C: dị dạng phát triển vỏ não D: dị dạng mạch máu não
4.1BÀN LUẬN VỀ PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH THEO LHQTCĐK
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1BÀN LUẬN VỀ PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH THEO LHQTCĐK
LHQTCĐK
Trong nghiên cứu này thì đa số các cơn động kinh đều cĩ thể phân loại được theo phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK (94,5%). Tuy nhiên, cĩ một số trường hợp thì phân loại cĩ thể gặp khĩ khăn vì bệnh sử ghi nhận khơng đầy đủ hoặc là khĩ xác định như cơn động kinh xảy ra ở trẻ nhỏ mà khả năng nhận biết và mơ tả cơn của bệnh nhi cịn kém hoặc nếu các cơn cục bộ tồn thể hĩa rất nhanh thì cũng khơng thể nhận biết đặc điểm khởi đầu của cơn.
Shad và cộng sự [106] khi thực hiện một nghiên cứu phân loại động kinh ở bệnh nhân nhi bị động kinh tại Ấn Độ đã ghi nhận tỉ lệ các loại cơn động kinh như sau:
Bảng 4.24: Tỉ lệ các loại cơn động kinh ở Ấn Độ
Loại cơn động kinh Số lượng Tỉ lệ phần trăm của loại cơn
Tỉ lệ phần trăm của tổng số cơn
I. Các cơn cục bộ 259 53,6
i.Vận động 20 7,7 ii.Cảm giác bản thể hay cảm giác đặc
biệt 0 0 iii.Thần kinh thực vật 0 0 iv.Tâm thần 0 0 B.Cục bộ phức tạp 92 35,5 1.Từ cục bộ đơn giản 16 6,2 2.Ngay từ đầu 76 29,3 C.Cục bộ tồn thể hĩa thứ phát 147 56,8
II.Các cơn động kinh tồn thể 195 40,4
A.Vắng ý thức 6 3,1
Vắng ý thức điển hình 0 0
B.Giật cơ 40 20,5
C.Co giật 1 0,5
D.Co cứng 8 4,1
E.Co cứng-co giật 134 68,7
F.Mất trương lực cơ 6 3,1
III.Khơng phân loại được 29 6
Tổng số 483 100
So với nghiên cứu này tỉ lệ các cơn động kinh khơng phân loại được của nghiên cứu ở Aán Độ khơng khác biệt (5,5% này so với 6% của nghiên cứu ở Aán Độ). Các cơn cục bộ trong nghiên cứu của tơi thì cao hơn (72,1%) so với nghiên cứu này (53,6%) cĩ thể do nghiên cứu này được thực hiện trên bệnh nhân nhi mà tỉ lệ các cơn động kinh tồn thể cao hơn tỉ lệ các cơn động kinh cục bộ ở bệnh nhân nhi. Các cơn động kinh cục bộ tồn thể hĩa thứ phát trong nghiên cứu này (56,8%) cao hơn
so với nghiên cứu của tơi (27,3%). Một số nghiên cứu khác cũng cĩ kết quả tương tự [22,30,53,54,55,56,68].
Nghiên cứu ở tỉnh Thái Nguyên, Việt Nam [3] ghi nhận tỉ lệ cơn động kinh co cứng-co giật tồn thể là 54%, cơn cục bộ đơn giản là 27,5% và cục bộ phức tạp là 18,3%. So với nghiên cứu của tơi thì tỉ lệ cơn cục bộ trong nghiên cứu này thấp hơn. Sự khác biệt cĩ thể do đối tượng bệnh nhân khác nhau.
