4.1.3.1. Tương quan giữa glucose, HbA1c với thời gian phát hiện bệnh
Bệnh ĐTĐ là bệnh mạn tính có đặc điểm glucose máu tăng lên theo thời gian do sự đề kháng insulin và tế bào bêta tụy bị suy kiệt trong việc tiết insulin để cân bằng glucose máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng có sự tương quan thuận, mức độ vừa giữa thời gian phát hiện bệnh với glucose và HbA1c. Khi thời gian phát hiện bệnh càng dài thì làm cho việc kiểm soát glucose máu khó khăn hơn, điều này thể hiện qua mức glucose và HbA1c tăng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối tương quan thuận, mức độ vừa giữa thời gian phát hiện bệnh với glucose lúc đói, hệ số tương quan r = 0,454, p < 0,01, phương trình hồi quy: y = 0,244x + 8,048.
Tương quan giữa giữa thời gian phát hiện bệnh và HbA1c có hệ số tương quan là r =0,433, p < 0,01, phương trình hồi quy: y = 0,119x + 7,882.
Những nghiên cứu trước đây cũng cho kết quả tương tự [36], [83], glucose máu khó kiểm soát hơn qua thời gian được giải thích bởi sự suy giảm chức năng tiết insulin của tế bào bêta tuyến tụy và tăng lượng mỡ, đặc biệt là mỡ tạng, dẫn đến đề kháng insulin. Nghiên cứu của Aham cho thấy rằng rất khó đạt được mục tiêu HbA1c < 7% khi thời gian bệnh kéo dài và đặc biệt ở những đối tượng có dùng 3 loại thuốc viên để kiểm soát đường huyết [28]. Điều này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Những bệnh nhân sử dụng 1 loại thuốc uống có thời gian bệnh trung bình là 5,1 năm và HbA1c của họ là 8,7%, còn ở những bệnh nhân sử dụng 3 loại thuốc uống có thời gian bệnh là 21,8 năm, HbA1c là 10,9%.
4.1.3.2. Tương quan giữa glucose, HbA1c trước nghiên cứu với BMI
Ít hoạt động thể lực: béo phì, thừa cân, kháng insulin, lối sống ít hoạt động thể lực là một trong những yếu tố thúc đẩy bệnh lý đái tháo đường, rối
loạn dung nạp glucose. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa lối sống ít vận động thể lực và đái tháo đường.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối tương quan thuận, mức độ vừa giữa BMI với glucose lúc đói có hệ số tương quan r = 0,420, p < 0,01, phương trình hồi quy: y = 0,407x+ 0,488. Tương quan giữa BMI và HbA1c là tương quan thuận mức độ chặt chẽ, hệ số tương quan là r = 0,529, p < 0,01, phương trình hồi quy: y = 0,261x + 2,737. Như vậy, khi bệnh nhân có BMI càng cao thì có HbA1c càng cao, tức là khó kiểm soát glucose máu ở những đối tượng này. Điều này cũng được mô tả trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Việt thực hiện trên 98 bệnh nhân.
Một nghiên cứu phân tích gộp để tìm các yếu tố liên quan tới kết quả kiểm soát glucose máu cho thấy ở những bệnh nhân có BMI bình thường thì tỷ lệ kiểm soát tốt glucose máu so với nhóm thừa cân hoặc béo phì [73]. Điều này cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của Adham là những bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh ngắn, có BMI bình thường thì kiểm soát glucose máu tốt hơn so với nhóm có thời gian bệnh dài, có BMI thừa cân, béo phì [28].
4.1.3.3. Tương quan giữa glucose, HbA1c trước nghiên cứu với vòng bụng
Béo phì được đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI). Tuy nhiên béo phì dạng nam (béo phì kiểu bụng, béo phì trung tâm) xảy ra ở những người có tổ chức mỡ tập trung nhiều ở thân, vai, cánh tay, cổ, mặt là bệnh nguyên của ĐTĐ týp 2 và bệnh tim mạch [21]. Để đánh giá lớp mỡ phủ tạng và dưới da người ta dùng phương pháp chụp cắt lớp tỷ trọng, nhưng để tiện lợi trên lâm sàng hơn có thể dùng chỉ số vòng bụng đơn thuần. Cùng với BMI, vòng bụng cũng có sự liên quan với đường huyết, 2 số đo trên có khả năng dự đoán mức kiểm soát HbA1c [30].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa vòng bụng với glucose máu lúc đói, r = 0,338, có ý nghĩa thống
kê với p < 0,01, phương trình hồi quy là: y = 0,130x - 1,681. Tương quan giữa vòng bụng với HbA1c là tương quan thuận, mức độ chặt chẽ, với r = 0,522, có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, phương trình hồi quy là: y = 0,103x - 0,347.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của Ghaganzari Z. và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nữ ĐTĐ týp 2 [48]. Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan giữa vòng eo với HbA1c, điều này có nghĩa là khi vòng eo bệnh nhân tăng thì HbA1c tăng. Và điều quan trọng mà tác giả muốn đề cập là vòng eo là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, khi tác động trên yếu tố này làm giảm vòng eo của bệnh nhân ĐTĐ thì có thể cải thiện sự nhạy cảm insulin làm cho HbA1c có thể giảm.
