Bệnh nhân đến khám điều trị ngoại trú, sau khi được làm các xét nghiệm cơ bản, đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết, tiến hành điều trị. Tất cả những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chúng tôi đều thay đổi theo tiêu chí đồng thuận ADA/EASD 2009 vì chưa kiểm soát được mục tiêu glucose máu (HbA1c ≥ 7%).
Đối với bệnh nhân có tiền sử dùng 1 loại thuốc
+ Những bệnh sử dụng một loại thuốc Metformin mà liều < 2000 gram thì tiếp tục sử dụng Glucophage tăng liều đạt tối đa (2550mg).
+ Bệnh nhân sử dụng Metformin đã đạt liều tối đa nhưng chưa kiểm soát glucose máu thì phối hợp với Diamicron MR 30mg, liều khởi đầu 1 viên (30mg)
+ Bệnh nhân đã sử dụng 1 loại thuốc SU thì phối hợp thêm Glucophage, liều khởi đầu 850mg.
Theo nghiên cứu của Kahn S.E. và cộng sự nghiên cứu so sánh của hiệu quả và thời gian thất bại của đơn trị 1 loại thuốc (Rosiglitazone, Glyburic, Metformin). Kết quả cho thấy sau thời điểm 5 năm điều trị, thất bại trong kiểm soát glucose máu (Go > 180 mg/dl) đối với Rosiglitazone là 15%, tương tự đối với Metformin và Glyburid lần lượt là 21% và 34% [56].
Đối với bệnh nhân có tiền sử dùng 2 loại thuốc Metformin + SU + Chưa đạt liều tối đa của từng nhóm thuốc chúng tôi tiếp tục sử dụng 2 loại thuốc này. Ưu tiên tăng Glucophage tới liều tối đa trước sau đó mới tăng Diamicron MR.
+ Đã sử dụng đạt liều tối đa nhưng không kiểm soát glucose máu thì chúng tôi thêm vào Pioglite 15mg.
Đối với bệnh nhân sử dụng 3 loại thuốc: Met + SU + Pioglitazone Khi chưa đạt liều tối đa chúng tôi tăng liều tối đa của từng loại thuốc. Ưu tiên tăng liều Glucophage.
Sử dụng thuốc trong quá trình điều trị chúng tôi sử dụng 1 loại thuốc uống có 20 bệnh nhân chiếm 17,7%, sử dụng 2 loại thuốc uống có 68 bệnh nhân chiếm 60,2%, sử dụng 3 loại thuốc uống có 25 bệnh nhân chiếm 22,1%.
4.2.2. Glucose lúc đói
Glucose máu đói phản ảnh tình trạng kiểm soát glucose máu đói tức thì trong ngày. Nồng độ glucose máu đói càng cao thì nguy cơ của các biến chứng cũng càng cao. Theo nghiên cứu của Đào Thị Dừa cho thấy có mối tương quan thuận, vừa phải giữa nồng độ glucose máu đói với biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ (r = 0,27, p < 0,01). Theo đồng thuận ADA/EASD 2009 đưa ra mục tiêu kiểm soát glucose máu đói từ 3,9 - 7,2 mmol/l. Trong khoảng thời gian theo điều trị 3 tháng, chúng tôi thực hiện đo glucose máu lúc đói sau mỗi một tháng đều cho thấy có đáp ứng tốt với phác đồ điều trị. Sau tháng thứ nhất mức glucose máu giảm có biên độ cao nhất so với glucose máu lúc khởi đầu điều trị, tiếp đến là tháng thứ 2 so với tháng thứ nhất và tháng thứ 3 so với tháng thứ 2, lần lượt là 1,14 mmol/l, 0,61 mmo/l, 0,42 mmol/l, các biên độ giảm có ý nghĩa thống kê. So với mức glucose máu lúc khởi đầu điều trị với đến kết thúc điều trị mức giảm trung bình là 2,17 mmol/l (9,89 ± 3,5 và 7,72
± 1,3 mmol/l).