Nghiên cứu ở Estonia [91] cho thấy loại cơn cục bộ cĩ tỉ lệ cao nhất và hơn một nữa là cơn cục bộ tồn thể hĩa thứ phát. Chẩn đốn được loại cơn động kinh trong 80,1%; 19,9% khơng thể phân loại được; 43,2% cĩ nhiều hơn một loại cơn động kinh. So với nghiên cứu của tơi thì tỉ lệ cơn cục bộ cũng cao nhất, tuy nhiên nghiên cứu của tơi thì tỉ lệ cơn cục bộ tồn thể hĩa thứ phát chỉ chiếm khoảng gần một phần ba các trường hợp (27,3%). Nghiên cứu ở Estonia cĩ tỉ lệ cơn động kinh khơng phân loại được cao hơn nghiên cứu của tơi cĩ thể do nghiên cứu này là nghiên cứu dịch tễ nên mức độ chính xác khơng cao bằng các nghiên cứu dựa vào lâm sàng.
Một nghiên cứu ở Hà Tây, Việt Nam ở trẻ dưới 16 tuổi [5] cho thấy 57,6% là loại cơn co cứng-co giật tồn thể nguyên phát, 7,9% là loại cơn vắng ý thức, 11,7% là loại cơn động kinh cục bộ đơn giản [6]. So với nghiên cứu của tơi thì tỉ lệ cơn co cứng co giật tồn thể nguyên phát và cơn vắng ý thức trong nghiên cứu này cao hơn (57,6% so với 12% ; 11,7% so với 0,5%) cĩ thể do dân số nghiên cứu của cả hai khác nhau.
Nghiên cứu khác ở Hà Tây [6] ghi nhận cơn động kinh tồn thể chiếm 74,8% trong đĩ 84,5% là cơn co cứng-co giật tồn thể, 6,8% là cơn vắng ý thức, 1,1% là cơn tăng trương lực, 3% là cơn mất trương lực, 4,5%
là cơn giật cơ. Cơn cục bộ chiếm 21,5% trong đĩ cục bộ đơn giản là 75%. Cĩ 3,7% khơng phân loại được cơn động kinh. Nghiên cứu ở xã Đơng Cứu ghi nhận cơn động kinh tồn thể chiếm 71% và cơn cục bộ chiếm 13,2% [7]. So với nghiên cứu của tơi (cơn cục bộ chiếm 72,1%, cơn tồn thể chiếm 22,4%) thì hai nghiên cứu này cĩ tỉ lệ cơn tồn thể cao hơn nghiên cứu tơi. Một số nghiên cứu khác ở Việt Nam cũng ghi nhận tỉ lệ các cơn động kinh tồn thể cao hơn các cơn động kinh cục bộ [9],[10]. Sự khác biệt này cĩ thể do dân số khác nhau, nhưng cĩ thể do tính chất nội tại của bản phân loại nên cĩ thể làm cho các kết quả nghiên cứu khác nhau.
Nghiên cứu ở xã Đơng Cứu [7] cũng ghi nhận tỉ lệ khơng phân loại được cao hơn so với nghiên cứu của tơi (15,8% so với 5,5%).
Fong và cs [48] đã nghiên cứu 736 bệnh nhân động kinh từ 15 tuổi trở lên với kết quả: loại cơn động kinh cục bộ chiếm 408 (55,4%) và tồn thể chiếm 285 (38,7%). Cĩ 43 (5,8%) trường hợp khơng thể phân loại được. Các cơn co cứng-co giật tồn thể và cục bộ tồn thể hĩa thứ phát là các loại cơn thường gặp nhất. Tỉ lệ các cơn động kinh trong nghiên cứu này cũng tương tự như của tơi.
Một nghiên cứu ở Jordan [55] ghi nhận 97% là cơn tồn thể và 3% là cơn cục bộ.
Sự khác biệt về các tỉ lệ trong các nghiên cứu khác nhau cĩ lẽ do sự khác biệt trong dân số nghiên cứu, thiết kế bảng câu hỏi, mức độ đánh giá chẩn đốn, các tiến bộ trong chẩn đốn và hiểu biết về di truyền và ứng dụng phân loại của LHQTCĐK khơng thích hợp hay phân loại nhầm các trường hợp khơng phải động kinh. Tuy nhiên vẫn cịn nhiều bàn cãi về ưu thế của cơn cục bộ hay cơn co cứng-co giật tồn thể [41].
