C: dị dạng phát triển vỏ não D: dị dạng mạch máu não
Chương 4: BÀN LUẬN
4.6 BÀN LUẬN PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH CỦA LHQTCĐK NĂM
LHQTCĐK NĂM 1989
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày khơng nên nhầm lẫn phân loại cơn động kinh với phân loại hội chứng động kinh, ví dụ trong một số sách giáo khoa, một số bài báo nghiên cứu hay trong hồ sơ bệnh án vẫn chẩn đốn động kinh cục bộ phức tạp (complex partial epilepsy) và chẩn đốn như vậy sẽ khơng được tìm thấy trong phân loại động kinh. Ví dụ khác là trong thực hành lâm sàng đơi khi cơn động kinh cục bộ phức tạp (trước đây gọi là cơn tâm thần vận động) được chẩn đốn là động kinh thái dương mà thực tế thì cơn động kinh cục bộ phức tạp cĩ thể xuất hiện từ các thùy não khác như thùy trán. Trong nghiên cứu của tơi cĩ 7 trường hợp (3,8%) khơng thể xếp vào nhĩm nào của phân loại hội chứng 1989, so với nghiên cứu tại Pháp thì tỉ lệ cũng tương tự [69]. Các trường hợp khơng phân loại được của tơi do một số lý do: bệnh nhân cĩ cơn tồn thể nhưng hình ảnh học cĩ bất thường, bệnh nhân cĩ cơn tồn thể nhưng điện não đồ cĩ biểu hiện cục bộ và khơng giải thích được triệu chứng cơn động kinh do vậy cũng khơng thể nào xếp vào nhĩm hội chứng khơng phân biệt được các cơn cục bộ và tồn thể, bệnh nhân cĩ cơn tồn thể nhưng khi khám lâm sàng thì phát hiện triệu chứng thần kinh bất thường, bệnh nhân cĩ cơn co cứng tồn thể nhưng khơng tìm thấy nguyên nhân, bệnh nhân cĩ cơn giật cơ với biểu hiện điện não phù hợp và hình ảnh học bình thường tuy nhiên khám lâm sàng phát hiện thần kinh bất thường.
Tỉ lệ các hội chứng động kinh khơng xác định được là cục bộ hay tồn thể trong nghiên cứu của tơi là 3,3%. Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu tại Nhật (0,2%) nhưng cao hơn so với nghiên cứu ở Anh (32%) [73] và Ấn Độ (15,5%) [106]. Tỉ lệ chẩn đốn các hội chứng đặc hiệu trong nghiên cứu của tơi rất thấp (3,2%) tương tự tỉ lệ 4% ở bệnh nhân người lớn và thấp hơn tỉ lệ 21% bệnh nhân trẻ em trong một nghiên cứu tại Mỹ. Điều này cũng cho thấy một hạn chế của phân loại hội chứng động kinh 1989.
Nghiên cứu của tơi ghi nhận tỉ lệ động kinh cục bộ cao hơn hẳn so với tỉ lệ động kinh tồn thể. So với một số nghiên cứu thì tỉ lệ động kinh cục bộ thường bằng hay cao hơn một ít so với tỉ lệ động kinh tồn thể [19]. Tuy nhiên, so với một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ động kinh cục bộ thường cao hơn nhiều so với tỉ lệ động kinh tồn thể [88]. Nghiên cứu dịch tễ động kinh ở Colombia ghi nhận tỉ lệ hội chứng động kinh cục bộ triệu chứng hay ẩn chiếm tỉ lệ 80% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tơi. Tỉ lệ các hội chứng động kinh cục bộ cao trong nghiên cứu của tơi do đặc điểm bệnh nhân đến Bệnh Viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Đại Học Y Dược thường là bệnh nhân người lớn hoặc là những trường hợp động kinh kháng trị vì những nhĩm bệnh nhân này thường cĩ tỉ lệ động kinh cục bộ cao so với động kinh tồn thể.
