Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.1. Nguyên nhân hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật.
- Nguyên nhân do phẫu thuật sỏi tiết niệu gặp nhiều nhất chiếm 60,4%, do phẫu thuật sản phụ khoa chiếm 34,9%. Trong 5 trường hợp chúng tôi xếp vào nhóm các nguyên nhân khác trong đó 3 trường hợp do mổ cắt ruột thừa và 2 trường hợp do mổ chấn thương bụng (Bảng 3.3).
Trong số các nguyên nhân gây hẹp NQ thứ phát sau mổ lấy sỏi niệu quản thì mổ mở chiếm 64,1% mổ nội soi ổ bụng chiếm 25% và tán sỏi nội soi là 10,9%.
Ở các trường hợp phẫu thuật lấy sỏi niệu quản có hai yếu tố gây hẹp niệu quản sau mổ đó là:
Tác động trực tiếp: Khi phẫu thuật lấy sỏi thấy niệu quản trên sỏi giãn phù nề, viên sỏi xù xì găm vào thành niệu quản, lấy sỏi mất niêm mạc thành niệu quản xơ và đoạn dưới sỏi lỗ niệu quản bị chít hẹp. Nếu không phục hồi lưu thông niệu quản ngay trong mổ lấy sỏi bằng các thủ thuật: đặt ống thông niệu quản, cắt niệu quản hẹp nối tận - tận, cắm lại niệu quản vào bàng quang v.v… thì hậu quả hẹp niệu quản khó tránh được. Cách khâu, cỡ loại chỉ khâu cũng là nguyên nhân gây nên hẹp. Khâu dày thành niệu quản, lộ niêm mạc niệu quản ra ngoài, kim chỉ khâu to gây chấn thương niệu quản vốn đã viêm càng dễ gây các tai biến. Hiện nay phẫu thuật lấy sỏi NQ qua nội soi ổ bụng đang được áp dụng rộng rãi. Phẫu thuật này ít xâm hại toàn thân và cơ thành bụng, tuy nhiên việc kiểm tra nhận định tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi không chính xác bằng mổ mở. Mặt khác việc khâu phục hồi NQ là thi khó nhất trong phẫu thuật có thể gây biến chứng rò, hẹp NQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân hẹp NQ do phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi ổ bụng chiếm 25% là một tỷ lệ khá cao. Tỷ lệ biến chứng hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser trong nghiên cứu của Đỗ Lệnh Hùng và
Nguyễn Minh Quang (2010) là 14%. Theo tác giả các yếu tố gây hẹp NQ sau phẫu thuật là do các biến chứng trầy xước, mất niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản gây ra [86].
Tác động gián tiếp: Do trong quá trình bộc lộ đoạn NQ dài quá làm giảm nuôi dưỡng hoặc đốt điện làm thương tổn thanh mạc NQ. Theo Willis chỉ cần bóc trần NQ trên 2cm cũng có thể làm hẹp NQ sau mổ tới 30% trường hợp [17],[25],[26]. Ngoài ra, rò nước tiểu vết mổ hoặc tạo ứ nước tiểu sau phúc mạc trong tuần đầu sau mổ do khâu là nguyên nhân gây chậm liền niệu quản, xơ hóa chỗ mổ lấy sỏi và tổ chức quanh niệu quản dẫn đến hẹp niệu quản.
Những nguyên nhân này cũng thường là sai phạm khi phẫu thuật ở các tuyến địa phương không quen động tác tinh vi của phẫu thuật viên. Những bệnh nhân hẹp do khâu được xử lí muộn nên đoạn niệu quản đó bị xơ lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi qua quan sát trong mổ thấy sau phẫu thuật lấy sỏi: hẹp do xơ chít gặp 94,4%, hẹp do dính gấp chiếm 5,6%.
Trong 37 trường hợp hẹp NQ sau mổ sản phụ khoa chúng tôi thấy sau mổ cắt tử cung gặp nhiều nhất chiếm 56,8%. Mổ cắt buồng trứng chiếm 32,4%. Mổ đẻ có 4 trường hợp chiếm 10,8%.
Nghiên cứu các trường hợp hẹp NQ sau phẫu thuật vùng tiểu khung, Đỗ Trường Thành thấy các nguyên nhân sau các phẫu thuật: mổ sỏi niệu quản 17,3%, các phẫu thuật sản phụ khoa 77,3%, phẫu thuật các u khác trong tiểu khung 2,7% [3].
Theo nghiên cứu của Lê Đình Thanh Sơn hẹp niệu quản do phẫu thuật sản phụ khoa chiếm tới 47,82% nhiều hơn nguyên nhân do các phẫu thuật khác [79]. Nguyễn thanh Hải cho kết quả là 21,95%.
Nghiên cứu của Tô Minh Hùng về những tai biến tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa cho thấy nguyên nhân hàng đầu là do phẫu thuật cắt tử cung chiếm tới 91,9% trong đó mổ mở chiếm 73,5% và mổ nội soi là 26,5% [84].
Kenneth Ogan [70] thấy rằng nguyên nhân hẹp niệu quản sau mổ chủ yếu là do các tai biến sản khoa (67%) và sỏi niệu quản là 23%. Đa số các trường hợp hẹp niệu quản là do thầy thuốc gây nên. Hai phẫu thuật hay gây hẹp niệu quản đó là: các phẫu thuật nội soi trong tiểu khung và nội soi niệu quản. Trong số đó, phẫu thuật cắt tử cung nội soi có bàn tay hỗ trợ qua đường âm đạo là hay gây tổn thương niệu quản nhiều nhất [73].
