2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 46 bệnh nhân bị chấn thương cột sống bản lề lưng - thắt lưng được phẫu thuật nẹp vít qua cuống tại Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng trong 3 năm, từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân chấn thương cột sống bản lề lưng - thắt lưng mất vững có liệt hoặc không liệt đã được phẫu thuật nẹp vít qua cuống tại bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 9 năm 2014.
- Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên
- Bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những trường hợp gẫy trật đốt sống do bệnh lý: Loãng xương, lao xương, u xương….
- Bệnh trượt đốt sống(Spondylolisthésis). - Bệnh thoát vị đĩa đệm.
- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng như: Chấn thương sọ não nặng có giảm hoặc mất tri giác làm sai lệch triệu chứng thần kinh của tổn thương tuỷ sống, đa chấn thương tiên lượng tử vong.
- Những trường hợp đến quá muộn (trên một tháng) đã loét nhiễm trùng, suy kiệt nặng…
- Những BN đã phẫu thuật được chuyển đến từ nơi khác. - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa phẫu thuật Sọ não – cột sống, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian 3 năm, từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2014.
2.4. Phương pháp nghiên cứu:
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Chúng tôi nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu.
- Nghiên cứu hồi cứu: Tập hợp số liệu từ các bệnh án chấn thương cột sống lưng – thắt lưng được phẫu thuật nẹp vít qua cuống có thời gian vào viện từ tháng 9/2011 đến hết tháng 8/2013 với N=21 bệnh nhân.
- Nghiên cứu tiến cứu: trực tiếp khám bệnh, làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu có sẵn, chụp ảnh phim XQ và phim CT scanner cột sống. Tham gia phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật tại khoa phẫu thuật sọ não – cột sống Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 9/2013 đến hết tháng 9/2014 với N= 25 bệnh nhân.
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu:
- Xây dựng bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu đối với bệnh nhân.
- Với bệnh nhân hồi cứu: thu thập số liệu bằng cách lấy tư liệu từ hồ sơ bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng.
- Với bệnh nhân tiến cứu: tác giả trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ, quan sát và đánh giá các phim chụp cột sống theo mẫu bệnh án thống nhất.
+ Trực tiếp tham gia phụ mổ và đánh giá tổn thương trong mổ.
+ Khám lại sau mổ bằng cách hẹn bệnh nhân khám lại khi ra viện, gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại tại khoa hoặc gọi điện cho bệnh nhân.
2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Đặc điểm chung: tuổi, giới
- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương - Sơ cứu ban đầu và vận chuyển
- Thời gian bị chấn thương tới lúc vào viện
- Triệu chứng lâm sàng gồm:
* Khám thương tổn vùng cột sống bị chấn thương: . Vị trí đau.
. Có sưng nề, bầm tím, tụ máu, xây xát phần mềm. . Biến dạng gù, vẹo, lệch trục cột sống.
* Khám xét thần kinh: vận động, cảm giác và phản xạ cơ tròn . Khám cảm giác để xác định đoạn tuỷ bị tổn thương.
Nếu còn cảm giác vùng cùng cụt, quanh hậu môn có thể chẩn đoán liệt tuỷ không hoàn toàn, tiên lượng khá. Rối loạn cảm giác: Tăng nhẹ cảm giác vùng tổn thương, giảm cảm giác ở dưới tổn thương, mất cảm giác ở thấp hơn.
. Khám vận động 2 chi dưới: Vấn đề là xác định sự khác nhau giữa tổn thương liệt tuỷ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, tổn thương rễ thần kinh. Dựa vào thang điểm đánh giá cơ lực chi và phân độ tổn thương thần kinh của Frankel (ASIA, 2011).
. Khám phản xạ: Phản xạ hành hang. Phản xạ co cơ thắt hậu môn. Phản xạ gân xương. Phản xạ rối loạn cơ tròn (đái khó, bí đái, đái không tự chủ, táo bón, ỉa không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn).
