2. CƠ SỞ LÝ LUẠN VÀ THỰC TIỄN
2.2.4 Kinh nghiệm về bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới
Chăm sóc y tế là một trong những chế ựộ trợ cấp quan trọng, mang tắnh ựặc thù của hệ thống An sinh xã hội. Pháp luật về An sinh xã hội của hầu hết các quốc gia trên thế giới ựều ưu tiên ựảm bảo chế ựộ trợ cấp về y tế, thể hiện dưới hình thức BHYT. Quỹ BHYT có nguồn gốc từ sự ựóng góp của người lao ựộng, chủ sử dụng lao ựộng và sự bảo trợ của Nhà nước. Mức ựóng BHYT căn cứ vào thu nhập nhưng mức hưởng theo bệnh tật, do ựó không ựược ấn ựịnh trước bởi một mức cụ thể mà phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe và bệnh lý của ựối tượng thụ hưởng. So với các chế ựộ khác của an sinh xã hội thì chi phắ BHYT là chi phắ ngắn hạn, khó xác ựịnh ựược trước, phụ thuộc vào xác suất rủi ro bệnh tật. Quyền lợi về BHYT bị ảnh hưởng không nhỏ bởi nhà cung cấp dịch vụ, hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh. Hoạt ựộng BHYT gắn liền với các cơ sở khám chữa bệnh. Quyền lợi về chăm sóc y tế qua chế ựộ BHYT còn ảnh hưởng bởi một cơ quan trung gian trực tiếp cung cấp dịch vụ, ựó là các cơ sở khám chữa bệnh.
2.2.4.1 Bảo hiểm y tế nguyện tại Canada
- Canada là một nước có diện tắch lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn ựề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Vắ dụ như vấn ựề về chế ựộ ựược hưởng, về khiếu kiện, về chi trả,Ầnói chung hoạt ựộng BHYT có quan
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 21
hệ và chịu sự ựiều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chắnh quyền trung ương và chắnh quyền tỉnh về việc cung cấp tài chắnh cần thiết ựể thực hiện BHYT, ựược gọi là Chương trình chăm sóc sức khỏe công cộng.
- Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như không có tổ chức chuyên về BHYT. Người có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý (General Manager). Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là các Ủy ban. Tổng quản lý và người ựứng ựầu Ủy ban do Thống ựốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt ựộng theo chế ựộ kiêm nhiệm, ựược trả thù lao tắnh theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân viên làm việc theo Hợp ựồng lao ựộng.
- Do ựặc thù là chi phắ khám chữa bệnh hoàn toàn do Ngân sách Nhà nước cấp hàng năm nên không có Quỹ BHYT, do ựó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ. Chắnh quyền ựịa phương có vai trò quan trọng ựối với chương trình. Có tỉnh hàng năm chắnh quyền ựịa phương ký hợp ựồng về khám chữa bệnh với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh ựủ tư cách (ựược cấp phép). Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp ựồng này ựể thực hiện thanh toán chi phắ.
- Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh ựược cấp phép khám chữa bệnh, các thầy thuốc tư ựủ ựiều kiện cũng ựược cấp phép khám chữa bệnh BHYT. đặc biệt là những người hành nghề khám chữa bệnh, dù không có bằng bác sĩ, thậm chắ không có bất cứ bằng cấp gì nhưng nếu ựủ ựiều kiện (tư cách, trình ựộ, kinh nghiệm,Ầ) thì cũng ựược cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực nhất ựịnh (vắ dụ như vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phương pháp ựiều trị không dùng thuốc, một số thuật nắn xương theo phương pháp cổ truyềnẦ)Tuy nhiên các họat ựộng này ựược kiểm soát rất chặt chẽ. Bộ Y tế tỉnh chịu trách nhiệm xem xét, cấp phép ựủ tư cách hành nghề của các thầy thuốc và người hành nghề chữa bệnh.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 22
- Về ựiều kiện tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe cộng ựồng, mọi người dân có quốc tịch Canada ựều là ựối tượng ựược BHYT. Các tỉnh ở Canada có luật BHYT khác nhau, nhưng ựối tượng ựi khám chữa bệnh trong tỉnh khác trong những trường hợp theo pháp luật quy ựịnh thì cũng ựược thanh toán, thậm chắ khám chữa bệnh ở nước ngoài nếu ựủ ựiều kiện cũng ựược thanh toán. Người dân Canada ựược hưởng nhiều chế ựộ BHYT mà ắt nơi có, như chữa bệnh tâm thần, chữa bệnh răng, vật lý trị liệuẦ Mọi người dân ựược hưởng miễn phắ các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phắ về thuốc. Người dân có thể ký hợp ựồng với các thầy thuốc tư ựủ tư cách làm bác sĩ riêng của cá nhân hoặc gia ựình. Các dịch vụ y tế và chi phắ về thuốc do bác sĩ riêng thực hiện cũng ựược BHYT thanh toán. Tuy nhiên khi ựiều trị nội trú, người bệnh không ựược thanh toán tiền ăn và tiền giường bệnh, trong những trường hợp ựặc biệt ựược thanh toán tiền giường bệnh cũng chỉ ựược thanh toán ựến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau người bệnh phải tự trả. Tuy ựược hưởng chế ựộ khám chữa bệnh miễn phắ, nhưng không phải dịch vụ khám chữa bệnh nào người dân cũng ựược thanh toán, mà chỉ ựược thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT. Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT và Danh mục thuốc ựược thanh toán.