Khĩ khăn thường gặp khi áp dụng phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK là xác định bệnh nhân cĩ rối loạn ý thức hay khơng để chẩn đốn cơn động kinh cục bộ phức tạp.
Trên 20 năm qua, cĩ nhiều nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của triệu chứng cơn động kinh và nhận thấy các cơ chế cơ bản của vài cơn động kinh hệ viền khác với các cơn động kinh từ vỏ não mới và cả hai đều cĩ thể kèm rối loạn ý thức hay khơng. Do đĩ, việc xác định cơn động kinh cục bộ cĩ mất ý thức hay khơng thì mất đi ý nghĩa ban đầu khi thiết lập chúng. Ngồi ra, khi nĩi cơn động kinh một phần (dịch sát nghĩa từ partial seizure) thì cĩ thể hiểu nhầm là chỉ cĩ một phần của cơn. Do vậy, đề nghị mới của LHQTCĐK là dùng từ cục bộ (focal) thay vì một phần (partial).
Một điểm cần lưu ý là phân loại cơn động kinh Quốc Tế là phân loại được xây dựng dựa vào nền tảng điện não và lâm sàng, trong đĩ vai trị của video-điện não đồ rất quan trọng vì sẽ ghi nhận biểu hiện cơn động kinh cùng lúc với điện não đồ. Tuy nhiên, trong thực tế thì khơng phải nơi nào cũng cĩ sẵn video-điện não cùng lúc, đặc biệt ở Việt Nam hiện vẫn chưa cĩ kỹ thuật này. Một điểm quan trọng khác ở các nước đang phát triển là điện não thường được làm ngồi cơn nên tỉ lệ ghi nhận các sĩng động kinh cũng thấp, do đĩ nếu phân loại cần phải dựa vào điện não đồ sẽ gặp nhiều khĩ khăn. Tơi phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK cũng dựa vào dữ kiện điện não-lâm sàng : nếu điện não phù hợp với lâm sàng thì phân loại dễ dàng ; nếu điện não khơng phù hợp lâm sàng thì tơi dùng dữ kiện lâm sàng để phân loại với điều kiện các triệu chứng được mơ tả trên lâm sàng phải rõ ràng ; nếu các dữ kiện điện não và lâm sàng khơng phù hợp và các triệu chứng lâm sàng khơng thể phân loại được cơn động kinh thì các dữ kiện điện não sẽ trợ giúp phân loại đặc biệt trong một số
trường hợp điển hình như phức hợp gai-sĩng chậm 3 chu kỳ/giây của cơn động kinh vắng ý thức điển hình, phức hợp đa gai-sĩng chậm tồn thể ngồi cơn của các cơn giật cơ, các sĩng động kinh khu trú của các cơn cục bộ, sĩng loạn nhịp cao thể của cơn co thắt trẻ thơ [57].
Nghiên cứu áp dụng phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK ở Sri Lanka, một nước đang phát triển, ghi nhận
Bảng 4.25 : Loại cơn động kinh, lâm sàng và điện não ở Sri Lanka
Loại cơn động kinh Lâm sàng
Tần số (%)
Lâm sàng và điện não đồ Tần số (%)
Cơn cục bộ 861 (68,9) 923 (73,8)
Cục bộ đơn giản 5 (0,4) 5 (0,4)
Với triệu chứng vận động 3 3
Với triệu chứng cảm giác 1 1
Với triệu chứng thần kinh thực vật 1 1
Cơn cục bộ phức tạp 110 (8,8) 110 (8,8)
Từ cục bộ đơn giản 60 60
Với các đặc điểm của cơn cục bộ đơn giản
41 41
Với các triệu chứng tự động 9 9
Với suy giảm ý thức ngay từ đầu 50 50
Với chỉ suy giảm ý thức 19 19
Với các triệu chứng tự động 31 31
Cơn tồn thể hĩa thứ phát 746 (59,7) 808 (64,6)
