A B C
4.1.1. Bàn luận về một số thông tin cá nhân và điều trị trước đó
* Đặc điểm về tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 5 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 80 tuổi, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 30,97 + 20,27. Kết quả này cao hơn so với tuổi trong nhóm nghiên cứu của tác giả Puterrman 3,88 + 1,25 [36]. Tuổi trung bình trong nhóm phẫu thuật cũng cao hơn so với tuổi trung bình của các tác giả khác trong nước như Trần Thiết Sơn (2009) [42] đã phẫu thuật 28 bệnh nhân ( 44 mắt sụp mi bẩm sinh có tuổi thấp nhất là 10 tuổi và cao nhất là 38 tuổi). Điều này cho thấy do nhận thức và điều kiện kinh tế của chúng ta còn hạn chế nên ít đi mổ sớm.
Theo biểu đồ phân bố giới tỉ lệ nam trong nhóm nghiên cứu là 32,5 % có thấp hơn nữ là 67,5 %. Tuy nhiên sự khác biệt giữa tỷ lệ nam nữ là không có ý nghĩa thống kê.
Tỷ lệ này của chúng tôi có khác với các nghiên cứu của các tác giả khác như Trần Thiết Sơn (2009) tỷ lệ nam /nữ là 8/20.
Bảng 4.1. So sánh phân bố tỷ lệ giới
Tác giả Tỷ lệ nam: nữ
Nam Nữ
Tien Hsing Chen 56,5% 43,5%
Trần Thiết Sơn 28,6% 71,4%
T.T.Thắng 32,5% 67,5%
Khi so sánh tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi (n= 32) với nghiên cứu của Tien Hsing Chen và cộng sự ( n= 46) [43] và nghiên cứu của Trần Thiết Sơn ( n= 28) thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ. Chứng tỏ rằng trong sụp mi tỷ lệ nam/nữ là tương đương.
4.1.2.Đánh giá trước mổ
Phân tích biểu đồ 3.3 chúng tôi thấy rằng trong số 32 bệnh nhân nghiên cứu có 12 bệnh nhân sụp mi một mắt chiếm tỷ lệ 37,5% và 20 bệnh nhân sụp mi 2 mắt chiếm tỷ lệ 62,5%.
Bảng 4.2. So sánh các hình thái sụp mi
Tác giả Sụp mi 1 mắt Sụp mi 2 mắt Tổng số
n % n %
Tien Hsing Chen
(1997) 28 60,9 18 39,1 46
Lê Minh Thông 67 69,8 29 30,2 96
Trần Thiết Sơn 12 42,9 16 57,1 28
Lê Tấn Nghĩa 52 75,4 17 24,6 69
T.T.Thắng 20 62,5 12 37,5 32
Bảng cho thấy tỷ lệ sụp mi 2 mắt của chúng tôi là 37,5 %, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Lê Minh Thông. Một số tác giả khác có tỷ lệ sụp mi 2 mắt cao hơn chúng tôi như Tien Hsing Chen (1997) 39,1%. Trần Thiết Sơn (2000) tỷ lệ sụp mi 2 mắt là 57,1%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [44].
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân: số bệnh nhân sụp mi nhẹ là 1 chiếm 3,1%, sụp mi trung bình là 17 chiếm 53,1,% sụp mi
nặng 14 mắt chiếm 43,8%. Theo Trần Thiết Sơn có 40,1% sụp mi trung bình, 31,8% sụp mi nhẹ và 21,8 % là sụp mi nặng. Còn Tien Hsing Chen thì tỷ lệ sụp mi nặng là 72 % và sụp mi trung bình là 28%. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Trần Thiết Sơn và tương đương với kết quả của Tien Hsing Chen.
Sở dĩ tỷ lệ sụp mi trung bình và nặng của chúng tôi cao là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ lấy những bệnh nhân cơ chức năng cơ nâng mi yếu.