- Về phương thức thanh toán BHYT: Sau khi khám chữa bệnh hoặc ựiều trị, người dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy ựịnh về các dịch vụ và thuốc ựã ựược dùng. Sau ựó, thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh chuyển ựề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo ựến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra, Tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh số tiền ựược thanh toán. Nếu hai bên ựồng ý thì việc thanh toán sẽ ựược thực hiện thông qua Ngân hàng. Nếu thầy thuốc không ựồng ý sẽ chuyển ựề nghị tới Ủy ban nào ựó (tùy từng tỉnh). Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 23
thông báo cho thầy thuốc số tiền ựược thanh toán. Nếu hai bên ựồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không ựồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ tục quy ựịnh. Trong mọi trường hợp, số tiền thanh toán ựược trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh, cho dù ựó là thầy thuốc tư hay làm việc trong một bệnh viện tư. Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tư, thì tỷ lệ trắch nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp ựồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện.
- Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo. để ựạt ựược ựiều ựó, Chắnh phủ Canada ựã chi rất nhiều tiền cho BHYT. Năm 2003, Chắnh phủ Canada ựã chi hơn 103 tỷ ựô la Canada (chiếm 10,1% GDP) cho BHYT, tắnh bình quân mỗi người dân Canada ựược hưởng trợ cấp hơn 3.200USD/năm cho chăm sóc sức khỏe. Nhưng bù lại, ựã thực hiện ựược việc chăm sóc sức khỏe toàn dân niềm tự hào của người dân Canada.
2.2.4.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện nông thôn Trung Quốc
- Chúng ta ựều biết, trước năm 2002, Trung Quốc ựã thực hiện chắnh sách phát triển kinh tế xã hội theo hướng thị trường, trong ựó hầu như người dân phải tự trang trải toàn bộ chi phắ khám chữa bệnh. Một mặt, các BV phát triển nhanh các kỹ thuật Y học, kéo theo chi phắ một ựợt ựiều trị tăng nhanh. Mặt khác người bệnh hầu như phải bỏ tiền túi ra ựể chi trả ựã làm lực cản khá lớn ựể người dân tiếp cận với các dịch vụ KCB. đến năm 2002, Chắnh phủ Trung Quốc ựã quyết ựịnh ựổi mới hệ thống y tế, Trong ựó có ựổi mới tài chắnh Y tế theo hướng tăng chi tiêu công. Phát triển bảo hiểm y tế.
- Hiện nay dân số Trung quốc là 1,3 tỷ người. Một nửa số ựó là cư dân nông thôn. Khoảng 25 Ờ 30% số người sống ở các khu ựô thị là lao ựộng nông thôn di cư. Do vậy ở Trung Quốc ựã phát triển ba trương trình BHYT: Chế ựộ bảo hiểm hợp tác xã (HTX) nông thôn mới (NCMS) cho cư dân nông thôn, BHYT cơ bản cho công nhân và viên trước thành thị ( UEMBI ) và BHYT cơ bản cho cư dân thành thị ( URBMI ). Ba chương chình BHYT cơ bản này ựã
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 24
bao phủ khoảng 95 % dân số Trung Quốc (2011). Bên cạnh ựó Trung Quốc cũng thành lập quỹ hỗ trợ Y tế cho người nghèo và các chương trình bổ sung cho một số nhóm ựối tượng khác.
