X quang quy ước
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2.1. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ và các biểu hiện lâm sàng
và các biểu hiện lâm sàng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa mức độ của triệu chứng đau với hình ảnh mất xương ở lồi cầu trong xương đùi (bảng 3. 27). Kết quả này cũng được tác giả Kirsten Moisio và các cộng sự của mình ghi nhận trong một nghiên cứu về mối liên quan giữa lộ xương và triệu chứng đau ở bệnh nhân THK gối đăng tải năm 2009 [74]. Trước đó, năm 2006, Torres L và cộng sự, trong một nghiên cứu về mối liên hệ giữa từng tổn thương mô khớp với mức độ đau của bệnh nhân THK gối [98] cũng đã thừa nhận vai trò của mòn xương đối với triệu chứng đau. Và như hiểu biết của chúng tôi hiện nay, chưa có nghiên cứu nào có kết quả phản bác lại nhận định trên.
Nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa mất sụn ở lồi cầu trong xương đùi với mức độ của triệu chứng đau (bảng 3. 25). Tuy nhiên vì khi đã mất, mòn xương ở lồi cầu trong thì chắc chắn có mất sụn nặng ở đây nên chúng tôi đã thử chọn ra những bệnh nhân chỉ mất sụn mà chưa mất xương ở vùng này thì thấy mối liên hệ giữa mòn sụn lồi cầu trong và triệu chứng đau không còn rõ nữa (p=0,065). Như vậy chúng tôi không chứng minh được mòn sụn riêng rẽ có liên quan đến triệu chứng đau trong THK gối. Tuy nhiên điều này lại trái ngược với kết luận của Thomas Baum và cộng sự của ông trong một nghiên cứu về mối liên hệ giữa khối lượng sụn (đo được qua xung T2 trên CHT), cùng các tổn thương tại chỗ khác ở khớp với triệu chứng đau của bệnh nhân THK gối [97], công bố hồi đầu năm ngoái. Tác giả này cho rằng, trong giai đoạn đầu của bệnh, tổn thương sụn là yếu tố duy nhất có liên quan đến
triệu chứng đau của bệnh nhân. Sự khác biệt này có thể ở chỗ: bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu của Thomas Baum là các bệnh nhân ở giai đoạn sớm các tổn thương khác như phù tủy xương, thoái hóa sụn chêm, viêm màng hoạt dịch tuy có thể đã hiện diện nhưng thưa thớt, chưa nặng trong khi tổn thương hay gặp nhất ở giai đoạn này lại là mất sụn nên ông có điều kiện để chứng minh mối liên quan giữa mất sụn và đau. Nhóm bệnh nhân của chúng tôi ở giai đoạn muộn hơn, các tổn thương phong phú, chồng lấn, mẫu chưa đủ lớn để chúng tôi có thể loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, chứng minh mối liên hệ này.
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa mức độ tràn dịch với mức độ đau ở bệnh nhân THK gối (bảng 3. 29). Grace H. Lo và cộng sự năm 2009 cũng có nhận định như trên sau một nghiên cứu về mối liên quan của phù tủy xương và tràn dịch khớp với triệu chứng đau ở bệnh nhân THK gối [42]. Trước đó, năm 2006, Torres L cũng đã có nhận định tương tự [98]. Gần đây, năm 2012, Thomas Baum tuy nói rằng tổn thương sụn là yếu tố duy nhất có liên quan đến triệu chứng đau của THK gối [97] nhưng cũng không loại bỏ được khả năng gây đau của tràn dịch khớp khi thừa nhận rằng mẫu nghiên cứu của ông có quá ít bệnh nhân có biểu hiện tràn dịch khớp và điều đó đã ngăn cản các phân tích thống kê. Trong mẫu nghiên cứu của mình, chúng tối thấy, không những tràn dịch nói chung (> 2 khoang hoạt dịch) có liên quan đến mức độ đau của bệnh nhân mà còn thấy rõ mối quan hệ này của riêng khoang hoạt dịch trên bánh chè (bảng 3. 30). Có nhiều bệnh nhân được chụp CHT ngay sau khi hút dịch mà vẫn thấy có “dịch” ở đây, điều đó gây ra một nghi ngờ rằng hình ảnh “dịch” này chính là hình ảnh của viêm màng hoạt dịch. Rất tiếc, trong thiết kế nghiên cứu chúng tôi đã không đặt vấn đề sử dụng đối quang từ để phân biệt giữa tràn dịch và viêm màng hoạt dịch và khẳng định được rằng đau là do viêm màng hoạt dịch chứ không phải là “hình ảnh dịch” nói chung. Tuy nhiên, trong một nỗ lực khác nhằm tìm kiếm mối liên quan giữa triệu chứng “ấn đau” ở khớp gối với các tổn thương nhìn thấy
trên CHT, chúng tôi đã thấy có mối quan hệ giữa triệu chứng ấn đau ở vùng trên bánh chè với hình ảnh dịch ở khoang này (bảng 3. 31). Nhưng để khẳng định viêm hoạt dịch không những gây đau trong các vận động chịu lực mà còn gây đau khi nghỉ, gây các điểm ấn đau thì vẫn phải có các nghiên cứu mà phương pháp của nó khẳng định được rằng hình ảnh dịch trong khoang hoạt dịch chính là viêm màng hoạt dịch chứ không phải là dịch từ nơi khác chảy đến.
