Bệnh nhân suy tim có EF giảm làm tăng nguy cơ nhịp nhanh thất dẫn đến đột tử do tim. Giảm đáng kể đột tử do tim trong suy tim với EF thấp bằng các thuốc kháng thần kinh nội tiết và chống lại rối loạn nhịp tim cũng như làm thay đổi tiến triển của bệnh. Tuy nhiên bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu vẫn tăng nguy cơ đột tử do loạn nhịp thất. Bệnh nhân có nhịp nhanh thất, rung thất, ngất không rõ nguyên nhân hoặc ngừng tim có nguy cơ tái phát cao. Chỉ định điều trị iCD để phòng ngừa đột tử do tim trong những bệnh nhân này cũng được thảo luận về việc hướng dẫn sử dụng thiết bị trong ACCF/AHA/HRS [22]. Việc sử dụng ICD dự phòng đột tử do tim ở những bệnh nhân suy tim EF giảm không có tiền sử rối loạn nhịp tim hoặc ngất đã được đánh giá trong RCT. Điều trị ICD dự phòng đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Đối
với bệnh nhân có EF<30% sau NMCTC, sử dụng liệu pháp ICD đã làm giảm 30% tỷ lệ tử vong trên 20 tháng, tỷ lệ giảm tuyệt đối 5.6%. Đối với bệnh nhân nhẹ đến trung bình các triệu chứng của suy tim với EF <35% do nguyên nhân nhân thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc không sẽ giảm 23% tỷ lệ tử vong trong khoảng 5 năm, tỷ lệ giảm tuyệt đối 7.2%.
Trong các nghiên cứu này, tỷ lệ sống còn tăng sau năm đầu tiên. Các nghiên cứu nhỏ hơn cũng phù hợp trừ bệnh nhân trong 40 ngày đầu tiên sau NMCTC, trong đó đột tử do tim được giảm nhưng có sự gia tăng các nguy cơ khác mà không có lợi cho sự sống còn [35], [73]. Cả hai đột tử do tim và tổng số tử vong cao nhất ở những bệnh nhân có suy tim với EF thấp có các triệu chứng suy tim NYHA IV, trong đó ICD không được chỉ định vì không có ý nghĩa tăng khả năng sống còn, ngoại trừ dự đoán ghép tim hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Việc sử dụng ICD được xem xét phòng ngừa ở những bệnh nhân suy tim với EF thấp là tối ưu và tối thiểu từ 3 đến 6 tháng điều trị. Liệu pháp này thường xuyên sẽ cải thiện chức năng tâm thất và giảm nguy cơ đột tử của ICD. ICD có hiệu quả cao trong việc phòng ngừa tử vong do loạn nhịp thất, những cú sốc điện thường xuyên từ ICD có thể làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và dẫn đến stress [69]. Điều trị với thuốc chống loạn nhịp và cắt đốt để điều trị nhịp nhanh thất có thể giảm số lượng các cú sốc nhất định từ ICD và đôi khi còn cải thiện chức năng tâm thu thất trong trường hợp loạn nhịp thất xảy ra thường xuyên.
Xem xét chỉ định cấy ICD thích hợp cho bệnh nhân. Những nguy cơ và lợi ích mang giá trị tương đối khác nhau tùy thuộc vào mục tiêu và đối tượng bệnh nhân. Quyết định đặt ICD bao gồm khả năng đột tử và tử vong do suy hoặc không do tim. Cần cung cấp cho bệnh nhân và gia đình thông tin về tính hiệu quả, an toàn và các biến chứng khi đặt ICD [74].
- Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT)
trạng suy tim sẽ xấu hơn [89]. Nhịp thất đa dạng (CRT) có thể cải thiện chức năng co bóp thất, làm giảm trào ngược van 2 lá thứ phát, điều chỉnh rối loạn tại thất, duy trì và cải thiện EF. Tăng huyết áp với CRT có thể tăng liều thuốc đối kháng thần kinh nội tiết để cải thiện. Lợi ích đã được chứng minh ở bệnh nhân suy tim NYHA III-IV và thời gian QRS từ 0.12-0.13s. Kết quả cho thấy giảm 30% tái nhập viện và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân từ 24%-36%. Cải thiện tỷ lệ sống còn ngay từ 3 tháng đầu điều trị. Cải thiện chức năng trung bình VO2 tăng từ 1-2 ml/kg/phút, tăng khoảng cách đi bộ từ 50-70 mét trong 6 phút, giảm >10 điểm từ 0-105 theo thang điểm của Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, tất cả đều có ý nghĩa lâm sàng. Những kết quả này ở những bệnh nhân có QRS dãn rộng, trong nhiều trường hợp nhịp xoang [14], [67].
Từ khi hướng dẫn điều trị suy tim năm 2009, bằng chứng mới mở rộng CRT cho những đối tượng bệnh nhân với các triệu chứng nhẹ hơn. Tỷ lệ tử vong trong 1 năm chiếm tỷ lệ thấp, giảm suy tim nhập viện, một phân tích từ 5 nghiên cứu CRT trong suy tim nhẹ bao gồm 4213 bệnh nhân với các triệu chứng suy tim độ II. Lợi ích trong nhóm suy tim độ II được ghi nhận ở những bệnh nhân có QRS > 0.15s và block nhánh trái.
Tiêu chí phân suất tống máu thất trái cho CRT là 30-40%. Các nghiên cứu ở những bệnh nhân với suy tim NYHA III-IV có EF <35% [14]. Hai nghiên cứu cho thấy sự cải thiện tỷ lệ tử vong với suy tim NYHA II có EF <30%. Thử nghiệm chứng minh cải thiện đáng kể trong kích thước thất trái và EF ở những bệnh nhân có EF <35% và EF<40%, giảm thời gian nhập viện, giảm tổng hợp các triệu chứng lâm sàng của suy tim.
Những chỉ định cho CRT bao gồm những kỳ vọng trong hướng dẫn và thuốc lợi tiểu cần thiêt cho việc giữ nước. Ngoài ra, theo dõi thường xuyên là cần thiết sau khi cấy vì điều chỉnh phương pháp điều trị cho suy tim và có thể tái lập trình tùy theo tình trạng bệnh nhân. Các nghiên cứu thiết lập các lợi ích và các biện pháp can thiệp (cấy và theo dõi) được thực hiện ở các trung tâm
chuyên khoa.
Bảng 2.11: Liệu pháp điều trị suy tim giai đoạn C bằng dụng cụ
Recommendation COR LOE
ICD therapy is recommended for primary prevention of
SCD in selected patients with HFrEF at least 40 d post-