Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả cỏc chi phớ sau đõy: - Khỏm bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khỏm thai định kỳ, sinh con; - Khỏm bệnh để sàng lọc, chẩn đoỏn sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lờn tuyến trờn đối với đối tượng quy định tại cỏc khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật luật BHYT trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trỳ phải chuyển tuyến chuyờn mụn kỹ thuật
*Mức hưởng bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khỏm bệnh, chữa bệnh theo quy định thỡ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toỏn chi phớ khỏm bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phớ khỏm bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại cỏc khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật BHYT
b) 100% chi phớ khỏm bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phớ cho một lần khỏm bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% 15% mức lương tối
c) 95% chi phớ đối với đối tượng quy định tại cỏc khoản 3, 13 và 14 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế nhưng khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn
d) 80% chi phớ đối với cỏc đối tượng khỏc nhưng khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thỡ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng cú quyền lợi cao nhất.
Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thỡ chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toỏn chi phớ khỏm bệnh, chữa bệnh theo giỏ dịch vụ hiện hành của nhà nước ỏp dụng cho cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh đú và theo mức hưởng quy định như trờn
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khỏm bệnh, chữa bệnh khụng đỳng cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khỏm bệnh, chữa bệnh khụng theo tuyến chuyờn mụn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thỡ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toỏn chi phớ khỏm bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định như sau:
a. 70% chi phớ đối với trường hợp khỏm bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh đạt tiờu chuẩn hạng III và khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn;
b. 50% chi phớ đối với trường hợp khỏm bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh đạt tiờu chuẩn hạng II và khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn;
c. 30% chi phớ đối với trường hợp khỏm bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh đạt tiờu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn.
Quỹ BHYT thanh toỏn 50% chi phớ của thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghộp ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đó được phộp lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh (sau đõy gọi là cơ sở y tế) theo mức hưởng quy định đối với cỏc trường hợp:
a) Người bệnh tham gia BHYT liờn tục từ đủ 36 thỏng trở lờn. b) Trẻ em dưới 6 tuổi.
c) Cỏc đối tượng thuộc Bộ Quốc phũng, Bộ Cụng an, Ban cơ yếu Chớnh phủ quản lý được hưởng chế độ khỏm bệnh, chữa bệnh miễn phớ theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia BHYT.
* Chi phớ vận chuyển người bệnh theo quy định được thanh toỏn như sau:
Thanh toỏn chi phớ vận chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến huyện trở lờn đối với đối tượng quy định tại cỏc khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 Luật BHYT trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trỳ nhưng vượt quỏ khả năng chuyờn mụn của cơ sở y tế được thực hiện như sau:
Quỹ BHYT thanh toỏn chi phớ vận chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lớt xăng/km tớnh theo khoảng cỏch địa giới hành chớnh và giỏ xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu cú nhiều hơn một người bệnh cựng được vận chuyển trờn một phương tiện thỡ mức thanh toỏn cũng chỉ được tớnh như đối với vận chuyển một người bệnh;
Trường hợp người bệnh khụng sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thỡ mức thanh toỏn bằng 0,2 lớt xăng/km cho một chiều đi tớnh theo khoảng cỏch địa giới hành chớnh và giỏ xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh toỏn chi phớ vận chuyển cho người bệnh, sau đú thanh toỏn với quỹ BHYT.