Kết quả nghiên cứu còn cho thấy rằng có mối liên hệ giữa triệu chứng đau và phù tủy xương (bảng 3. 32). Điều này không mới, đã được Torres L khẳng định từ 2006 [98] và được Grace H Lo tái khẳng định năm 2009 [42]. Tuy nhiên, năm 2006, với một mẫu nghiên cứu khá lớn, Peter R. Kornaat đã cho rằng không có mối liên quan giữa phù tủy xương và triệu chứng đau [78]. Sự khác biệt này có thể xuất phát từ cách lựa chọn bệnh nhân giữa các tác giả. Hai tác giả trước chỉ chú trọng vào các bệnh nhân có THK gối còn nghiên cứu của Kornaat, mặc dù có mục tiêu là “Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên CHT” của THK gối nhưng là một nhánh của một nghiên cứu lớn hơn với tiêu đề “Yếu tố di truyền liên quan đến THK và tiến triển của bệnh”, mục tiêu là tìm kiếm yếu tố gen nhạy cảm với THK, có liên quan đến tốc độ tiến triển của bệnh trên những bệnh nhân tuổi từ 40 đến 70 và có thoái hóa khớp nhiều nơi. Chính vì thế, mặc dù tất cả 205 bệnh nhân đều được kiểm tra CHT khớp gối, chỉ có 71 người có triệu chứng của THK gối. Có thể nói, bệnh nhân chỉ có THK gối và bệnh nhân THK nhiều nơi trong đó có khớp gối, là hai “thực thể” khác nhau. Quần thể mà Kornaat nghiên cứu “xa rời” cộng đồng chung hơn là quần thể mà Torres L, Grace H. Lo và chúng tôi đã nghiên cứu.
Không giống như viêm khớp dạng thấp, ở giai đoạn đầu THK thường có tổn thương và triệu chứng không cân xứng 2 bên, ngay cả khi đọc phim XQQƯ người ta cũng thường dựa vào tính không đối xứng để xác định tổn thương (gai xương, hẹp khe khớp…). Tuy nhiên y văn cũng nêu ra rằng ở các
giai đoạn muộn THK cũng có triệu chứng và tổn thương tương đối cân xứng. Để kiểm định nhận định này, ngay từ trong thiết kế nghiên cứu chúng tôi đã cố gắng chụp CHT cả 2 bên khớp cho bệnh nhân có điểm Kellgren-Laurence cao, kết quả là, ở các bệnh nhân này điểm tổn thương trên CHT giữa hai chân có mối tương quan tuyến tính thuận và chặt (R=0,76, đồ thị 3.1). Tuy nhiên cũng xuất hiện một nghịch lý là: ở giai đoạn muộn, khớp bị bệnh nặng hơn, theo nhận định của bệnh nhân, nhiều khi không phải là khớp có tổn thương nặng hơn trên hình ảnh CHT. Điều đó càng khẳng định rằng: đau, giảm – mất chức năng, cứng khớp trong THK có tính chất đa nguyên nhân, trên nhiều phương diện: giải phẫu, giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh… và việc làm sáng tỏ nguyên nhân của các triệu chứng không phải là việc dễ dàng.