Từ cơn cục bộ đơn giản 239 (19,1) 239 (19,1) Từ cơn cục bộ phức tạp 435 (34,8) 435 (34,8)
Khơng xác định được 72 (5,8) 134 (5,8)
Cơn vắng ý thức 16 (1,3) 16 (1,3)
Cơn giật cơ 182 (14,6) 182 (14,6)
Cơn co cứng-co giật 123 (9,8) 93 (7,4)
Khơng phân loại được 68 (5,4) 36 (2,9)
Tổng số 1250 (100) 1250 (100)
Bảng trên cho thấy khi cĩ thêm dữ kiện điện não đồ thì chẩn đốn các cơn cục bộ đơn giản và cục bộ phức tạp cũng khơng cĩ sự thay đổi ; tuy nhiên các cơn tồn thể được chẩn đốn nhiều hơn khi chỉ cĩ dữ liệu lâm sàng và khi cĩ điện não đồ thì một số cơn co cứng-co giật tồn thể và một số cơn khơng phân loại được thì được chẩn đốn là cơn cục bộ tồn thể hĩa thứ phát (và tất cả các cơn này cũng khơng xác định được là cơn cục bộ đơn giản tồn thể hĩa hay cơn cục bộ phức tạp tồn thể hĩa. Cũng lưu ý rằng trong nghiên cứu này thì chỉ cĩ điện não thường qui được làm và khơng cĩ video-điện não hay theo dõi điện não liên tục trong 24 giờ.
Nghiên cứu này cũng khơng thể phân loại các cơn trong nhĩm cơn vắng ý thức được vì dữ liệu lâm sàng khơng đủ. Cũng tương tự như vậy, trong nghiên cứu của tơi cũng khơng xác định được cơn vắng ý thức điển hình do dữ liệu lâm sàng khơng đầy đủ.
Một điểm khĩ khi phân loại cơn động kinh là đơi khi khĩ xác định cơn động kinh tồn thể thuộc loại nào (cơn co cứng-co giật, cơn co cứng, cơn co giật, cơn giật cơ hay cơn mất trương lực) vì những mơ tả lâm sàng của người chứng kiến đơi khi khơng chuyên nghiệp và khơng đầy đủ nên khĩ cĩ thể phán đốn được loại cơn nào. Tương tự như vậy, khĩ khăn gặp phải khi xác định loại cơn nào trong các cơn cục bộ (cục bộ đơn giản, cục bộ phức tạp từ cục bộ đơn giản, cục bộ phức tạp từ đầu, cục bộ đơn giản
tồn thể hĩa thứ phát, cục bộ phức tạp tồn thể hĩa thứ phát hay cục bộ đơn giản rồi cục bộ phức tạp và cuối cùng tồn thể hĩa thứ phát). Những khĩ khăn trên khơng được mơ tả rõ trong phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK. Trong phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK chỉ ghi nhận mục 3 : cơn động kinh khơng phân loại được là cơn cục bộ hay tồn thể, do đĩ tơi tạm xếp các cơn khơng phân loại được ở trên thành các cơn khơng phân loại được (cĩ 10 trường hợp chiếm 5,5%) ngoại trừ các cơn tồn thể hĩa nhưng khơng xác định được là từ cơn cục bộ đơn giản hay phức tạp (cĩ 7 trường hợp chiếm 3,8%).
Một vấn đề phức tạp của phân loại cơn động kinh của LHQTCĐK là xác định cơn cục bộ phức tạp từ cục bộ đơn giản hay ngay từ đầu, xác định cơn cục bộ tồn thể là loại nào. Thật sự, nếu chẩn đốn chỉ cần xác định cơn cục bộ đơn giản cũng gợi ý được vị trí vùng sinh động kinh, chẩn đốn cơn cục bộ phức tạp ngay từ đầu gợi ý nhiều đến ổ động kinh ở thùy thái dương. Những chẩn đốn như cục bộ phức tạp từ cục bộ đơn giản hay cục bộ tồn thể hĩa từ loại cơn cục bộ nào khơng cĩ nhiều ý nghĩa định vị ổ động kinh và quyết định chọn lựa thuốc để điều trị.