Tỉ lệ hội chứng động kinh giật cơ ở thiếu niên của tơi thấp (1,1%) dù rằng hơi cao hơn so với nghiên cứu ở Estonia [91] nhưng so với các nghiên cứu khác thì thấp hơn nhiều [81]. Điều này cĩ thể lý giải là do tỉ lệ bệnh nhân thiếu niên của tơi khơng cao, ngồi ra cĩ thể do những bệnh nhân bị hội chứng này thường đáp ứng tốt với thuốc nên ít khi bệnh nhân
cần đến những bệnh viện chuyên sâu hơn [97]. Cách lý giải cũng tương tự như đối với các hội chứng động kinh vơ căn khác.
Nghiên cứu của tơi ghi nhận được 2 trường hợp bị hội chứng động kinh giật cơ ở thiếu niên. Hội chứng này lành tính và cĩ tiên lượng tốt [42]. Các hội chứng động kinh tồn thể vơ căn thường liên quan đến lứa tuổi và hay gặp ở trẻ em, tuy nhiên nhiều trường hợp cũng ghi nhận được ở người lớn [75]. Nghiên cứu của tơi khơng ghi nhận được các cơn động kinh sơ sinh lành tính và cơn động kinh sơ sinh cĩ tính gia đình lành tính do bệnh nhân nhi của tơi ít, đặc biệt là trẻ dưới hai tháng. Cĩ một điều lạ là dù phân loại là các cơn động kinh nhưng hai loại cơn này vẫn được xếp vào phân loại hội chứng động kinh [113].
Nghiên cứu của tơi ghi nhận được một trường hợp hội chứng Lennox- Gastaut. Nghiên cứu tại Viện Nhi [8] cũng ghi nhận tỉ lệ hội chứng này thấp (1 trường hợp trong năm 2000 và 2 trường hợp trong năm 2001). Tỉ lệ hội chứng Lennox-Gastaut thấp trong nghiên cứu của tơi cĩ thể do bệnh nhân nhi của tơi ít. Các hội chứng động kinh nặng như hội chứng Lennox-Gastaut cịn được gọi là bệnh não do động kinh và tình trạng này thường nặng nề, trẻ thường khơng phát triển được [40],[51],[52],[60],[76],[83],[86],[89],[95],[101],[109],[111].
Nghiên cứu của tơi thiếu một phương tiện chẩn đốn quan trọng là theo dõi cơn động kinh bằng video cùng lúc với điện não đồ dù rằng thơng tin bệnh sử đã được hỏi cẩn thận. Ngay cả khi làm điện não đồ thơng thường, nhưng nếu thêm video cùng lúc thì khả năng chẩn đốn chính xác cũng cao hơn nhiều [115].
Nghiên cứu ở Estonia [91] cho thấy trong các chẩn đốn hội chứng thì các hội chứng động kinh cục bộ triệu chứng và ẩn là thường nhất.
Chẩn đốn được hội chứng động kinh trong 80,1% trong đĩ hội chứng động kinh triệu chứng liên quan cục bộ chiếm 37,6% và các hội chứng ẩn liên quan cục bộ 36,6%; 19,9% khơng thể phân loại được hội chứng động kinh chủ yếu do khơng thể phân loại cơn động kinh.
Nghiên cứu ở khoa Thần Kinh, bệnh viện Bạch Mai ghi nhận động kinh căn nguyên ẩn chiếm 60,5% [4]. Nghiên cứu ở bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2002 đến tháng 2/2004 trong 162 bệnh nhân ghi nhận kết quả là 58 trường hợp động kinh tồn thể trong đĩ 22 là triệu chứng, 36 là vơ căn hay ẩn. Cĩ 90 trường hợp động kinh cục bộ trong đĩ 53 là động kinh triệu chứng, 37 là động kinh vơ căn hay ẩn [108].
