2.3.1 Địa điểm:
- Nghiên cứu thực trạng và xác định yếu tố liên quan đến suy dinh dƣỡng thấp còi đƣợc thực hiện tại 6 xã thuộc 2 huyện đồng bằng ven biển của
Nghệ An đó là huyện Diễn Châu và huyện Quỳnh Lƣu. Hai huyện này đƣợc chọn có chủ đích với các điều kiện tự nhiên, xã hội và kinh tế tƣơng đồng .
- Nghiên cứu can thiệp đƣợc thực hiện tại 3 xã của huyện Diễn Châu và 3 xã của huyện Quỳnh Lƣu đƣợc chọn làm nhóm chứng.
Bản đồ hành chính tỉnh Nghệ An 2.3.2 Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc chia thành 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1 (Từ tháng 06 - 08/2011): Mô tả thực trạng dinh dƣỡng của trẻ em dƣới 5 tuổi và xác định một số yếu tố liên quan ảnh hƣởng đến suy dinh dƣỡng thấp còi của trẻ em dƣới 5 tuổi.
Huyện Diễn Châu
Huyện Quỳnh Lƣu
Giai đoạn 2 (Từ tháng 09/2011- 09/2012): Tiến hành can thiệp và đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp nhằm giảm suy dinh dƣỡng thấp còi.
2.4 CỠ MẪU VÀ PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU. 2.4.1 Cỡ mẫu. 2.4.1 Cỡ mẫu.
a) Cỡ mẫu cho nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Chọn
mẫu toàn bộ các trẻ từ 0-< 60 tháng tuổi có mặt trong thời gian nghiên cứu ở các xã đã đƣợc chọn.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3976 trẻ đƣợc điều tra đánh giá tình trạng dinh dƣỡng.
b)Cỡ mẫu nghiên cứu xác định một số yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu [158].
n1=n2 = Z2(1- α/2) 1/p1q1 + 1/p0q0 [ ln(1-ε) ]2
Trong đó n1, n2 là cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm
p0: Là tỉ lệ bị phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ dự đoán của trẻ không bị suy dinh dƣỡng p0 = 0,367; suy ra q 0 = ( 1- p0) = 1 - 0,367 = 0,633
p1 : : Là tỉ lệ bị phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của trẻ dƣới 5 tuổi ở Nghệ An bị suy dinh dƣỡng, p1 đƣợc tính theo công thức
p1= ( OR) p0 ( OR) p0+ ( 1-p0)
Thay các giá trị vào ta đƣợc p1 = 0,526
ε : Mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa tỷ suất
chênh OR thực của quần thể và OR thu đƣợc từ mẫu). Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn ε = 0,2
Thay các giá trị vào công thức ta tính đƣợc n1=n2 = 253
Để đảm bảo lực mẫu 80% với độ tin cậy 95%, nghiên cứu đƣợc tiến hành ở 264 ca bệnh và 264 ca chứng.
c) Cỡ mẫu cho nghiên cứu mục tiêu 2.
Cỡ mẫu tối thiểu xác định theo công thức [158].
n = Z2( α,β)
p1q1 + p2q2
(p1- p2)2
p1 : là tỉ lệ trẻ dƣới 5 tuổi ở vùng nghiên cứu bị suy dinh dƣỡng thấp còi (theo kết quả điều tra thực trạng dinh dƣỡng)
p1 = 0,355 ; suy ra q1 = ( 1- p1) = 1 - 0,355 = 0,645.
p2: Là tỉ lệ dự đoán trẻ suy dinh dƣỡng sau can thiệp. Ƣớc tính sau can thiệp tỷ lệ suy dinh dƣỡng thấp còi giảm 60% tƣơng đƣơng p2 = 0,145; suy ra q2 = ( 1- p2) = 1 - 0,145 = 0,855.
α : Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất của phạm sai lầm loại I, trong nghiên cứu này α đƣợc lấy = 0,05 tƣơng đƣơng độ tin cậy 95%
β : Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II, β thƣờng đƣợc chọn là 0,1 Tra bảng Z2
( α,β) ta có Z2( α,β) = 10,5
Thay các giá trị vào công thức, tính đƣợc n = 84, trong nghiên cứu này có 87 trẻ đƣợc chọn cho mỗi nhóm.