Trong thực hành lâm sàng chúng ta cần giáo dục bệnh nhân về rèn luyện thể lực nhằm giảm cân, giảm vòng bụng nhằm cải thiện sự đề kháng insulin, tăng hiệu quả của thuốc sử dụng nhằm giảm đường huyết cho bệnh nhân. Ngoài ra việc rèn luyện thể lực tốt cho hệ tim mạch, cải thiện bilan lipid, tinh thần sảng khoái, nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ. Can thiệp lối sống là phương pháp điều trị xuyên suốt trong quá trình điều trị người bệnh ĐTĐ từ khi mới chẩn đoán cho đến khi đã dùng thuốc.
4.1.3.4. Tương quan giữa Go, HbA1c trước nghiên cứu với Triglycerid
ĐTĐ là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành, nguyên nhân là do tăng glucose máu và rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch trong bệnh ĐTĐ. Rối loạn lipid trong bệnh ĐTĐ là rối loạn nhiều thành phần nhưng chủ yếu là tăng Triglycerid và giảm HDL - C. Ở người bệnh ĐTĐ, sự tăng cao glucose máu là suy yếu khả năng loại bỏ những lipoprotein giàu Triglycerid, cuối cùng làm tăng Triglycerid và LDL-C [58].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự tương quan thuận, mức độ vừa giữa Go với Triglycerid, r = 0,377, p < 0,01, phương trình hồi quy là: y = 0,669x + 7,956. Tương quan giữa HbA1c với Triglycerid là tương quan thuận,
mức độ vừa, r = 0,335, p < 0,01, phương trình hồi quy là: y =0,304x + 7,902. Điều này cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu trong và ngoài nước. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chất cho thấy có sự tương quan ít chặt chẽ giữa HbA1c với các thành phần của bilan lipid [3]. Trong nghiên cứu của Bener A. đánh giá mức độ rối loạn các thành phần lipid ở người bệnh ĐTĐ týp 2 và sự tương quan giữa các thành phần lipid với glucose máu đói, HbA1c, cho thấy người bệnh ĐTĐ có rối loạn các thành phần lipid hơn ở nhóm không bị ĐTĐ, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê. Ở người bị ĐTĐ có sự tương quan thuận, mức độ vừa giữa Triglycerid với glucose máu đói, r = 0,355, p < 0,01; có sự tương quan thuận mức độ ít chặt chẽ giữa Triglycerid với HbA1c, r = 0,288, p < 0,05 [35]. Nghiên cứu của Bodhe C. và cộng sự cũng cho thấy có liên hệ giữa HbA1c với Triglycerid ở người bệnh ĐTĐ, ở nhóm kiểm soát glucose máu kém (HbA1c > 7%) thì có Triglycerid cao hơn ở nhóm kiểm soát tốt glucose máu, tương quan giữa HbA1c và Triglycerid là tương quan thuận, mức độ vừa, r = 0,40, p < 0,01. Tác giả đưa đến kết luận nồng độ HbA1c có thể dự đoán mức độ rối loạn Triglycerid và xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [37].
Ngược lại, trong nghiên cứu của Vũ Tiến Thắng không cho thấy sự liên quan giữa HbA1c với các thành phần lipid với p > 0,05 [17]. Sự khác biệt này có thể do cách chọn mẫu khác nhau, trong nghiên cứu của Vũ Tiến Thắng chọn tất cả những bệnh nhân có chẩn đoán ĐTĐ týp 2, còn trong nghiên cứu của chúng tôi chọn những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không kiểm soát được glucose máu (HbA1c ≥ 7%).
