Hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ được đánh giá thông qua các chỉ số huyết học . Các chỉ số được đánh giá trong nghiên cứu của chúng tôi là Hb, Hct.
Đánh giá hiệu quả dựa vào chỉ số Hb
Về chỉ số Hb trung bình theo thời gian
Nồng độ Hb là chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng thiếu máu, Hb có nhiệm vụ kết hợp với oxy để đưa oxy đến các tế bào ở các tổ chức trong cơ thể. Khi thiếu máu, nồng độ Hb suy giảm gây thiếu oxy cho các tổ chức.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm T0 chỉ số Hb trung bình là 111,68 ± 19,90; sau 6 tháng điều trị chỉ số Hb trung bình là 112,68 ± 19,86 và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị Hb trung bình của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị bằng EPO (P > 0,05).
Về khoảng giá trị Hb kiểm soát theo thời gian
Khi điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM, kiểm soát chỉ số Hb rất quan trọng. Nếu Hb quá thấp, bệnh nhân có nguy cơ gặp các biến chứng của thiếu máu và gia tăng nguy cơ phải truyền máu. Nếu đưa Hb lên quá cao thì bệnh nhân lại có nguy cơ gặp ADR nghiêm trọng của EPO. Dựa vào hướng dẫn của Hội thận học Mỹ, Hb mục tiêu từ 100 - 120g/l. [5], [34]
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tại thời điểm T0 có 45 bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị chiếm 36%, tại thời điểm T6 có 55 bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị chiếm 44%.
Ở mức từ 120g/l đến 130g/l, tại thời điểm T0 có 12 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 9,6% và ở thời điểm T6 là 21 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 16,8%.
Ở mức Hb > 130g/l, tại thời điểm T0 có 28 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 22,4% và tại thời điểm T6 là 14 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 11,2%.
Đánh giá hiệu quả dựa vào chỉ số Hct
Hct là tỉ lệ % giữa hồng cầu khối và máu toàn phần hay là thể tích chiếm chỗ so với lượng máu đã biết. Khi lượng Hct tăng quá nhiều sẽ gây tăng huyết áp không kiểm soát được, nếu Hct tăng quá cao sẽ gây huyết khối.
Theo hướng dẫn của Hội thận học Mỹ, mức Hct mục tiêu là 30 - 36%. Qua nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm T0 mức Hct đạt mục tiêu điều trị là 39 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 31,2%, tại thời điểm T6 là 56 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 44,8%. Số bệnh nhân có mức Hct tăng cao > 36% giảm từ 61 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 48,8% xuống còn 44 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 35,2%.
4.3.2. Hiệu quả điều trị bằng EPO thể hiện trên số trƣờng hợp cần truyền máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân cần truyền máu tại các thời điểm ban đầu chiếm tỉ lệ cao, tại thời điểm T1 là 11 bệnh nhân, T2 là 9 bệnh nhân, T3 là 8 bệnh nhân, T4 là 7 bệnh nhân, T5 là 9 bệnh nhân và T6 là 5 bệnh nhân. Như vậy, sau 6 tháng điều trị, số bệnh nhân phải truyền máu giảm đáng kể. Kết quả này cho thấy hiệu quả trong điều trị thiếu máu bằng EPO.
4.3.3. Hiệu quả điều trị thiếu máu dựa trên kết quả nghiên cứu về sắt và ferritin huyết thanh ferritin huyết thanh
Sắt là một trong những yếu tố ảnh hưởng nhiều đến tác dụng của EPO. Do đó, khi điều trị thiếu máu bằng EPO việc theo dõi lượng sắt dự trữ trong cơ thể và bổ sung sắt cần được làm thường xuyên. Bình thường, trong cơ thể khoảng 65% lượng sắt nằm trong Hemoglobin (trong tế bào hồng cầu) và khoảng 4% nằm trong myoglobin (trong cơ vân), khoảng 30% được dự trữ dưới dạng ferritin hay hemosiderin trong gan, tủy xương và mạng lưới nội mô của tế bào lách. Một lượng nhỏ sắt được chuyên chở trong nhiều thành phần khác của
cơ thể (kết hợp với transferrin) hay trong các thành phần enzyme của tế bào cơ thể. Khi thiếu sắt, các hồng cầu lưới chưa chín sẽ dời tủy xương dẫn đến giảm Hb. Ferritin là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng dự trữ sắt của cơ thể. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều không được làm xét nghiệm xác định nồng độ ferritin huyết thanh mà chỉ được làm xét nghiệm xác định nồng độ sắt huyết thanh.