Một nghiên cứu ở Hồng Kơng [48] trên 736 bệnh nhân nhận thấy về phân loại hội chứng cĩ 285 (38,7%) bệnh nhân bị các hội chứng động kinh vơ căn, 100 (13,6%) bị các hội chứng động kinh do nguyên nhân ẩn và 285 (38,7%) bị các hội chứng do nguyên nhân thứ phát xa. Ba mươi mốt bệnh nhân (4,2%) cĩ tiền căn gia đình bị động kinh. Các hội chứng động kinh thường được mơ tả trong y văn như động kinh giật cơ ở thiếu niên và động kinh vắng ý thức ở trẻ nhỏ ít gặp trong nghiên cứu này (chiếm tỉ lệ là 0,68% và 0,95% theo thứ tự).
Các tác giả ở bệnh viện Cleveland, Hoa Kỳ [61] trong một nghiên cứu đã nhận thấy tỉ lệ chẩn đốn hội chứng động kinh cục bộ khơng đặc hiệu với tỉ lệ rất cao 74%; hội chứng động kinh tồn thể khơng đặc hiệu với tỉ lệ 10%; hội chứng động kinh khơng xác định được cục bộ hay tồn thể khơng đặc hiệu với tỉ lệ 9%. Chỉ 5% bệnh nhân người lớn và 21% bệnh nhân nhi được chẩn đốn theo hội chứng động kinh đặc hiệu của Phân Loại Hội Chứng Động Kinh của LHQTCĐK. Điều này cho thấy tỉ lệ
chẩn đốn được các hội chứng động kinh đặc hiệu rất thấp ngay cả ở những trung tâm chuyên sâu.
Nghiên cứu của Avanzini và cộng sự [17] cho thấy khi dựa vào đặc điểm lâm sàng và điện não đồ thì 16,2% các trường hợp cĩ thể được phân loại hội chứng động kinh theo LHQTCĐK (28,4% ở trẻ dưới 15 tuổi). Các tác giả nhận xét chỉ 33,6% được phân loại theo LHQTCĐK và nhiều hội chứng vẫn khơng chẩn đốn được, 66,4% cịn lại là vào nhĩm khơng đặc hiệu. Chỉ 24% các hội chứng động kinh cục bộ cĩ thể được phân loại theo LHQTCĐK khi dựa vào lâm sàng, 14% lại cĩ hình ảnh học hay điện não đồ khơng phù hợp.
Ngược lại, Loiseau và cộng sự [69] đã phân loại 986 bệnh nhân động kinh theo phân loại hội chứng của LHQTCĐK và nhận thấy khơng gặp nhiều khĩ khăn. Họ cĩ thể phân loại 97% bệnh nhân.
Khi áp dụng phân loại hội chứng động kinh năm 1989 thì cĩ một số trường hợp khơng phân loại được vì cĩ một số hội chứng mới được mơ tả sau này và các hội chứng mới cũng đang được thêm vào. Khi phân loại hội chứng động kinh thì cĩ thể gặp khĩ khăn khi xác định hội chứng động kinh ẩn vì điều này tùy thuộc vào các phương tiện chẩn đốn. Khái niệm nguyên nhân ẩn hơi mơ hồ, do vậy, LHQTCĐK năm 2001 đã đề nghị dùng thuật ngữ cĩ lẽ triệu chứng để thay thế thuật ngữ ẩn [44]. Ngồi ra, sự hiểu biết về một số hội chứng cũ cũng đã cĩ nhiều thay đổi [72],[76],[77],[78].
Một số vấn đề khi dùng phân loại hội chứng động kinh của LHQTCĐK trong các nghiên cứu động kinh dựa vào dân số
Chẩn đốn xác định và sai lệch trong chọn mẫu. Các tiêu chuẩn chẩn đốn.
Sự giải thích phân loại hội chứng động kinh của LHQTCĐK. Phạm vi nghiên cứu.
Quốc gia nghiên cứu.