4.1.3.5. Tương quan giữa glucose, HbA1c trước nghiên cứu với tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương quan ít chặt chẽ giữa glucose với tuổi bệnh nhân (r = 0,005, p > 0,05), có sự tương quan ít chặt chẽ giữa HbA1c trước nghiên cứu với tuổi bệnh nhân (r = 0,030, p > 0,05). Trong
nghiên cứu về những yếu tố ảnh hưởng tới kiểm soát glucose máu của Adham M., trong các biến số như giới, tuổi, trình độ học vấn thì tuổi không có liên quan với kiểm soát glucose máu [28].
Sự tương quan giữa tuổi bệnh nhân với việc kiểm soát soát glucose máu có thay đổi theo từng nghiên cứu. Trong nghiên cứu về đặc điểm của bệnh nhân với việc kiểm soát tốt glucose máu của Shani M. cho thấy những người trẻ tuổi có khuynh hướng kiểm soát glucose máu hơn so với những người lớn tuổi [76]. Ngược lại, trong nghiên cứu của Imad M. trên những người ĐTĐ týp 2 cho thấy những người ở nhóm tuổi trẻ kiểm soát đường huyết kém hơn so với những người lớn tuổi. Những người có tuổi < 30 thì mức HbA1c là 9,9, tương tự ở nhóm tuổi 30 - 49, 50 - 69 và ≥ 70 có mức HbA1c lần lượt là 9,5%, 9,2%, 8,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [45]. Nhiều tác giả cho rằng những lớn tuổi họ thường xuyên khám bệnh nhiều hơn, tuân thủ dùng thuốc, rèn luyện thể lực hơn so với người trẻ [36], [49].
4.1.4. Đặc điểm dùng thuốc trước nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tiền sử bệnh nhân dùng 1 loại thuốc uống là cao nhất 65/113, tỷ lệ 57,5%; 2 loại thuốc là 42/113, chiếm tỷ lệ 37,2%; 3 loại thuốc là 6/113, chiếm tỷ lệ 5,3% (Bảng 3.17).
Trong nghiên cứu khảo sát Diabcare - Asia 2003 cho thấy bệnh nhân sử dụng 1 loại thuốc uống chiếm 71,3%, bệnh nhân sử dụng nhiều hơn 2 loại thuốc uống chiếm 46,5% [62]. Như vậy so với 9 năm trước tỷ lệ số thuốc sử dụng có thay đổi, tỷ lệ 1 loại thuốc ít hơn và dùng 2 loại thuốc nhiều hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân dùng 2 loại thuốc chiếm 37,2% và kết hợp là Met + SU. Điều này cũng phù hợp với phác đồ hiện nay.
Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa số thuốc sử dụng với thời gian phát hiện bệnh p < 0,01, khi thời phát hiện bệnh kéo dài thì số thuốc sử dụng càng nhiều hơn, điều này phù hợp với y văn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân sử dụng 1, 2, 3 loại thuốc có nồng độ HbA1c lần lượt là 8,7%, 8,6%, 10,7%. Như vậy nhóm sử dụng 3 loại thuốc có nồng độ HbA1c cao nhất 10,7% ± 1,10%. Điều này cũng phù hợp khi 6 bệnh nhân này có thời gian bệnh 21,7 ± 8,29 năm nên dù sử dụng 3 loại thuốc phối hợp nhưng vẫn không kiểm soát được đường huyết.
Khi phân tích tiền sử sử dụng thuốc cho thấy trong nhóm sử dụng 1 loại thuốc thì Metformin chiếm đa số 34,5% và SU chiếm tỷ lệ 23%. Điều này cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, bác sĩ còn sử dụng thuốc theo phác đồ của Châu Á - Thái Bình Dương năm 2006 (những bệnh nhân gầy thì ưu tiên sử dụng SU những bệnh nhân béo phì thì ưu tiên sử dụng Metformin). Trong khi theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2010) ưu tiên sử dụng Metformin nếu không có chỉ định. Như vậy chưa có sự thống nhất trong phác đồ điều trị ngoại trú tại bệnh viện.
Trong cơ sở điều trị tại bệnh viện chúng tôi có 3 loại thuốc sử dụng khá phổ biến là SU, Metformin, Pioglitazone còn những loại thuốc mới như như đồng vận GLP-1, ức chế DPP - 4 thì chưa sử dụng.
4.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO TIÊU CHÍ ĐỒNG THUẬN CỦA ADA VÀ EASD 2009 VÀ EASD 2009