Nồng độ sắt huyết thanh trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại các thời điểm T0, T2, T4, T6 lần lượt là 19,3 ± 8,7; 19,0 ± 9,0; 15,1 ± 8,6; 15,7 ± 9,0 đều nằm trong giới hạn tham chiếu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Ngô Vũ Quân, TS. Trần Hồng Nghị, Nguyễn Thị Thúy [13]. Các BN suy thận mạn lọc máu chu kỳ có thiếu máu thì thiếu máu đẳng sắc là chủ yếu. Sắt huyết thanh không cho biết về lượng sắt dự trữ trong cơ thể, lượng sắt được vận chuyển trong huyết tương cũng như lượng sắt có mặt tại môi trường tạo máu trong tủy xương. Do vậy, không nên dựa vào hoặc ít nhất không nên chỉ dựa vào nồng độ sắt huyết thanh để đánh giá BN có thiếu sắt hay không, hoặc dự trữ sắt có đáp ứng đủ cho nhu cầu của tủy xương hay không. Tuy nhiên, đo nồng độ sắt huyết thanh giúp chúng ta tính được TSAT và xác định được là thiếu sắt tuyệt đối hay tương đối hoặc quá tải sắt.
4.3.4. Các tác dụng không mong muốn Ảnh hƣởng của EPO lên huyết áp Ảnh hƣởng của EPO lên huyết áp
Ở bệnh nhân STM, huyết áp là một thông số cần phải được theo dõi và kiểm soát chặt chẽ. Tăng huyết áp thường gặp trong bệnh nhân STM giai đoạn cuối. Cơ chế tăng huyết áp trong STM có thể do ứ nước, ứ muối, tăng hoạt tính của hệ renin - angiotesin. aldosteron, hệ thần kinh phụ thuộc vào catecholamin, hormon chống bài niệu, gây tăng sức cản ngoại biên, giảm hoạt tính của hệ thống giảm áp.
Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều bị tăng huyết áp. Tại thời điểm T0 mức huyết áp tâm thu trung bình là 141,5 ± 16 và huyết áp tâm trương trung bình 85 ± 8; tại thời điểm T6 mức huyết áp tâm thu trung bình là 152 ± 17 và mức huyết áp tâm trương trung bình là 93 ± 8. Mức huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình tại thời điểm T0 và T6 khác nhau có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).
Trong 6 tháng điều trị bằng EPO, số lượng bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 giảm đi, tại thời điểm T0 là 12 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 9,6%; đến thời điểm T6 chỉ cón 2 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 1,6%. Trong khi đó, số lượng bệnh nhân tăng huyết áp độ 2, 3 tăng lên. Tại thời điểm T0, số bệnh nhân tăng huyết áp độ 2, 3 lần lượt là 100 bệnh nhân và 13 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 80% và 10,4%; tại thời điểm T6 số bệnh nhân tăng huyết áp độ 2, độ 3 lần lượt là 105 bệnh nhân và 18 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 84% và 14,4%.
Tăng huyết áp hầu hết gặp ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối. Tuy nhiên sau 6 tháng điều trị bằng EPO lượng bệnh nhân tăng huyết áp độ 2, 3 tăng. Điều này có thể do tác dụng phụ của EPO, làm tăng lượng Hb nên làm tăng độ nhớt của máu, tăng sức cản ngoại vi làm tăng huyết áp. Do đó, việc giám sát huyết áp của bệnh nhân trong quá trình điều trị là rất quan trọng và cần thiết.
Ảnh hƣởng của EPO lên điện giải đồ
Các chất điện giải như clo, natri, kali ít có sự thay đổi trong quá trình điều trị. Với cả 3 chất, so sánh thời điểm T0 và T6 sự khác nhau đều không có ý nghĩa thống kê. Như vậy, việc điều trị bằng EPO không ảnh hưởng đến điện giải của bệnh nhân.