Kết quả của chúng tôi tương đương như kết quả của Garber và cộng sự trong nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của phối hợp Metformin - Glibenclamic với Metformin - Rosiglitazone ở bệnh nhân không kiểm soát glucose máu khi dùng đơn trị liệu Metformin cho thấy khi kết hợp Metformin với Glibenclamic thì glucose máu giảm 2,6 mmol/l so với ban đầu, còn trong nhóm phối hợp Metformin - Rosiglitazone thì giảm được 2,0 mmol/l sau 24 tuần điều trị [47]. Chỉ sau 2 tuần điều trị với Metformin - Glibenclamic glucose máu đói giảm 1,9 mmol/l, sau 8 tuần thì đạt được sự kiểm soát glucose máu đói tối đa. Tương tự trong kết quả nghiên cứu của Charbonnel B. khi phối hợp dùng phối hợp Glicazide - Metformin ở bệnh nhân thất bại với đơn trị liệu Metformin cho thấy mức glucose máu đói giảm sau 10 tuần điều trị là 2,4 mmol/l, còn khi sử dụng phối hợp Metformin - SU ở bệnh nhân thất
bại với đơn trị liệu SU cho thấy mức glucose máu đói giảm sau 10 tuần là 2,3 mmol/l [40]. Đối với những bệnh nhân đã thất bại trong việc kiểm soát glucose máu với 2 thuốc uống (Metformin + SU) có nồng độ HbA1c 7,5 - 11%, trong nghiên cứu của Rosenstock J. năm 2006 cho thấy khi thêm Rosiglitazon ở nhóm bệnh nhân này, sau 24 tuần điều trị cho thấy glucose máu đói giảm 2,57 mmol/l so với trước nghiên cứu [71]. Việc giảm glucose máu lúc đói khi thêm một loại thuốc (Glimepirid) sau khi thất bại với 2 loại thuốc (Metformin + SU) trong nghiên cứu của Roberts V.L. sau thời gian điều trị 30 tháng là 2,07 mmol/l [69].
Như vậy, trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2, khi đã thất bại với đơn trị liệu (thường trong khoảng thời gian 3 năm), việc thêm một hoặc 2 loại thuốc là cần thiết để kiểm soát glucose máu cho bệnh nhân.
Khi phân tích kiểm soát glucose máu đói theo tiêu chuẩn của ADA/EASD (Go < 7,2 mmol) kết quả trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có nồng độ glucose máu < 7,2 mmol/l sau 1 tháng sau 2 tháng và 3 tháng có tỷ lệ lần lượt là 37,2%, 42,5% và 56,6%. Trong nghiên cứu của Garber ghi nhận khi điều trị phối hợp Metformin + Glibenclamide có tỷ lệ kiểm soát tốt glucose máu (Go < 7 mmol/l) là 34% sau 6 tháng. Thật khó để so sánh khi điểm cắt của Go khác nhau trong nghiên cứu của chúng tôi và Garber (Go < 7,2 mmol/l và Go < 7 mmol/l) nhưng kết quả này cho thấy có hơn phân nửa số bệnh nhân có glucose máu đói đạt mục tiêu.
4.2.3. HbA1c
HbA1c phản ánh tình trạng glucose máu trong vòng 2 đến 3 tháng. Nhiều nghiên cứu ghi nhận nồng độ HbA1c cao hơn mức bình thường cũng liên quan đến các biến chứng cấp và mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ, nồng độ HbA1c càng cao thì nguy cơ biến chứng càng cao. Trong nghiên cứu của Đào Thị Dừa cho thấy mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ giữa nồng độ
HbA1c và tỷ suất xuất hiện các biến chứng mạn tính r = 0,72, p < 0,01[11]. Theo đồng thuận của ADA/EASD 2009 phân loại như sau: HbA1c% < 7 là kiểm soát tốt glucose máu. Sau 3 tháng điều trị theo phác đồ cho thấy đáp ứng tốt với điều trị. Nồng độ HbA1c giảm so với trước nghiên cứu là 1,32% (8,78 ± 1,56 và 7,46 ± 1,13).