2.4.2 Quy trình chọn mẫu.
Bước 1: Chọn mẫu cho nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng
* Chọn huyện: Chọn có chủ đích 2 huyện đồng bằng ven biển là huyện Diễn Châu và huyện Quỳnh Lƣu
* Chọn xã:chọn ngẫu nhiên bằng cách lập danh sách các xã ven biển của hai huyện Diễn Châu và huyện Quỳnh Lƣu, tổng số 70 xã sau đó bắt thăm ngẫu nhiên mỗi huyện 3 xã.
* Chọn trẻ em < 5 tuổi để điều tra:
Dựa vào danh sách trẻ em đƣợc quản lý bởi trạm y tế xã, từ đó chọn toàn bộ các cháu từ 0- <60 tháng tuổi.
Bước 2: Chọn mẫu cho nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan
Chọn nhóm bệnh: Chọn nhóm bệnh (nhóm bị SDD thấp còi) : Chọn những trẻ đã đƣợc xác định bị SDD thấp còi đã đƣợc xác định bởi kết quả nghiên cứu ở mục tiêu 1. Lập danh sách những trẻ bị SDD thấp còi theo vần a,b,c. Sử dụng cách chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để lấy đủ số trẻ cần nghiên cứu.
Chọn nhóm chứn: .Chọn trẻ không bị SDD ghép cặp với ca bệnh theo tuổi, giới, cùng địa dƣ, điều kiện kinh tế tƣơng đồng.
Bước 3: Chọn mẫu cho nghiên cứu mục tiêu 2
+ Chọn nhóm can thiệp: Chọn những trẻ 24 - 47 tháng tuổi đã đƣợc xác định bị SDD thấp còi đã đƣợc xác định bởi phƣơng pháp nghiên cứu ở mục tiêu 1 tại huyện Diễn Châu. Sử dụng cách chọn mẫu hệ thống để lấy đủ số trẻ cần nghiên cứu theo công thức tính mẫu.
+ Chọn nhóm chứng tại huyện Quỳnh Lƣu: Chọn trẻ bị SDD thấp còi ghép cặp với ca bệnh theo độ tuổi, giới, điều kiện kinh tế tƣơng đồng.
2.5 VẬT LIỆU VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG
2.5.1 Vật liệu sử dụng đo nhân trắc và xác định yếu tố liên quan
Phiếu điều tra nhân trắc, phiếu phỏng vấn.
Cân: Sử dụng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1kg. Trọng lƣợng cơ thể đƣợc ghi theo kg với 1 số lẻ.
Thƣớc gỗ đo chiều cao: Đo chiều cao đứng, chiều dài nằm, bằng thƣớc gỗ có độ chia chính xác tới milimét. Chiều cao đƣợc ghi theo cm và 1 số lẻ.
Các chỉ số nhân trắc được thu thập theo hướng dẫn kỹ thuật chuẩn:
Kiểm tra xác định ngày, tháng,năm sinh của trẻ: bằng cách đối chiếu lời khai của mẹ và sổ theo dõi sinh của trạm xá hoặc giấy khai sinh nếu trẻ không sinh tại trạm xá.
Cách tính tuổi: Để đánh giá suy dinh dƣỡng thể thấp còi cần sử dụng phƣơng pháp nhân trắc học, cụ thể là chỉ số chiều cao theo tuổi. Các thông tin thu thập để đánh giá là chiều cao, tuổi và giới đứa trẻ. Muốn tính tuổi của trẻ cần dựa vào ngày, tháng, năm sinh và cách tính tuổi này đang đƣợc áp dụng tại nƣớc ta dựa theo tài liệu hƣớng dẫn của tổ chức Y tế thế giới, cách tính nhƣ sau:
Từ sơ sinh đến 29 ngày : 0 tháng tuổi (dƣới 1 tháng) Từ 30 -59 ngày : 1tháng tuổi (dƣới 2 tháng)
Từ sơ sinh đến 11 tháng 29 ngày (năm thứ nhất) : trẻ dƣới 1 tuổi Từ 0 - <60 tháng tuổi là trẻ dƣới 5 tuổi
Cân nặng: sử dụng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1kg để cân trẻ. Cân đƣợc kiểm tra, hiệu chỉnh trƣớc khi sử dụng. Kết quả đƣợc ghi với 1 số lẻ sau dấu phẩy [161]
- Vị trí đặt cân: Nơi bằng phẳng, thuận tiện để cân
Đối tƣợng mặc quần áo tối thiểu, bỏ giày, dép, mũ, nón và các vật nặng trên ngƣời
Trẻ đứng, ngồi trên chính giữa mặt cân, đối với trẻ không tự đứng hoặc ngồi thì cân cả ngƣời bồng trẻ sau đó cân riêng ngƣời bồng trẻ và lấy hiệu số của 2 kết quả cân trên.