Các ADE về mặt lâm sàng
Trong các ADE về mặt lâm sàng hay gặp nhất là triệu chứng giả cúm có 6 lượt bệnh nhân trong 6 tháng theo dõi điều trị có tác dụng không mong muốn này.
KẾT LUẬN
Từ các kết quả nghiên cứu và bàn luận ở trên, chúng tôi xin đưa ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nghiên cứu trên 125 bệnh nhân được điều trị tại khoa thận nhân tạo, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình chúng tôi nhận thấy:
Nam chiếm 55,2% và nữ là 44,8%; độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48,09 ± 14,15. Tuổi thấp nhất của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 20 tuổi, cao tuổi nhất là 85 tuổi. Tất cả các bệnh nhân điều trị tại khoa đều bị suy thận giai đoạn cuối và 100% bệnh nhân tham gia BHYT.
Mức độ thiếu máu: có 51,2% bệnh nhân bị thiếu máu nặng, 21,6% bệnh nhân thiếu máu vừa, 27,2% bệnh nhân thiếu máu nhẹ.
2. Tình hình sử dụng EPO trong mẫu nghiên cứu
125 bệnh nhân đều được điều trị thiếu máu bằng biệt dược Hemax chiếm tỉ lệ 100%.
Tất cả các bệnh nhân đều được tiêm sau khi kết thúc chạy thận nhân tạo bằng đường tiêm tĩnh mạch.
Liều dùng của thuốc: sử dụng chủ yếu 3 mức liều 18.000 UI/tháng, 21.000 UI/tháng, 24.000 UI/tháng, ngoài ra còn sử dụng mức liều < 18.000 UI/tháng. Trong quá trình điều trị, có sự thay đổi liều theo chỉ số Hb.
Tất cả các bệnh nhân đều không được cung cấp bổ sung sắt và chất dinh dưỡng trong quá trình điều trị.
3. Đánh giá hiệu quả việc sử dụng EPO trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM và các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị
Nồng độ huyết sắc tố
Nồng độ huyết sắc tố trung bình của bệnh nhân tại thời điểm T6 là 112,68 ± 19,86 đã được cải thiện so với thời điểm T0 là 111,68 ± 19,90.
Số bệnh nhân đạt Hb mục tiêu tăng lên so với thời điểm ban đầu từ 45 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 36% lên 55 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 44%.
Hematocrit
Sau 6 tháng theo dõi điều trị, nồng độ Hct tại thời điểm T6 có 56 bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị từ 30% đến 36% (tỷ lệ 44,8%), tăng so với thời điểm T0 là 39 bệnh nhân (tỷ lệ 31,2%).
Tăng huyết áp
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều tăng huyết áp, số lượng bệnh nhân tăng huyết áp độ 2, độ 3 tăng lên sau 6 tháng điều trị so với thời điểm ban đầu T0.
Điện giải đồ
Điện giải đồ ít bị thay đổi trong quá trình điều trị bằng EPO.
Các ADE liên quan đến dấu hiệu lâm sàng
Các ADE liên quan đến dấu hiệu lâm sàng gặp với tần suất thấp với triệu chứng chủ yếu là giả cúm.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị sau:
1. Nên áp dụng các hướng dẫn điều trị bằng EPO để đưa ra một phác đồ điều trị tối ưu, mức liều phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân để đạt được hiệu quả cao nhất và ít tác dụng không mong muốn nhất.
2. Nên tiến hành các xét nghiệm 1 tháng 1 lần để kiểm soát được mức tăng Hb giữa 2 thời điểm liền kề không quá nhanh (∆Hb không tăng quá 20g/l trong mỗi tháng) và đưa xét nghiệm Ferritin vào xét nghiệm thường qui cho bệnh nhân STM để giúp cho việc điều trị thiếu máu có hiệu quả.
3. BHYT nên xem xét nâng mức giới hạn trần cho bệnh nhân STM chạy thận nhân tạo để bệnh nhân vừa có điều kiện lọc máu vừa có điều kiện sử dụng thuốc điều trị thiếu máu (EPO) cũng như các thuốc khác một cách đầy đủ để đảm bảo việc điều trị có hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Văn Chất (2004), Bệnh thận, NXB Y học, Hà Nội, tr.311-312.
2. Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh, Phạm Quang Vinh (2012), Bệnh học Nội khoa, Tập 1, NXB Y học, Hà Nội.