- Chương trình BHYT ựể bảo vệ cư dân nông thôn trước những rủi ro tài chắnh do bệnh tật gây ra và cải thiện tiếp cận y tế.
- Trước hết tại sao là BHYT hợp tác xã nông thôn mới? vào những năm của thập niên 80,90 thế kỷ trước, ở Trung Quốc ựã hình thành chế ựộ hợp tác xã ở nông thôn về y tế, ở ựó mọi người dân ựã ựóng góp tài chắnh cho HTX ựể chi trả các dịch vụ Y tế. Sau ựó HTX kiểu này bị sụp ựổ do tác ựộng của kinh tế thị trường. Khi Chắnh phủ Trung Quốc tiến hành ựổi mới hệ thống y tế vào năm 2002, ựã lựa chọn, khôi phục hình thức hợp tác xã y tế nhưng thổi luồng sinh khắ mới cho loại hình tài chắnh này bằng cách cải cách hệ thống quản lý và cách thức tiếp cận tài chắnh trong ựó nhà nước Trung ưng và ựịa phương hỗ trợ mạnh cho quĩ. Vì vậy chương trình BHYT nông thôn Trung Quốc ựã có tên là BHYT hợp tác nông thôn mới (NCMS):
- NCMS ựược bắt ựầu năm 2003 với 300 huyện trong tổng số 2000 huyện nông thôn. đây là chương chình BHYT dựa vào quĩ của Chắnh phủ và do Chắnh phủ ựiều hành. 80% quĩ NCMS là do chắnh phủ hỗ trợ, 20% do cá nhân nông dân ựóng góp. Quỹ NCMS ựược huy ựộng và quản lý trên quy mô huyện, Mỗi huyện có một quỹ riêng do UBND huyện quản lý. Trung bình mỗi huyện có khoảng 500.000 dân. Tỷ lệ ựóng góp theo công thức sau: 4,2,2,2. Trong ựó người dân nông thôn ựóng góp 20% chắnh quyền huyện ựóng góp 20%, chắnh quyền Tỉnh ựóng góp 20%. Khi ựịa phương xác ựịnh ựược số người tham gia, số tiền ựã ựóng góp ựược thì tỉnh có trách nhiệm báo cáo lên Chắnh phủ Trung ương hỗ trợ 40%. Do ựiều kiện kinh tế xã hội ở các huyện rất khác nhau nên mức ựóng góp cung rất khác nhau, tùy theo từng huyện và do chắnh quyền quyết ựịnh.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 25
- Năm 2008, mức ựóng góp quỹ BHYT theo ựầu người chênh lệch hàng chục lần giữa các huyện nghèo và huyện giàu. Theo chắnh sách NCMS là chương chình tự nguyện, nhưng trên thực tế ựây là chương trình nửa bắt buộc. Nguyên tắc thu phắ theo hộ gia ựình ựể tránh lựa chọn bất lợi, chắnh quyền xã, thị trấn chịu trách nhiệm thu phắ và chắnh quyền huyện, xã, thôn có nhiều giải pháp thu hút, khuyến khắch người dân tham gia. Việc Chắnh phủ Trung ưng hỗ trợ 40% cho quỹ BHYT của các huyện cũng là chắnh sách khuyến khắch các huyện mở rộng diện tham gia của người dân vì càng nhiều người tham gia mức huy ựộng càng lớn thì ựịa phương càng nhận ựược nhiều kinh phắ hỗ trợ tư ngân sách TW.
* Vai trò và cơ cấu quản lý của nông thôn mới (NCMS) như sau:
- Ở Trung ương: Chắnh phủ trung ương (chủ yếu là bộ Y tế) có nhiệm vụ xây dựng chắnh sách phát triển và quản lý NCMS, tổng kết thực tiễn và ựiều chỉnh các mô hình quản lý cho phù hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội của Trung Quốc. đồng thời Chắnh phủ Trung ương tổng hợp cân ựối nhu cầu ngân sách hỗ trợ hàng năm và chuyển tiền cho chắnh quyền ựịa phương (tỉnh).