Chiều cao: Đo chiều dài nằm của trẻ nếu trẻ <24 tháng tuổi, đo chiều cao đứng của trẻ từ 24 tháng tuổi trở lên, sử dụng thƣớc gỗ UNICEF với độ chính xác 0,1cm, kết quả đƣợc ghi với 1 số lẻ sau dấu phẩy [161]
-Đo chiều dài nằm o Kỹ thuật đo.
Đặt thƣớc trên mặt phẳng nằm ngang( trên mặt bàn)
Bỏ tất cả dày, dép, mũ của trẻ
Đặt trẻ nằm ngửa, đảm bảo năm điểm chạm, trục của thƣớc trùng với trục cơ thể trẻ.
Một ngƣời giữ đầu trẻ cho mặt của trẻ hƣớng thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu trẻ chạm vào vạch số 0.
Ngƣời thứ 2 giữ thẳng 2 đầu gối trẻ sao cho gót chân chạm nhau, hai bàn chân thẳng đựng vuông góc với mặt phẳng của thƣớc, tay kia đẩy ê ke di động áp sát vào 2 bàn chân của trẻ. - Đo chiều cao đứng: Dụng cụ đo bằng thƣớc gỗ. Trẻ bỏ mũ, nón, dày, dép quay lƣng vào thƣớc, mắt nhìn thẳng sao cho chẩm, vai, mông, gót cùng chạm vào mặt phẳng của thƣớc. Ngƣời đo kéo ê ke nhẹ theo phƣơng thẳng đứng đến khi chạm vào đầu của trẻ thì đọc kết quả, kết quả ghi theo cm và lẻ sau dấu phẩy 1 chữ số.
2.5.2 Kỹ thuật xét nghiệm
Xét nghiệm giun: Bằng phƣơng pháp Phong phú do KTV của trung tâm Y tế dự phòng Nghệ An thực hiện, xét nghiệm trực tiếp tại trạm y tế xã. Trƣớc đó bố mẹ trẻ đƣợc giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu cũng nhƣ đƣợc hƣớng dẫn lấy mẫu phân để đƣa đến trạm y tế xã trong vòng 24h. Lấy mẫu phân đƣợc thực hiện trong hai lần đánh giá trƣớc và sau can thiệp. Các chỉ số đánh giá tình trạng nhiễm giun, phân loại theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế [35].
Tỷ lệ nhiễm giun đũa, giun tóc, giun móc (%) qua xét nghiệm.
Tỷ lệ nhiễm giun(%) = Số mẫu xét nghiệm có trứng giun x 100/số mẫu xét nghiệm.
Đánh giá chỉ số Hb: Trẻ đƣợc lấy 0,5 ml máu cho vào ống nghiệm đã có chống đông bằng Heparin lắc đều và bảo quản trong phích lạnh để định lƣợng Hemoglobin trong ngày. Hemoglobin đƣợc đánh giá bằng phƣơng pháp cyanmethemoglobin. Hemoglobin và dẫn xuất của nó bị oxy hoá thành methemoglobin với sự có mặt của Kali kiềm ferricyanide. Methemoglobin phản ứng với kali cyanide hình thành nên Cyanmethemoglobin mà độ hấp thụ cao nhất của nó đạt đƣợc 540nm. Cƣờng độ màu đo đƣợc ở bƣớc sóng 540 nm tỷ lệ với nồng độ hemoglobin [148],[152].
2.5.3 Vật liệu sử dụng trong quá trình can thiệp.
Truyền thông giáo dục cộng đồng bằng hệ thông truyền thanh của xã 1 tháng /lần (tài liệu do NCS cung cấp).
