X quang quy ước
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2.2.5. Cộng hưởng từ khớp gối thoái hoá
Khớp nghiên cứu được chụp bằng máy chụp CHT toàn thân từ trường siêu dẫn 1,5 Tesla (Philips Medical Systems), sử dụng coil đầu gối tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Viện 103. Khớp gối được chụp:
- Coronal đậm độ proton và T2W dual spin echo (SE); chiều dày lát cắt 5 mm.
- Sagittal đậm độ proton và T2W dual SE, chiều dày lát cắt 5 mm. - Sagittal ba chiều (3D) T1W spoiled gradient echo (GE) xoá mỡ chọn tần số; chiều dày lát cắt 1,5 mm; không có khoảng cách giữa các lát cắt.
- Axial đậm độ proton và T2W turbo spin echo (TSE) xoá mỡ; chuỗi echo 6; chiều dày lát cắt 2 mm; không có khoảng cách giữa các lát.
Tổng thời gian 30 phút (kể cả xung kiểm tra ban đầu).
Hình ảnh CHT được đánh giá theo phương pháp tính điểm KOSS (Knee Osteoarthritis Scoring System) [77]:
Các tổn thương sụn và xương - sụn, gai xương, nang dưới sụn và tổn thương tuỷ xương được đọc theo các vùng giải phẫu sau:
- Mào xương bánh chè,
- Mặt trong và ngoài mặt khớp bánh chè, - Mặt trong và ngoài mặt khớp ròng rọc,
- Mặt trong và ngoài lồi cầu xương đùi (trừ rãnh ròng rọc), - Mâm chày trong và ngoài.
- Sụn chêm trong và ngoài được đánh giá về mức độ rách, lồi, thoái hoá trong sụn hoặc mất sụn. Các bất thường sụn chêm được đánh giá theo vị trị sừng trước, sừng sau, thân sụn chêm.
- Đánh giá tràn dịch, viêm màng hoạt dịch và kén Baker.
Các tổn thương sụn được đánh giá là lan toả hoặc khu trú. Các hình ảnh sagittal của cả SE và GE đều được sử dụng để nghiên cứu sụn của khớp chày đùi. Các hình ảnh axial TSE và sagittal GE và SE được dùng để nghiên cứu sụn ở khớp bánh đùi chè. Độ sâu của tổn thương sụn được ước đoán dựa vào sự so sánh với độ dày của sụn chưa tổn thương xung quanh hoặc của người bình thường. Độ sâu tổn thương sụn được đánh giá dựa theo thang phân độ:
Mức tổn thương Điểm KOSS
- Mức 0, không tổn thương. 0
- Mức 1, mất sụn dưới 50% độ dày. 1
- Mức 2, mất từ 50% độ dày trở lên. 2 - Mức 3, mất toàn bộ hoặc gần toàn bộ độ dày của sụn. 3
Hình 14A. Sụn bình thường (không mất sụn) [94]. Hình 14B. Mất sụn mức 1 (<50% độ dày) [94]. Hình 14C. Mất sụn mức 2 (≥50% độ dày) [94]. Hình 14D. Mất sụn mức 3 (toàn bộ hoặc gần toàn bộ độ dày). [94].
Độ sâu của tổn thương xương được đánh giá bằng ước định độ dày từ mặt xương tổn thương tới mặt xương bình thường ngoại suy và được đánh giá như sau:
Mức tổn thương Điểm KOSS
- Mức 0, không tổn thương. 0
- Mức 1, nhẹ (<2 mm). 1
- Mức 2, vừa (2-5 mm). 2
Hình 15A. Không mất xương [101]. Hình 15B. Mất xương mức 1[101].
Hình 15C. Mất xương mức 2 [101]. Hình 15D. Mất xương mức 3 [101].
Diện tích bề mặt vùng mất xương cũng như mất sụn lan toả hoặc khu trú đều được đánh giá bằng đường kính lớn nhất của vùng tổn thương:
Mức tổn thương Điểm KOSS
- Mức 0, không tổn thương. 0
- Mức 1, nhẹ (<5 mm). 1
- Mức 2, vừa (5-10 mm). 2
- Mức 3, nặng (>10 mm). 3
Vùng tổn thương sụn được coi là khu trú khi vùng chuyển tiếp giữa sụn bình thường và vùng tổn thương nhỏ tạo hình ảnh “miệng núi lửa”. Và được gọi là lan toả khi vùng chuyển tiếp đó rộng, tổn thương từ nông đến sâu dần. Khi một vùng có cả tổn thương sụn và tổn thương xương chồng lên nhau thì tính điểm cả 2 tổn thương.