. Rối loạn dinh dưỡng: Phù, teo cơ, loét sớm.
. Rối loạn sinh dục: Dấu hiệu cương cứng dương vật (Priapisme) là biểu hiện tổn thương tuỷ hoàn toàn
* Kết quả chụp Xquang qui ước: . Đánh giá vị trí đốt sống thương tổn
. Tỷ lệ giảm chiều cao thành trước thân đốt sống: Trong các trường hợp thân đốt sống bị lún, xẹp, hoặc vỡ, để đánh giá thành trước đốt sống đó bị giảm bao nhiêu phần trăm chiều cao so với trước lúc bị chấn thương. Tỷ lệ phần trăm của thành trước thân đốt sống tổn thương tương quan với chiều cao thành trước thân đốt sống kế cận ngay trên và ngay dưới nó. Nếu gọi V1 và V3 là chiều cao thành trước của thân đốt sống ngay trên và dưới đốt tổn thương, V2 là chiều cao thành trước thân đốt sống tổn thương. Ta có công thức sau:
Tỷ lệ giảm chiều cao thành trước đốt sống(%) =
[
V1+V32 -V2
]
:[
V1+V32]
2]
. Biến dạng giải phẫu cột sống thương tổn trước mổ và cải thiện biến dạng sau mổ: Bằng đo góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương theo phương pháp của Limb [55] trên phim nghiêng trước và sau phẫu thuật.Góc gù thân đốt là góc được tạo bởi 2 đường kẻ theo cao nguyên trên và cao nguyên dưới của thân đốt bị gẫy.
Góc gù vùng chấn thương là góc được tạo bởi 2 đường kẻ theo cao nguyên trên của đốt sống trên đốt bị gẫy và cao nguyên dưới của đốt sống dưới đốt bị gẫy.
* Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính:
Chụp CLVT cho phép phân tích tỉ mỉ các thương tổn xương, giúp xác định chính xác thương tổn nghi ngờ trên X quang qui ước, hoặc xác định thương tổn đoạn cột sống lưng- nơi mà Xquang khó thấy rõ. Ngoài ra các mảnh xương chèn ép vào ống sống cũng thấy rõ hơn.
- Tổn thương phối hợp: thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương để phát hiện thương tổn phối hợp, đặc biệt trong đa chấn thương có sốc.
2.4.4. Chỉ định phẫu thuật:
- Gãy không vững: tổn thương từ 2 trục (theo phân loại của Dennis) trở lên hoặc tổn thương 1 trục giữa.
2.4.5. Đánh giá tổn thương trong mổ:
- Quan sát và đánh giá tổn thương trực tiếp khi phẫu thuật. - Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật tiến hành:
Áp dụng phương pháp phẫu thuật của Roy- Camille và bắt vít chụm theo cải tiến của Magerl vào cuống cung theo đường mổ lối sau.
Hình 2.1. Bắt vít cuống của Roy-camille và cải tiến bắt vít chụm[67].
- Phẫu thuật tổn thương phối hợp nếu có. - Thời gian phẫu thuật.
2.4.5.1. Nguyên tắc phẫu thuật :
- Chuẩn bị BN:
+ Vô cảm : Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được đặt ống nội khí quản đường miệng và tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenalin/Lidocain với tỷ lệ 1/100 000 để giảm chảy máu khi rạch da và bộc lộ cung sau các đốt sống. + Tư thế BN: BN sau khi được gây mê trên cáng sẽ được lật sấp trên bàn phẫu thuật có 4 gối độn vào hai vai, hai gai chậu trước trên và có 1 gối độn lớn vùng cổ mu chân.
Hai tay dạng vuông góc với thân mình. Đầu BN được kê một gối độn. Chỉnh sửa để trục cột sống thẳng. Như vậy CSLTL sẽ được đặt ở tư thế ưỡn tối đa, giúp nắn chỉnh cột sống bị gù do xẹp thân đốt, trong khi ngực bụng được tự do giúp cho thông khí được tốt trong quá trình mổ.