Kết quả những nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy khi không kiểm soát được glucose máu với đơn trị liệu dùng một thuốc (ví dụ như Metformin hoặc SU), việc kết hợp với một thuốc thứ 2 sẽ làm kiểm soát glucose máu tốt hơn. Trong nghiên cứu của Garber và cộng sự cho thấy khi kết hợp Metformin - Glibenclazide làm giảm nồng độ HbA1c 1,5%, khi kết hợp Metformin - Rosiglitazone giảm nồng độ HbA1c là 1,1% so với đơn trị liệu Metformin mà không kiểm soát được glucose máu trước đó. Trong nghiên cứu này cũng cho thấy ở những bệnh nhân có nồng độ HbA1c% ≥ 9 trước nghiên cứu thì khi sử dụng 2 loại Metformin - Glibenclazide làm giảm nồng độ HbA1c 2,4%, khi kết hợp Metformin - Rosiglitazone giảm nồng độ HbA1c là 1,4% so với đơn trị liệu Metformin [47].
Trong 1 phân tích gộp từ 33 thử nghiệm lâm sàng, tác giả Edwards K. L và cộng sự cho thấy khi kết hợp 3 loại thuốc ĐTĐ (TZD + Metformin + SU) trên những bệnh nhân đã thất bại với 2 loại thuốc (Metformin + SU) thì làm giảm nồng độ HbA1c% - 1.16 (CI:-1,36-0,9) [44]. Tương tự trong nghiên cứu của Rosenstock J. cho thấy khi kết hợp Rosiglitazon với Metformin + SU ở bệnh nhân đã thất bại với Metformin + SU cho thấy sau 24 tuần điều trị thì nồng độ HbA1c giảm 1,5% so với trước nghiên cứu [71]. Trong nghiên cứu của Roberts V.L., khi kết hợp Glimepirid với Metformin + TZDs ở trên bệnh nhân thất bại với (Metformin + TZD), sau 30 tháng điều trị HbA1c giảm 1,3%, và số bệnh nhân có HbA1c% ≤ 7% là 62,2% [69].
Khi phân tích kiểm soát glucose máu theo tiêu chuẩn của ADA/EASD (HbA1c% < 7 kiểm soát tốt), kết quả trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân kiểm soát tốt glucose máu (HbA1c% < 7) có tỷ lệ là 59%. Kết quả này cũng tương tự như những nghiên cứu của Garber điều trị phối hợp Metformin + Glibenclamide có tỷ lệ kiểm soát tốt glucose máu (HbA1c% < 7) là 60%, điều trị phối hợp Metformin + Rosiglitazone tỷ lệ này là 47%.
Như vậy, việc giảm glucose lúc đói, nồng độ HbA1c so với trước nghiên cứu 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 và có tới 59% bệnh nhân kiểm soát tốt glucose máu (HbA1c < 7%) đây là một dấu hiệu vui cho những người làm công tác quản lý bệnh đái tháo đường. Đây cũng là một bằng chứng cho thấy nếu chúng ta quản lý tốt, điều trị theo mục tiêu của của hướng dẫn quản lý bệnh đái tháo đường theo đồng thuận của ADA/EASD thì chúng ta có thể đạt được một kết quả tốt.