Phân loại động kinh thỉnh thoảng giúp ích cho việc điều trị và tiên lượng. Ví dụ như những bệnh nhân với động kinh giật cơ thiếu niên thường thuyên giảm sau khi điều trị với thuốc chống động kinh valproate, tuy nhiên khi cố ngưng valproate thường cĩ nguy cơ tái phát cơn động kinh cao. Tuy nhiên, nếu điều trị với valproate theo kinh nghiệm mà khơng cĩ kiến thức về động kinh giật cơ thiếu niên sẽ cĩ cảm tưởng sai lầm là thuyên giảm hồn tồn với nhiều khả năng các cơn động kinh khơng tái phát khi ngưng thuốc. Trong những ví dụ như vậy, hiển nhiên chẩn đốn hội chứng động kinh cĩ ích lợi trong việc điều trị, tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân, các hội chứng động kinh khơng cĩ liên quan chặt chẽ với những ứng dụng điều trị và tiên lượng rõ ràng. Một hội chứng thật sự là một tập hợp các triệu chứng cơ năng và thực thể mà khơng cĩ ý nghĩa là một bệnh, do vậy khơng phải lúc nào cũng cĩ nguyên nhân và tiên lượng thơng thường. Hội chứng động kinh chẳng hạn như động kinh thùy trán cĩ thể là hậu quả của nhiều cơ chế gây tổn thương hệ thần kinh trung ương khác nhau như chấn thương, nhồi máu, nhiễm trùng, loạn sản vỏ não, di truyền…
Nhiều đặc điểm trong phân loại hội chứng động kinh của LHQTCĐK (đặc biệt các hội chứng cục bộ) khơng cĩ nghĩa đại diện và cĩ ý nghĩa tiên lượng tương tự. Thường hơn, chúng chỉ cĩ điểm chung là vị trí khởi phát cơn động kinh.
Nhiều điểm phức tạp của phân loại hội chứng động kinh của LHQTCĐK do nĩ được hình thành từ các trung tâm động kinh chuyên sâu
mà ở đĩ nhiều bệnh nhân với động kinh kháng trị cĩ nhiều ổ động kinh được xác định rõ và sử dụng các điện cực để đo điện não được đặt sâu trong não qua phẫu thuật và được nghiên cứu kết hợp giữa video và điện não đồ từ xa. Những bệnh nhân như vậy chỉ chiếm số nhỏ (cĩ lẽ dưới 5%) và khơng đại diện cho tất cả bệnh nhân động kinh. Do vậy khi thiết lập một phân loại động kinh, khơng chỉ cho các nhà động kinh học mà cho tất cả các thầy thuốc, dựa vào những bệnh nhân khơng điển hình như vậy là một điều nghịch lý. Vì vậy, khơng cĩ gì ngạc nhiên khi mà phân loại này ngăn cản sự chính xác trong chẩn đốn khi được áp dụng vào các nghiên cứu dựa vào dân số mà ở đĩ khĩ cĩ thể cĩ các khảo sát chuyên sâu. Giới hạn quan trọng nhất của phân loại hội chứng động kinh của LHQTCĐK là nĩ cố gắng kết hợp tất cả các trường phái suy nghĩ trong thế giới động kinh học. Thật sự, điều ảo tưởng khơng thể cĩ này đã tạo nên một phân loại đơn giản mà thỏa mãn cả hai “người mù mờ” và “người biết rõ”, một điều mà Hughlings-Jackson đã nhận biết hơn 100 năm qua, điều mà ơng ta gọi là “nhà làm vườn” và “nhà thực vật học”. Hughlings-Jackson muốn nĩi về cách tiếp cận phân loại hữu ích cho cả hai đối tượng khơng chuyên và chuyên. Đa số các bác sĩ khi cố gắng phân loại hội chứng động kinh của bệnh nhân họ thì đều cảm thấy khĩ khăn và chán nản khi áp dụng phân loại hội chứng động kinh của LHQTCĐK. Cách tiếp cận đơn giản (theo khuyến cáo nghiên cứu dịch tễ học động kinh của LHQTCĐK) thì dễ dùng hơn cho các nhà dịch tễ học, các bác sĩ đa khoa và các bác sĩ khơng chuyên về động kinh và nên được khuyến khích nhiều hơn. Vấn đề khác với phân loại hội chứng động kinh của LHQTCĐK là các biểu hiện của hình ảnh học thần kinh sẽ ảnh hưởng đến phân loại như thế nào. Thậm chí phân loại hội chứng động kinh của LHQTCĐK mới nhất khơng