Tập huấn cho các bà mẹ (Tài liệu do NCS cung cấp - Phụ Lục 3)
Thuốc tẩy giun Mebendazol.
Theo khuyến cáo của WHO và Bộ Y tế năm 2007, thuốc tẩy giun loại Mebendazole 500mg của nhà sản xuất: Công ty Dƣợc phẩm Hậu Giang đã
đƣợc chọn để sử dụng cho nghiên cứu này, sử dụng một liều duy nhất cho trẻ 24-47 tháng tuổi(4). Mebendazol cũng là loại đƣợc sử dụng rộng rãi trên thị trƣờng Việt Nam.
Siro Sắt:
Nhà sản xuất: United Pharma
Thành phần: Mỗi 5ml Ferlin : Fe sulfat 74,64 mg (Fe nguyên tố 30mg); Vitamin B1: 10 mg, VitaminB6: 10 mg, Vitamin B12: 50 mcg.
Liều dùng: Liều bổ sung 1 lần/ngày.
Mỗi lần: Xirô : 2.5ml (1/2 muỗng cà phê),
2.6 CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
Nhóm thông tin chung: thông tin chung về trình độ học vấn của mẹ hoặc ngƣời trực tiếp chăm sóc trẻ, về đặc điểm kinh tế hộ gia đình. Thực hành nuôi dƣỡng nhƣ: nuôi con bằng sữa mẹ, cho trẻ ăn bổ sung, chăm sóc khi trẻ bị bệnh.
Các chỉ số nhân trắc đƣợc thu thập trong nghiên cứu bằng cách cân đo trẻ, đánh giá tình trạng dinh dƣỡng theo 3 chỉ số cân nặng/ tuổi, chiều cao /tuổi và cân nặng/ chiều cao theo tiêu chuẩn của WHO năm 2005- 2006.
Phân loại tình trạng dinh dƣỡng của trẻ: Dựa vào tuổi , giới, cân nặng, chiều cao đo đƣợc với chỉ số trung bình của quần thể tham chiếu của WHO năm 2006 để tính toán các chỉ số Z-score [159].
+ Phân loại suy dinh dƣỡng thể nhẹ cân ( cân nặng/tuổi <-2SD) + Phân loại SDD thể thấp còi (chiều cao/tuổi <-2SD)
+ Phân loại SDD thể gầy còm ( cân nặng/ chiều cao <-2SD) + Phân loại mức độ SDD:
Chỉ số Z- Score từ dƣới -2SD đến -3SD: Suy dinh dƣỡng (Vừa) Chỉ số Z- Score từ dƣới -3SD: Suy dinh dƣỡng (Nặng).
Các chỉ số đánh giá tình trạng nhiễm giun. Phân loại theo tiêu chuẩn của WHO 2002
Tỷ lệ nhiễm giun đũa, giun tóc, giun móc (%) qua xét nghiệm.
Tỷ lệ nhiễm giun(%) = Số mẫu xét nghiệm có trứng giun x 100/số mẫu xét nghiệm.
Chỉ số Hb.
Chỉ số Hb đánh giá tình trạng thiếu máu theo hƣớng dẫn của WHO, 1989 [148],[163] trẻ đƣợc coi là thiếu máu khi nồng độ Hb< 110g/lít.
Chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng mẹ
Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng “chỉ số khối cơ thể” (Body Mass Index – BMI), (WHO 1995) [154], để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của ngƣời trƣởng thành. Theo WHO thì tình trạng dinh dƣỡng ở ngƣời trƣởng thành đƣợc đánh giá là "Bình thƣờng" khi BMI trong ngƣỡng 18,50-24,99; "Gầy" khi chỉ số BMI <18,50; "Thừa cân" khi BMI >25,0; "Béo phì" khi BMI >30,0. Chỉ số đánh giá kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ dựa vào bảng kiểm:
-Kiến thức về sữa mẹ, thời gian cho bú, thời gian cai sữa.
- Kiến thức về tô màu bát bột, thời gian cho ăn bổ sung.
