 11 T2 1 1 1 13 16 T3 1 3 2 3 9 T4 3 4 1 0 8 T5 1 1 0 0 2 T6 0 0 2 1 3 Tổng 8 13 9 19 49
Nhận xét:
Qua bảng trên cho thấy, đã có 49 lượt điều chỉnh liều tại khoa trong thời gian nghiên cứu.
Bảng 3.12: Số lƣợng bệnh nhân đƣợc hiệu chỉnh liều EPO liên quan đến mức Hb
Thời gian
Hb
< 100 g/l 100g/l - 120g/l 120g/l - 130g/l > 130 g/l
Giảm Tăng Giảm Tăng Giảm Tăng Giảm Tăng
T2 0 1 3 1 7 0 4 0
T4 0 5 0 1 0 1 1 0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
T6 0 0 1 0 2 0 0 0
Tổng 0 6 4 2 9 1 5 0
Nhận xét:
Do xét nghiệm được làm 2 tháng một lần nên liên quan giữa giảm liều với mức Hb chỉ được xem xét ở thời điểm T2, T4, T6.
Qua bảng trên cho thấy, tổng số bệnh nhân được giảm liều ở thời điểm T2, T4, T6 là 18 bệnh nhân. Trong đó, không có bệnh nhân nào giảm liều có mức Hb < 100g/l; có 4 bệnh nhân có mức Hb từ 100g/l đến 120g/l; 9 bệnh nhân có mức Hb từ 120g/l đến 130g/l được giảm liều; 5 bệnh nhân có mức Hb >