4.2.4. Bilan lipid
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự thay đổi thành phần của bilan lipid trước và sau nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Sự thay đổi Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C, trước và sau nghiên cứu lần lượt giảm: 0,78 mmol/l, 0,36 mmol/l, 0,20 mmol/l, và tăng HDL-C 0,21 mmol/l. Mức độ thay đổi của các thành lipid trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như những nghiên cứu của Garber. Trong nghiên cứu của Garber và cộng sự cho thấy khi điều trị với Metformin + Glibenclamide trong vòng 6 tháng ở những bệnh nhân thất bại với đơn trị liệu Metfomin thì sự thay đổi nồng độ Cholesterol toàn phần là: 0,1 ± 0,7 mmol/l, tương tự sự thay đổi của Triglycerid, LDL - C: lần lượt là 0,1 ± 1,5 mmol/l, 0,1 ± 0,7 mmol/l, tăng HDL - C: 0,1 ± 0,3 mmol/l [47].
Sau thời gian điều trị 3 tháng, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được bilan lipid máu theo khuyến cáo tăng lên. Số tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ cholesterol
toàn phần < 5,2 mmol/l trước nghiên cứu là 22,1% sau nghiên cứu tăng lên 41,6%, tương tự như Triglycerid < 1,7 mmol/l là 31,0% và 42,5%, LDL-C < 3,4 mmol/l là 47,8% và 56,6%, HDL-C ≥ 1mmol/l là 45,1% và 82,3%.
Việc giảm các thành phần lipid máu cũng góp phần làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên, sự thay đổi thành phần bilan lipid trước và sau nghiên cứu trong nghiên cứu này chúng tôi không thể phân biệt do tác dụng của thuốc điều trị ĐTĐ hay do trong thời gian điều trị bệnh nhân dùng thuốc hạ lipid máu. Đây cũng là một trong những hạn chế của đề tài.
4.2.5. BMI
Trong nghiên cứu chúng tôi, sự thay đổi BMI có khuynh hướng giảm xuống sau 3 tháng điều trị, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự, kết quả nhóm tuân thủ tốt điều trị thì BMI hầu như là ổn định, trong khi nhóm không tuân thủ BMI có xu hướng giảm hơn ở tháng thứ 9 và đặc biệt ở tháng thứ 18 có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) [1]. Như vậy so với nghiên cứu trên kết quả của chúng tôi cũng có sự tương đồng ở chỗ là nhóm điều trị theo phác đồ thì chỉ số khối có thay đổi so với trước nghiên cứu nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Khi phân tích sự giảm cân và tăng cân sau nghiên cứu so với trước nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng: tăng cân gặp ở nhóm có chỉ số khối cơ thể gầy, tỷ lệ bệnh nhân có BMI gầy trước nghiên cứu (BMIl <18,5 kg/m2) là 8,8%, sau nghiên cứu tỷ lệ này là 2,7%. Tương tự tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường (BMI: 18,5 - 22,9 kg/m2) trước và sau nghiên cứu là (38,1 và 55,8%). Ở nhóm béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2) thì có sự giảm cân, tỷ lệ béo phì giảm sau nghiên cứu (28,3% và 18,6%). Tăng cân sau nghiên cứu ở nhóm gầy (BMI < 18,5 kg/m2) trong nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích: khi bệnh
nhân kiểm soát được đường huyết, cân bằng được chuyển hóa glucose, tế bào sử dụng được glucose, đường không mất qua nước tiểu làm cho bệnh nhân tăng cân. Hơn nữa bệnh nhân sử dụng SU có tác dụng làm tăng cân, TZD làm tăng cân và giữ nước nên bệnh nhân tăng cân sau nghiên cứu. Theo Mitri J., khi sử dụng đơn trị liệu với SU thì tăng hơn Metformin và Repaglinide và nó làm tăng cân hơn nữa nếu phối hợp với một thuốc khác. Trung bình SU tăng 5kg trong vòng 6 năm, đặc biệt là tăng trong năm đầu, TZD làm tăng cân trung bình 3 kg trong vòng 6 tháng [61].