Về giải phẫu đoạn niệu quản 1/3 dưới có liên quan với các thành phần trong tiểu khung. Đoạn niệu quản ở chỗ dây chằng rộng liên quan thành bên âm đạo, động mạch tử cung mà có thể bị tổn thương trực tiếp trong phẫu thuật. Trong mổ đẻ, rạch ngang đọan dưới lấy ở thì lấy thai có thể làm xé rách rộng ra hai phía, máu chảy nhiều khó quan sát nên khi khâu hai mép tử cung có thể khâu vào niệu quản gây hẹp.
Trong mổ cắt tử cung, niệu quản bắt chéo ngay phía sau động mạch tử cung, đi gần cổ tử cung, thành trước bên âm đạo (khoảng 12mm) trước khi đi vào mặt sau bàng quang, do đó niệu quản rất dễ bị tổn thương do khâu thắt, cắt vào và đốt điện.
Mặt khác trước khi đi vào dây chằng rộng, niệu quản đi sát thành sau chậu hông và coi như được cố định. Do vậy trong quá trình phẫu thuật có thể làm tổn thương thanh mạc niệu quản, đứt mạch nuôi niệu quản do co kéo hoặc có thể gây gập góc làm hẹp NQ [84].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hẹp NQ sau phẫu thuật sản phụ khoa: do xơ chít gặp chiếm 80,6%, hẹp do dính gấp 8,3%. Hẹp do khâu thắt gặp
trong phẫu thuật sản phụ khoa 4 trường hợp chiếm 11,1%. Hẹp sau phẫu thuật cắt ruột thừa và chấn thương đều do xơ chít. Có 4 trường hợp kèm theo rò nước tiểu sau phẫu thuật sản phụ khoa.
Theo Ngô Gia Hy, tai biến tiết niệu trong mổ sản phụ khoa xảy ra trong 3 trường hợp:
Một là vì tranh thủ thời gian để cứu mẹ và con nên không kịp phẫu tích BQ, niệu quản cũng như kiểm tra sự toàn vẹn của hai cơ quan sau mổ.
Hai là phẫu tích khó khăn do tình trạng nặng và phức tạp của bệnh: Bóc tách và phẫu tích BQ và niệu quản trong bướu ác của hố chậu nhiều khi gặp nhiều trở ngại do hiện tượng dính, ăn lan, viêm xơ, hoại tử, xuất huyết.
Ba là lỗi lầm kỹ thuật: Phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm, có thể cắt, thắt nhầm vào niệu quản, làm rách BQ mà không biết [87].
Theo một số tác giả nguyên nhân tổn thương niệu quản do phẫu thuật nội soi có xu hướng ngày càng tăng [28],[84], nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ hẹp NQ do mổ cắt tử cung nội soi chiếm 14,28% và cắt u buồng trứng nội soi chiếm 16,7%.
Đối với các trường hợp hẹp NQ sau phẫu thuật cắt ruột thừa và chấn thương bụng, khi phẫu thuật lại đều thấy xơ dính nhiều sau phúc mạc, co kéo làm gấp dính niệu quản.
- Như vậy trong khi tiến hành các phẫu thuật vùng hông lưng và ổ bụng phẫu thuật viên phải luông chú ý đề phòng tai biến, biến chứng làm hẹp niệu quản.
+ Trong phẫu thuật lấy sỏi niệu quản không nên chỉ đặt ra mục tiêu lấy sỏi đơn thuần mà còn phải đảm bảo sự lưu thông bình thường của niệu quản. Phẫu thuật viên phải đánh giá được tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi và cả
phía trên, dưới sỏi. Trong khi phẫu thuât nếu xác định khả năng hẹp NQ hoặc có nguy cơ hẹp NQ thì phải tiến hành các thủ thuật:
Đặt Modelarge niệu quản, tốt nhất là đặt sonde JJ bể thận - NQ - BQ. Tạo hình niệu quản: nối niệu quản tận - tận, cắm niệu quản vào BQ. Khi khâu phục hồi niệu quản phải chú ý khâu chỉ nhỏ tự tiêu, đường khâu phải kín tránh rò và không được làm hẹp lòng NQ.
+ Trong phẫu thuật vùng tiểu khung nhất là phẫu thuật sản phụ khoa, do đặc điểm liên quan giải củ niệu quản với các tạng và mạch máu vùng này nên phẫu thuật viên cần chú ý:
Trong mổ đẻ khi khâu đường rạch ngang đoạn dưới ở hai bên mép, tránh khâu vào niệu quản nhất là khi đoạn dưới bị rách rộng.
Khi phầu thuật cắt khối u vùng tiểu khung phải chú ý NQ đi dưới dây chằng tròn nên khi cắt bỏ u có thể cắt cả vào NQ. Khi khâu cầm máu tránh khâu vào NQ hoặc làm NQ gập góc. Tránh đốt điện quá nhiều vùng này vì có thể làm tổn thương NQ. Chúng tôi gặp một trường hợp niệu quản bị đốt một đoạn dài trong mổ cắt u buồng trứng nội soi.
Trong mổ cắt tử cung khi thắt, cắt động mạch tử cung luôn chú ý tránh
làm thương tổn NQ.