- Ơ cấp Tỉnh: Chắnh quyền tỉnh (Chủ yếu là sở Y tế) có nhiệm vụ hướng dẫn, cụ thể hóa các chắnh sách của Trung ương áp dụng vào ựia bàn tỉnh và hưỡng dẫn cho chắnh quyền huyện tổ chức thực hiện việc chuyển tiền và hưỡng dẫn kiểm tra, giám sát quĩ của các huyện.
- Ở cấp Huyện: Thành lập văn phòng quản lý NCMS. Văn phòng quản lý NCMS có nhiệm vụ xây dựng ựịnh mức (mệnh giá) ựóng góp cho quĩ, thu quĩ, quản lý quĩ, phân bổ quĩ và hoàn trả chi phắ KCB. Hàng năm văn phòng quản lý NCMS phân bổ khoảng 30% kinh phắ của quĩ cho chăm sóc ngoại trú và 70% cho ựiều trị nội trú. đồng thời các quĩ NCMS cũng thực hiện mức ựồng chi trả khấu trừ và ựịnh mức trần ựể giải quyết vấn ựề rủi ro ựạo ựức. Mức thanh toán và mức ựồng chi trả do từng quĩ NCMS của từng huyện quyết
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 26
ựịnh, tùy theo mức ựộ ựóng góp cho quĩ. Tuy nhiên chắnh phủ Trung ương qui ựịnh mức tồn quĩ hàng năm không ựược vượt quá 15%.
- Ở Trung quốc hiện nay vẫn duy trì phương thức thanh toán viện phắ theo phắ dich vụ. Song phương thức này ựang ựược coi là nguyên nhân chủ yếu của tình trạng kê ựơn thuốc tràn lan, lam dụng thuốc ựắt tiền, lạm dụng xét nghiệm và ựẩy chi phắ KCB lên cao, làm cho quĩ BHYT thâm hụt lớn. Chắnh phủ Trung ưng cũng ựã yêu cầu thử nghiệm các phương thức chi trả mới như thanh toán theo trương hợp bệnh, theo ựịnh xuất và theo ngân sách tổng. Với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh cần phải xây dựng các quy trình chuyên môn chuẩn. Trên cơ sở ựó tắnh chi phắ cho một ca bệnh phù hợp với các ựiều kiện cung cấp các dịch vụ Y tế của cơ sở khám chữa bệnh và khả năng chi trả của quĩ BHYT.
- NCMS có ý nghĩa rất tắch cực trong bối cảnh trước ựó người dân nông thôn gần như bị ựẩy ra thị trường, tự lo liệu tài chắnh cho chăm sóc Y tế vì thế nhiều trường hợp nông dân không thể tiếp cận ựược các dịch vụ Y tế cơ bản. Hiện nay 90% người dân nông thôn hài lòng với chương trình này. Người dân nông thôn ựược chắnh phủ Trung ưng và ựịa phương hỗ trợ 80% kinh phắ tham gia BHYT. Do vậy tiếp cận Y tế của người dân nông thôn tăng rõ rệt qua các năm và ựã giảm ựáng kể ngánh nặng tài chắnh cho chăm sóc Y tế. đây là trong những thành công nhất của chắnh phủ ựược công nhận ở nông thôn.
- Một số thách thức: MCMS do từng huyện trong tổng số 2000 huyện quản lý là phù hợp trong giai ựoạn ựầu nhưng tới nay có lẽ mức ựộ phù hợp ựã dần mất ựi vì quĩ quá phân tán, có quá nhiều mức ựóng góp khác nhau do ựó mức hỗ trợ cũng như quyền lợi ựược hưởng cũng rất chênh lệch. Mặt khác chắnh phủ Trung ương lẽ ra phải hỗ trợ nhiều hơn cho những huyện nghèo nhưng do các huyện nghèo thường có mức ựóng góp thấp cho nên mặc dù Chắnh phủ Trung ương vẫn hỗ trợ 40% nhưng các huyện nghèo lại nhận ựược sự trợ giúp ắt hơn nhiều so với các huyện giàu có mức ựóng góp cao.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 27
- để khắc phục những bất cập ựó ở Trung quốc tiếp tục tăng mức hỗ trợ cho NCMS và củng cố năng lực quản lý của các văn phòng quản lý NCMS. đồng thời Trung quốc cũng ựang nghiên cứu và nâng cấp quản lý và thu giữ