* Bàn luận về các chỉ số sụp mi trước mổ
Để đánh giá sụp mi trước mổ chúng tôi tiến hành đo các chỉ số chức năng cơ nâng mi, MRD1 và độ rộng khe mi trước mổ. Theo các nghiên cứu đây là những chỉ số khách quan cho phép định lượng chính xác sụp mi. Các chỉ số này là cơ sở để đưa ra các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân sụp mi
Bảng 4.3. Các chỉ số đánh giá sụp mi trước mổ
MRD1 Chức năng cơ
nâng mi Độ rộng khe mi
Allen M. Putterman -1,5 + 1,6 3,75 + 0,60 4,25 + 1,12
Guy J. Ben Simon 1,5 + 2,3 14+2,6 7,43 + 0,78
T.T.Thắng - 0,25 + 1,14 3,19 + 0,85 5,56+ 1,16
Khi so sánh kết quả của chúng tôi với tác giả Putterman thấy kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả trên. Lý giải điều này là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân sụp mi chức năng cơ yếu giống nhóm nghiên cứu của Putterman.Trong sụp mi chức năng cơ yếu chủ yếu là bệnh nhân sụp mi trung bình và nặng MRD1 có giá trị âm và độ rộng khe mi nhỏ [45].
Kết quả của chúng tôi khi so sánh với nhóm bệnh nhân của Ben Simon thì thấp hơn. Do trong nhóm nghiên cứu của Ben Simon chủ yếu là bệnh nhân sụp mi có chức năng cơ tốt và trung bình.
Về tình trạng nếp mí, trong số những bệnh nhân của chúng tôi có 7 bệnh nhân có nếp mí chiếm 21,8%. Khi so sánh với kết quả của Đào Chí Kiên năm 2003 [46] thì tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn (30,3%). Nếp mí do cân cơ nâng mi tỏa bám vào da mi. Những bệnh nhân sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu có sự dị sản cân cơ thành mỡ nên khả năng tạo nếp mí kém.
Các tổn thương phối hợp khi khám đánh giá sụp mi chúng tôi thấy kèm theo lác, nhược thị và tật khúc xạ, tư thế ngửa cằm để nhìn. Các kết quả của chúng tôi có khác so với kết quả của Min Joung Lee [47].
Bảng 4.4. Các tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp Min Joung Lee (n= 60) T.T.Thắng (n= 32)
Lác 5% 9,4%
Nhược thi 36,7% 9,4%
Tật khúc xạ 3,3% 18,8%
Ngửa cằm 20% 9,4%
Tỉ lệ nhược thị và ngửa cằm để nhìn trong nghiên cứu của Min Joung Lee cao hơn hẳn trong nghiên cứu của chúng tôi do các bệnh nhân tuổi nhỏ (tuổi trung bình là 5) và bị sụp mi nặng. Độ tuổi này là giai đoạn quan trọng trong phát triển thị giác. Nguyên nhân gây ra nhược thị chính là do mi sụp xuống thấp cản trở trẻ nhìn, để thích nghi trẻ hình thành phản xạ ngửa cằm để nhìn. Các bệnh lý khác kèm theo như lác và tật khúc xạ. Một số nghiên cứu cho thấy trẻ bị sụp mi hay có lác trong và loạn thị phối hợp, nguyên nhân của vấn đề này vẫn đang được nghiên cứu.
Tiền sử gia đình: chúng tôi phát hiện 3 trường hợp sụp mi có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 9,4%. Đây là những trường hợp sụp mi bẩm sinh. Do số lượng bệnh nhân ít nên chúng tôi chưa thể đánh giá tỷ lệ di truyền của sụp mi bẩm sinh. Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài sụp mi bẩm sinh do đột biến gen. Vấn đề này sẽ mở ra những hiểu biết mới về di truyền
trong sụp mi bẩm sinh.
Tiền sử phẫu thuật: trong nhóm nghiên cứu có 9 bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị sụp mi trước đó. Đa số các bệnh nhân được phẫu thuật không nhớ phương pháp phẫu thuật, chúng tôi phải căn cứ vào hỏi người nhà, quan sát sẹo mổ, có những trường hợp chỉ được xác định trên bàn mổ khi tìm thấy chỉ treo cơ trán. Những trường hợp thất bại chúng tôi nhận thấy do chỉ treo cơ trán bị tuột cứa đứt cân cơ nâng mi hoặc phẫu thuật viên không tìm được cân cơ nâng mi mà rút ngắn nhầm cân vách hốc mắt.
4.2 Kết quả phẫu thuật
Qua biểu đồ 3.7 cho thấy 1 tháng sau mổ tỷ lệ thành công là 90,8% (đạt kết quả tốt, đạt kết quả trung bình) và đạt kết quả kém chiếm tỷ lệ 9,2%. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tốt tiếp tục tăng tại các thời điểm theo dõi sau đó. Ở thời điểm 3 tháng, tỷ lệ đạt kết quả tốt tiếp tục tăng chiếm 54,5%.