- Khả năng chăm sóc trẻ khi bị tiêu chảy
- Kiến thức và khả năng chăm sóc trẻ bị VHH
- Khả năng theo dõi tình trạng dinh dƣỡng con theo biểu đồ phát triển.
Đánh giá can thiệp:
- Chỉ số trung bình chiều cao theo tuổi (X ± SD)
- Chỉ số số Z-score.
Tiêu chảy, trẻ đƣợc coi là tiêu chảy khi một ngày trẻ đi ngoài phân loãng hoặc có máu và đi 3 lần trở lên. Các biểu hiện đó hết trong hai ngày liên tục thì coi nhƣ chấm dứt một đợt tiêu chảy. Tiêu chảy kéo dài (TCKD) đƣợc định nghĩa khi đợt tiêu chảy kéo dài hơn 15 ngày (Theo IMCI) [85].
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp, trẻ đƣợc xem là nhiễm khuẩn hô hấp cấp khi trẻ có biểu hiện ho, sốt, viêm long đƣờng hô hấp trên. Nếu các biểu hiện đó hết trong hai ngày liên tục thì đƣợc coi nhƣ chấm dứt một đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Viêm hô hấp kéo dài (VHHKD) đƣợc định nghĩa khi các triệu chứng của NKHHCT kéo dài trên 15 ngày ( Theo IMCI) [85].
- Chỉ số đánh giá: Đối với nghiên cứu can thiệp tính hiệu quả can thiệp [18].
o Chỉ số hiệu quả (Hiệu quả thô) H% =│B-A│/B x 100%
H là chỉ số hiệu quả đƣợc tính bằng tỷ lệ % B là tỷ lệ trƣớc can thiệp, A là tỷ lệ sau can thiệp o Hiệu quả can thiệp (Hiệu quả thực)
CSHQ = H1 - H2
H1 là chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp H2 là chỉ số hiệu quả của nhóm đối chứng.
2.7 TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU.
Xác định tình trạng dinh dƣỡng
Nghiên cứu sinh phối hợp với TTYTDP Nghệ An, TTYT huyện Diễn Châu và Quỳnh Lƣu cùng các trạm y tế xã đƣợc lựa chọn tổ chức điều tra tình trạng dinh dƣỡng của trẻ bằng cách cân, đo xác định các chỉ số nhân trắc.
Xác định yếu tố liên quan
- Nghiên cứu sinh cùng các cán bộ TTYTDP Nghệ An đƣợc tập huấn kỹ về nghiên cứu và cách thức điều tra sẽ tiến hành phỏng vấn trực tiếp mẹ của ca bệnh và ca chứng thông qua phiếu điều tra.
- Bộ câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu đƣợc thiết kế sẵn cho ca bệnh và cho ca chứng với các câu hỏi nhƣ nhau về các yếu tố liên quan mà nghiên cứu quan tâm…Các điều tra viên sẽ đƣợc tập huấn thống nhất phƣơng pháp phỏng vấn, các nội dung phỏng vấn cụ thể trƣớc khi tham gia vào phỏng vấn.
- Mẫu máu và mẫu phân của ca bệnh và ca chứng đƣợc kỹ thuật viên xét nghiệm của Trung tâm Y tế Dự phòng Nghệ An lấy trực tiếp tại hộ gia đình hoặc tại trạm y tế xã.
Tổ chức can thiệp và đánh giá can thiệp:
a) Nội dung can thiệp:
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành 4 nội dung can thiệp chính gồm:
Truyền thông nâng cao nhận thức cộng đồng
Can thiệp bằng tập huấn cho các bà mẹ để cung cấp kiến thức về phòng chống suy dinh dƣỡng cũng nhƣ hƣớng dẫn cách thức chăm sóc trẻ.
Bổ sung sắt cho trẻ thiếu máu thiếu sắt theo phác đồ.
Tẩy giun cho trẻ bằng thuốc tẩy giun Mebendazol.
b) Cách thức tiến hành can thiệp
Nhân lực:
+ Điều tra sàng lọc ban đầu T0, xét nghiệm và điều tra sau can thiệp T12 do NCS và cán bộ trung tâm y tế dự phòng Nghệ An thực hiện.
+ Các đơn vị phối hợp: Trung tâm Y tế huyện Diễn Châu, Quỳnh