Hình 16A. Mất sụn khu trú [81] Hình 16B. Mất sụn lan tỏa [81]
Gai xương được định nghĩa là một vùng xương khu trú lồi ra khỏi bề mặt vỏ xương, có thể thấy trên hình ảnh axial, sagittal cũng như coronal, Ngoài ra, gai xương còn được phân biệt là “rìa”, “gian lồi cầu” hoặc “trung tâm” tuỳ theo vị trí. Gai xương rìa mọc ở rìa sụn hyaline của khớp, gai xương gian lồi cầu mọc ở rìa sụn hyaline giữa hai lồi cầu (rìa trong của lồi cầu ngoài cũng như rìa ngoài của lồi cầu trong). Gai xương trung tâm mọc từ tổ chức xương bên dưới sụn và bị bao bọc (nhưng không nhất thiết được bao phủ) bởi sụn khớp. Gai xương được đánh giá theo các mức sau:
Mức tổn thương Điểm KOSS
- Mức 0, không có gai. 0
- Mức 1, nhẹ (<3 mm). 1
- Mức 2, vừa (3-5 mm). 2
- Mức 3, nặng (>5 mm). 3
Hình 17A. Gai xương trung tâm [70]. Hình 17B. Gai xương vùng rìa [72]
Nang dưới sụn được định nghĩa là các ổ ranh giới rõ nét có tín hiệu cao trên các ảnh T2W, nằm trong vùng xương canxi hoá dưới sụn khớp (Hình 8B). Dùng đường kính chỗ lớn nhất để phân loại như sau:
Mức tổn thương Điểm KOSS
- Mức 0, không có nang. 0
- Mức 1, nhẹ (<3 mm). 1
- Mức 2, vừa (3-5 mm). 2
- Mức 3, nặng (>5 mm). 3
Tổn thương tuỷ xương là các vùng có tăng tín hiệu trên T2W ở vùng xương canxi hoá dưới sụn nhưng bờ viền không rõ nét (Hình 8A), các tổn thương này bắt đầu ngay dưới sụn sau đó mở rộng vào xương, đạt tới những độ sâu khác nhau và được đánh giá như sau:
Mức tổn thương Điểm KOSS
- Mức 0, không có tổn thương. 0
- Mức 1, nhẹ (đường kính <5 mm). 1
- Mức 2, vừa (5 mm-2 cm). 2
- Mức 3, nặng (>2 cm). 3
Rách sụn chêm được định nghĩa là các vùng có cường độ tín hiệu trung gian trên ảnh đậm độ proton của sụn chêm, các vùng này có thể vươn tới mặt
trên, mặt dưới hoặc rìa trung tâm của sụn chêm. Các vết rách được phân loại dựa vào hình ảnh của chúng như: 1, rách ngang; 2, rách đứng; 3, rách nan hoa; 4, rách phức tạp; và 5, rách “quoai thùng” (bucket-handle).
Lồi sụn chêm được định nghĩa là sự nhô ra của sụn chêm, thường gặp ở thân sụn, khỏi giới hạn của mâm chày, nhìn thấy trên ảnh coronal đậm độ proton và được phân loại như sau:
Mức tổn thương Điểm KOSS
- Mức 0, không tổn thương. 0
- Mức 1, nhẹ (<1/3 chiều rộng của sụn nhô ra). 1 - Mức 2, vừa (1/3-2/3 chiều rộng của sụn nhô ra). 2 - Mức 3, nặng (>2/3 chiều rộng của sụn nhô ra). 3 Thoái hoá (về chất) sụn chêm được tính điểm trên ảnh đậm độ proton và được đánh giá như sau:
Mức tổn thương Điểm KOSS
- Mức 0, không thoái hoá. 0
- Mức 1, khi phát hiện được một ổ nhỏ vùng trung tâm sụn có tín hiệu trung bình trên ảnh đậm độ proton.
1
- Mức 2, khi ổ tín hiệu trung bình ở trung tâm được bao quanh bởi một vùng giảm tín hiệu rộng.
2
- Mức 3, vùng tín hiệu trung bình mở rộng, vùng giảm tín hiệu ít chỉ còn là một rìa mỏng bao quanh vùng tín hiệu trung bình.
3
Hình 18C. Thoái hóa sụn chêm [68]
Hình 18D. Lồi sụn chêm (mũi tên rỗng) và mất sụn chêm (mũi tên trắng) [68]
Tràn dịch khớp được đánh giá trên ảnh T2W ở các lát cắt coronal, sagittal và axial. Loạt ảnh GE xoá mỡ được sử dụng để phân biệt tràn dịch với viêm màng hoạt dịch. Bình thường trên CHT, dịch khớp chỉ là những đường dịch mảnh. Tràn dịch nhẹ biểu hiện là một lượng dịch ít, xuất hiện ở một hoặc hai túi hoạt dịch của khớp (túi trên xương bánh chè, túi trong hoặc ngoài xương bánh chè, khoang hoạt dịch sau khớp đùi – chày, túi hoạt dịch gân khoeo, các túi quanh các dây chằng chéo và sụn chêm), mức độ vừa là khi có nhiều hơn 2 túi hoạt dịch có dịch, và mức độ lớn các túi hoạt dịch đều chứa căng dịch.
Màng hoạt dịch bình thường chỉ là một đường tăng tín hiệu mảnh trên ảnh T1W GE, khi viêm màng hoạt dịch có hình ảnh dầy lên và không đều. Dầy màng hoạt dịch được đánh giá là “có” và “không có”.
Hình 19A. Không tràn dịch [21]. Hình 19B. Tràn dịch khoang trên bánh chè [21].
Nhóm nghiên cứu (trong đó có một bác sỹ chuyên nghành chẩn đoán hình ảnh, có 10 năm kinh nghiệm đọc tổn thương trên CHT) đọc và phân tích
các tổn thương. Tất cả các tổn thương đều được chụp ảnh, lưu trong bệnh án nghiên cứu (Hình 20) và cho điểm theo hệ thống tính điểm KOSS (Hình 21).
Hình 21. Thẻ chấm điểm KOSS cho bệnh nhân trong bệnh án nghiên cứu.