Để giải thích cho sự tăng kết quả tốt từ thời điểm 1 tuần sau mổ và tăng dần ở 1 tháng và 3 tháng. Chúng tôi thấy rằng tại thời điểm 1 tuần vết mổ còn sưng nề, sẹo mổ chưa ổn định. Tại thời điểm 1 tháng vết mổ đã hết nề tuy nhiên tại thời điểm này sẹo mổ vẫn chưa ổn định.
Tại thời điểm 3 tháng vết mổ đã hết nề hoàn toàn, sẹo mổ cũng ổn định. Điều này giải thích cho sự tăng liên tục tỷ lệ tốt và tỷ lệ thành công từ thời điểm 1 tuần sau mổ đến các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau mổ.
Tại thời điểm theo dõi 6 tháng: tỷ lệ tốt có giảm từ 54,5% xuống còn 40,8%. Đồng thời tỷ lệ kém cũng tăng ở các thời điểm 6 tháng từ 6,8% lên 9,2%. Để giải thích cho sự giảm tỷ lệ tốt và tăng tỷ lệ kém ở thời điểm 6 tháng này chúng tôi nhận thấy có sự sa xuống của mi mắt phẫu thuật làm cho mi bên mổ thấp hơn bên không mổ hơn 1 mm.
Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả. Berlin A.J (1989) [48] phẫu thuật cho 140 bệnh nhân (174 mắt) gồm 116 mắt
sụp mi mắc phải và 58 mắt sụp mi bẩm sinh thấy rằng ở nhóm sụp mi bẩm sinh có sự giảm tỷ lệ thành công từ 69% xuống còn 52% qua thời gian theo dõi trung bình là 4,6 tháng. Theo Lê Minh Thông tỷ lệ sụp mi tái phát qua 1 năm theo dõi là 6% [35].
* Bàn luận về sự liên quan giữa độ sụp mi với kết quả phẫu thuật
Phân tích bảng 3.9 ta thấy tỷ lệ thành công của nhóm sụp mi nhẹ là 100%. Tỷ lệ thành công của nhóm sụp mi trung bình là 50%.và thất bại 12%.
Trong nhóm sụp mi nặng tỷ lệ thành công 34,4% và tỷ lệ thất bại khá cao. Khi so sánh tỷ lệ thất bại trong nhóm sụp mi nặng với 2 nhóm kia thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Điều này cho thấy mức độ sụp mi trước phẫu thuật có liên quan với tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Nhận xét này của chúng tôi cũng trùng với nhận xét của Berlin A.J [48] và nhiều tác giả khác cho rằng mức độ sụp mi là một trong 2 yếu tố quan trọng cùng với chức năng cơ nâng mi quyết định sự thành công của phẫu thuật.
* Bàn luận về chức năng cơ nâng mi đến kết quả phẫu thuật
Theo Berlin A.J. so sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm có mức độ sụp mi như nhau nhưng có chức năng cơ nâng mi khác nhau thấy rằng có giảm tỷ lệ đạt kết quả tốt ở nhóm sụp mi có chức năng cơ nâng mi trung bình và yếu. Trong nhóm có chức năng cơ nâng mi tốt tỷ lệ phẫu thuật tốt đạt tới 90%, trung bình 58,8%.
4.3. Bàn luận về biến chứng của phẫu thuật
4.3.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật
Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi có gặp các biến chứng của phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi trong điều trị sụp mi như phòi mỡ hốc mắt, rách kết
mạc, đứt cơ nâng mi, chảy máu, biến dạng bờ mi.
Với biến chứng chảy máu trong mổ hay xảy ra vì ở mi mắt có hệ thống mạch máu khá phong phú [1]. Tuy vậy biến chứng này có thể được khắc phục bằng cách tiêm thuốc tê có chứa adrenalin với tỷ lệ 1: 100000 trước mổ, khi mổ người phụ cầm thanh đè đẩy về phía hốc mắt đồng thời nâng lên làm cho mi mắt căng ra và chèn ép vào các mạch máu. Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi gặp 9 trường hợp chảy máu trong mổ chiếm tỷ lệ 28,1%, chảy máu nhiều trong mổ là biến chứng thường gặp nhưng dễ kiểm soát và thường ít ảnh hưởng đến kết quả sau cùng.