Sự tăng cân sau thời gian điều trị cũng được tìm thấy trong các nghiên cứu khi điều trị phối hợp 2 thuốc SU + Metformin ở bệnh nhân thất bại trong kiểm soát glucose máu với đơn trị liệu Metformin tăng trung bình là 1,0 ± 0,2 kg [59],[65],[74], hoặc SU + Metformin + Pioglitazone ở bệnh nhân thất bại trong kiểm soát glucose máu với SU + Metformin tăng 2,6 ± 4,3 kg [44]. Trong nghiên cứu của Roberts V.L, khi kết hợp Glimepirid với Metformin + TZD ở bệnh nhân thất bại với Metformin + TZD cho thấy có sự tăng BMI sau 30 tháng điều trị là 1,26 ± 0,16 kg/m2 so với trước nghiên cứu, có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [69].
4.2.6. Vòng bụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, sau 3 tháng điều trị cho thấy sự thay đổi vòng bụng có khuynh hướng giảm so với trước nghiên cứu nhưng không có nghĩa thống kê p > 0,05. Điều này có thể là do trong quá trình điều trị chúng tôi tích cực giáo dục bệnh nhân thay đổi lối sống, đặc biệt là tập thể dục và ăn uống đúng cách nên có sự thay đổi nhỏ về vòng bụng.
Trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình cũng cho kết quả tương tự, chỉ số eo/hông hầu như không thay đổi trong suốt quá trình điều trị ở nhóm tuân thủ điều trị tốt và nhóm không tuân thủ điều trị [1].
Những hạn chế của nghiên cứu:
- Tiêu chí đồng thuận của ADA/EASD 2009 về kiểm soát glucose máu đưa ra 3 tiêu chí về Go, G2, HbA1c nhưng chúng tôi chỉ nghiên cứu 2 chỉ số Go và HbA1c. Xét nghiệm G2 thực hiện 2 giờ sau ăn nên thực tế rất khó nghiên cứu khi khám điều trị ngoại trú. Vì yếu tố khách quan này nên chúng tôi không nghiên cứu được G2.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có đánh giá bilan lipid trước và sau nghiên cứu nhưng do điều kiện thiếu nhân lực và thời gian để khảo sát những thuốc điều trị hạ lipid máu.
Những điểm mạnh của nghiên cứu:
- Đây là một nghiên cứu tiến cứu đánh giá tiêu chí đồng thuận của ADA/EASD 2009 về kiểm soát glucose đầu tiên tại Việt Nam, nghiên cứu được tiến hành nghiêm túc, khách quan, thực hiện đúng quy trình. Tuy trong một thời gian ngắn nhưng chúng tôi đã nỗ lực để đạt được kết quả này.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 113 trường hợp bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2012. Chúng tôi có những kết luận sau:
1. Đặc điểm Đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định
- Tuổi trung bình 64,5 ± 8,27 tuổi, nữ chiếm tỷ lệ nhiều hơn nam giới (69% và 31%), p < 0,01.
- Thời gian phát hiện bệnh là 7,5 ± 5,68 năm, đa số bệnh nhân có thời gian bệnh ≥ 5 năm chiếm 61,9%, p < 0,05.
- Béo phì dạng nam ở nữ cao hơn nam giới (88,5% so 51,4%), tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm 53,2%.
- Bệnh nhân có THA chiếm 52,2%, trong đó tăng HATT là 64,6%, tăng HATTr là 61,1%.
- Rối loạn lipid: tăng TC: 77,9%, tăng TG: 69%, tăng LDL-C: 52,2%, giảm HDL-C: 54,9%.
- Bệnh nhân có Go trung bình là 9,9 ± 3,05 mmol/l, HbA1c trung bình là 8,7 ± 1,56%.
- Đa số bệnh nhân có tiền sử sử dụng 1 loại thuốc uống chiếm 57,5%, trong đó sử dụng SU chiếm 23%, Met chiếm 34,5%.
- Glucose máu đói có tương quan thuận với BMI (r = 0,420, p < 0,01).