nhắc đến vai trị đặc hiệu của chụp cắt lớp điện tốn hay chụp cộng hưởng từ. Trái với chụp cắt lớp điện tốn thì chụp cộng hưởng từ độ phân giải cao cĩ thể chẩn đốn những bất thường kín đáo một cách đáng tin cậy như xơ cứng hồi hải mã, các dị dạng phát triển vỏ não và các sang thương mơ lạ, tuy nhiên, người ta khơng rõ là với các bất thường não khu trú như trên sẽ tiên đốn được hội chứng động kinh là cục bộ, đặc biệt khi điện não đồ khơng phù hợp hay khơng? Điện não đồ và hình ảnh học thần kinh: cái nào nên làm trước? Khĩ khăn này trong tương lai cĩ thể gặp nhiều hơn do dùng lại các dữ liệu chụp cộng hưởng từ được vi tính hĩa và dùng các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ mới. Điều này, rõ ràng các bất thường cấu trúc và chức năng của não cuối cùng cũng được nhận biết ở đa số bệnh nhân với hội chứng động kinh cục bộ hay thậm chí ở bệnh nhân với hội chứng động kinh tồn thể. Phân loại trong tương lai các hội chứng động kinh phải cần tính tốn đến hình ảnh học. Một cách để làm điều này là phân loại động kinh theo bất thường cấu trúc (động kinh sang thương) như được xác định qua hình ảnh học, tuy nhiên, điều này cĩ thể gặp khĩ khăn về mặt quan điểm và thực hành. Đầu tiên, động kinh cục bộ hiện được xếp theo nhĩm dựa và vị trí giải phẫu giả định của vùng sinh động kinh, một vùng não về mặt giả thuyết kể cả chính sang thương sinh động kinh, các vùng não chịu trách nhiệm cho các biểu hiện điện- lâm sàng và vùng não kèm với sự suy giảm chức năng. Tuy nhiên, sang thương được phát hiện trên hình ảnh học khơng cĩ ý nghĩa tương đương với vùng sinh động kinh (thỉnh thoảng cĩ sự khơng tương hợp đáng kể) và khơng thể được giả định là nguyên nhân liên quan. Thứ hai, theo định nghĩa, thì hình ảnh bình thường trong các hội chứng động kinh tồn thể vơ căn và trong nhiều hội chứng động kinh tồn thể khác. Hình ảnh chụp
cộng hưởng từ với độ phân giải cao cũng bình thường trong khoảng một phần tư bệnh nhân động kinh cục bộ ở các trung tâm động kinh chuyên sâu, vì vậy, phân loại dựa vào nguyên nhân khơng nên chỉ dựa vào hình ảnh học thần kinh. Ở mức độ thực hành thì phân loại tập trung vào hình ảnh học thần kinh thường cũng khơng thích hợp để dùng cho đa số các nghiên cứu dựa vào dân số vì do khơng thể cĩ sẵn mọi nơi, mặc dầu điều này cĩ thể được cải thiện nhiều trong tương lai khi mà nền kinh tế phát triển hơn.
Các tiến bộ về mặt di truyền học thần kinh cũng cĩ ảnh hưởng đến sự hiểu biết của chúng ta về nguyên nhân động kinh. Các hội chứng động kinh di truyền gần đây cũng đã được mơ tả, nhưng nĩi chung di truyền học thần kinh cĩ lẽ ít thay đổi được hình dáng của phân loại động kinh nhiều như các lĩnh vực khác của thần kinh học chẳng hạn như thất điều di truyền vì nhiều hội chứng động kinh di truyền do nhiều yếu tố gây ra.
Ảnh hưởng điện não trên phân loại động kinh đã được biết từ lâu. Đầu tiên, điện não gĩp phần trong phân loại cơn động kinh và hội chứng động kinh hiện đang được sử dụng để mà hai hệ thống phân loại này khơng độc lập với nhau. Trong nhiều trường hợp, người ta kết luận cơn