Biến dạng độ cong bờ mi: biến chứng này xảy ra là do trong lúc phẫu thuật đặt chỉ khâu cơ nâng mi trên vào mặt trên không đúng vị trí giải phẫu và thắt chỉ không đều làm xuất hiên chữ V ngược. Chúng tôi gặp 2 trường hợp có biến chứng này trên bàn mổ để khắc phục chúng tôi phải tiến hành cắt các mũi chỉ đã khâu và đặt lại 3 mũi chỉ cố định cơ nâng mi.
Sa kết mạc: biến chứng này xảy ra do trong quá trình phẫu thuật cắt sụn mi không khâu hoặc khâu không tốt dẫn đến kết mạc mất chỗ bám và sa xuống. Để khắc phục chúng tôi thường tiến hành khâu lại kết mạc sụn mi mũi rời và lật mi kiểm tra sau khi khâu xong [49].
Rách cân cơ nâng mi: trong khi phẫu thuật chúng tôi gặp biến chứng này ở 5 bệnh nhân chiếm 15,6%. Do đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu có chức năng cơ nâng mi yếu, cơ nâng mi bị dị sản thành mỡ hoặc cân cơ rất mảnh làm cho quá trình phẫu tích tìm cơ nâng mi khó khăn. Để hạn chế biến chứng này chúng tôi cố gắng bộc lộ đệm mỡ mi vì đây là mốc để tìm cơ nâng mi bên dưới.
Độ sâu nếp mí không đều có thể dẫn đến mất nếp mí từng phần sau phẫu thuật chúng tôi nhận thấy độ sâu nếp mí tốt nhất ở vị trí 1/3 giữa của nếp mí. Thông thường nếp mí nông ở hai góc trong và ngoài do việc đặt 2 mũi chỉ ở góc trong và ngoài không chính xác để cố định cơ nâng mi vào bờ trên sụn.
Trên bàn mổ để khắc phục biến chứng này chúng tôi tiến hành bộc rộng góc trong và góc ngoài rồi đặt lại chỉ.
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Chỉnh non là hiện tượng sau mổ vẫn còn sụp mi, trong nghiên cứu chúng tôi gặp 2 bệnh nhân. Trường hợp đầu tiên bệnh nhân sụp mi một mắt, sau phẫu thuật mi trên vẫn sụp nhẹ do hiện tượng mi trên bị phù nề. Bệnh nhân được điều trị chườm đá và chống phù nề. Một tháng sau tình trạng trên được cải thiện. Bệnh nhân thứ 2 được mổ sụp mi 2 mắt, sau phẫu thuật một mắt bệnh nhân vẫn còn sụp mi, mắt bên kia mi nâng lên tốt. Bệnh nhân được phẫu thuật lại sau 3 tháng, chúng tôi nhận thấy cân cơ nâng mi bị đứt và tuột chỉ, cân bị dị sản thành mỡ. Sau phẫu thuật bệnh nhân hài lòng.
Trong quá trình theo dõi sau mổ chúng tôi gặp 3 trường hợp chỉnh quá mức làm mi trên cao hơn rìa giác mạc. Các bệnh nhân than phiền vì khuôn mắt trông giận giữ hơn. Một bệnh nhân không đồng ý mổ mắt 2 sau phẫu thuật mắt đầu tiên. Để khắc phục hiện tượng trên chúng tôi dặn bệnh nhân day và mát xa mi trên đồng thời tra nước mắt nhân tạo trong 1 tuần sau mổ. Những bệnh nhân này khi khám lại 6 tháng đều cho kết quả tốt.
Sụp mi tái phát là hiện tượng sụp mi trở lại sau 6 tháng phẫu thuật. Chúng tôi gặp 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,2%. So sánh kết quả phẫu thuật với nghiên cứu điều trị sụp mi nặng bằng phương pháp treo cơ trán cho thấy kết quả thất bại thấp hơn (16%). Tuy nhiên cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi lâu dài hơn.
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng để phẫu thuật sụp mi thành công cần tính toán các chỉ số sụp mi chính xác để đưa ra chỉ định phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật phải điều chỉnh 3 mũi chỉ khâu sao cho mi lên tốt và cân xứng giữa 2 mắt, đòi hỏi phẫu thuật viên phải kiên trì đồng thời bệnh nhân phối hợp tốt.
chiếm tỷ lệ 6,3 %. Sở dĩ có sự tăng biến chứng này là do ở thời điểm khám lại 6 tháng đã có những mi mắt bị sau phẫu thuật bi sa xuống làm cho sự chênh lệch về độ cao nếp mí 2 bên tăng lên.