3. Bệnh viện Bạch Mai (2004), Bệnh thận nội khoa, NXB Y học, Hà Nội. 4. Bệnh viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr.601.
5. Bộ Y tế (2015), Dược thư Quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội. 6. Brenner B.M., Helerl S.C. (2000), Các nguyên lý y học nội khoa
Harrison, NXB Y học, Hà Nội, Tập 3, tr.579-591.
7. Đại học Y Hà Nội (1998), Bài giảng Bệnh học nội khoa, Tập 1, NXB Y học, Hà Nội, tr.148-155.
8. Học viện Quân y (2000), Bài giảng huyết học lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr.9-10.
9. Học viện Quân y, Bộ môn Hóa sinh, Một số xét nghiệm hóa sinh lâm sàng, 2007.
10. Nguyễn Nguyên Khôi, Hồ Lưu Châu, Nguyễn Cao Luận (1998), “Đánh giá tác dụng của Eprex để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân thận nhân tạo”, Công trình nghiên cứu khoa học 1997-1998, Tập 2, tr.352-366. 11. Nguyễn Nguyên Khôi (2002), “Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh
nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ - Bệnh viện Bạch Mai”, Tài liệu báo cáo
12. Hà Hoàng Kiệm (2010), Thận học lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr.730-749. 13. Ngô Vũ Quân, TS. Trần Hồng Nghị, Nguyễn Thị Thúy(2015), Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, transferrin và độ bão hòa transferrin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Hà Nội.
14. Bùi Thị Tâm (2013), Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, Luận án tốt nghiệp dược sĩ CKII,
Đại học Dược Hà Nội.
15. Nguyễn Quyết Thắng (2007), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ở bệnh
nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội.
16. Đỗ Gia Tuyển (2007), Bài giảng Bệnh học nội, Tập 1, NXB Y học, Hà Nội, tr.428-445.
17. Triệu Thị Tuyết Vân (2009), Đánh giá tình hình sử dụng Erythropoietin
trong điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo - BV Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ
dược học, Đại học Dược Hà Nội.
18. Nguyễn Văn Xang (2001), “Sử dụng EPO người tái tổ hợp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn”, Tài liệu đào tạo chuyên đề thận
học, Bệnh viện Bạch Mai, tr.117.
19. Nguyễn Văn Xang (2008), Điều trị học nội khoa, Tập 2, NXB Y học, Hà Nội. 20. Nguyễn Văn Xang (2008), Bệnh thận, tr.195-205, NXB Y học, Hà Nội.
Tiếng Anh
21. Amir Hayat, Dhiren Haria, Moro O Salifu (2008), Erythropoietin stimulating agents in the management of anemia of chronic kidney disease. 22. Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L.
Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo (2008), Chronic Kidney Disease, Harrison’s principle of internal medicine 17th
Edition. 23. Astor B.C, Muntner P., and Levin A., (2002), Association of kidney
function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 - 1994), Arch Intern Med, 163, pp.541-548. 24. Charles E. H. (2004), Comperative pharmacokinetics and
pharmacodynamics of Epoetin alpha and Epoetin beta, Nephrol Dial Transplant 17.
25. Christopher K., and Daniel W, C., (2007), Chronic Kidney Disease, The Washington Manual of medical therapeutics 32nd, tr.330-334.
26. Coresh J., Astor B, C., Green T., Eknoyan G., Levey A. S (2003), "Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey", Am J Kidney Dis, 41(1), pp. 1-12
27. Dube S., Fisher J. W., and Powell J.S. (1998), Glycolisattion at specific site of EPO is essential for biosynthesis, secretion, and biological function, J Biol Chem, 263, pp.17516-17521.
28. Epoetin, Martindale 36th Edition. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
29. Eschbach J W. (1989), The anemia of chronic renal failure: pathophysiology and the effects of recombinant EPO, Kidney International, 35, pp.134-148.
30. European Best Practice Guidelines (2004), Treatment of renal anaemia, Nephrol Dial Transplant 19, pp.937-944.
31. K/DOQI (2006), “Clinical practice guidelines and Clinical practice recommendation for anemia in chronic kidney disease”, Am J Kidney Dis. Mar; 37 (3): pp.564-572.
32. Levy J., Morgan J., and Brown F. (2001), Oxford Handbook of dialysis,