X quang quy ước
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ
Tất cả các khớp khảo sát đều có tổn thương sụn ít nhất ở một vùng. Điều này dễ hiểu vì mất sụn là biểu hiện đầu tiên của THK. Mất sụn nặng gặp nhiều nhất ở khoang khớp chày đùi trong (bảng 3. 13), có lẽ các mặt khớp ở khoang này là nơi phải chịu lực và xung nhiều nhất trong các hoạt động lao động cũng như sinh hoạt của con người. Mất sụn, làm hẹp khe khớp ở đây sẽ dẫn đến làm thay đổi trục chịu lực của toàn bộ chi dưới (chân hình vòng cung), càng làm tăng mô-men lực ở khoang này, đẩy nhanh quá trình phá hủy sụn, thoái hóa khớp [61].
Hình 22A. Chỉ mất sụn lồi cầu trong (bệnh nhân trong nghiên cứu).
Hình 22B. Mất cả sụn lồi cầu trong và mâm chày trong
Đứng thứ 2, sau lồi cầu và mâm chày trong, các mặt khớp của bánh chè và đối tác của nó là các diện khớp của rãnh ròng rọc xương đùi cũng là nơi hay mất sụn nặng (bảng 3. 13). Trong nghiên cứu, có 8 khớp (14,8%) tổn thương sụn và xương ở khớp chè đùi trội hơn hẳn tổn thương ở các khớp chày đùi. Hinman và Crossley (2007) cho rằng cần phải tách riêng THK chè đùi ra khỏi THK gối nói chung (chủ yếu là tổn thương ở các khớp chày đùi) vì bệnh có những biểu hiện lâm sàng cũng như đòi hỏi các biện pháp điều trị khác hẳn [83].
Hình 23A. Mất sụn ở khớp chè đùi nặng hơn chày đùi ngoài.
Hình 23B. Mất sụn khớp chè đùi nặng hơn chày đùi trong. (BN nghiên cứu).
Chính vì ít có tổn thương nặng, lồi cầu ngoài xương đùi cũng như mâm chày ngoài nổi trội hơn về các tổn thương sụn mức 1 (bảng 3. 13). Chỉ có 9,3% khớp nghiên cứu có tổn thương sụn ở khớp chày đùi ngoài nặng hơn khớp chày đùi trong trong khi có tới 48,1% khớp có tổn thương chày đùi trong nặng hơn chày đùi ngoài. Hầu hết các nghiên cứu về hình ảnh CHT của THK gối đều thống nhất với nhận định này.
Có 32 trong 54 khớp (59,3%) có mất xương ở ít nhất một vùng. Cũng giống như mất sụn, cả số lượng khớp bị mất xương và mức độ mất xương đều lớn nhất ở lồi cầu trong xương đùi và mâm chày trong. Các mặt khớp ròng rọc cũng hay bị mất xương mức độ vừa. Lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài ít bị mất xương hơn và mức độ mất cũng nhẹ hơn (bảng 3,14).
Hình 24A. Mất xương nặng ở khớp chày đùi trong.
Hình 24B. Mất xương lồi cầu ngoài (BN nghiên cứu)
Tổn thương phù tủy xương xuất hiện ở 70,1% số khớp nghiên cứu, trong đó hay gặp nhất là ở xương đùi, xương chày cũng hay gặp với nhiều mức độ khác nhau (bảng 3. 15).
Nang xương ít gặp hơn phù tủy xương và thường đi cùng với phù tủy xương (p<0,05). Trong nghiên cứu, nang xương gặp ở nhiều mức độ (bảng 3.16), hay gặp nhất là ở xương đùi (29,6%), tần xuất gặp ở xương chày và xương bánh chè ngang nhau (11,1%).
Hình 25A. phù tủy xương. Hình 25B. Nang xương đi với phù tủy xương (BN nghiên cứu).
Tổn thương gai xương xuất hiện trên CHT rất phong phú, nhiều hình thái, nhiều vị trí. Tần xuất gặp và mức độ lớn của gai xương được thống kê trong bảng 3. 17. Nhiều “gai xương” phát triển tạo thành một “gờ xương” ôm ra ngoài thành xương cũ, trên ảnh axial tạo hình ảnh rãnh ròng rọc 2 lớp.
Hình 26A. Gai xương thành gờ xương (ảnh T2W xóa mỡ sagital)
Hình 26B. Gờ xương tạo một lớp xương mới bọc ra ngoài thành xương cũ (BN nghiên cứu).
Tổn thương sụn chêm trên cộng hưởng từ cũng rất phong phú (bảng 3. 18). Hay gặp nhất là thoái hóa sụn chêm (ở các mức độ). Các đường rách ngang, đứng, phức tạp dễ phát hiện, rách nan hoa khó phát hiện hơn. 57,4% khớp có rách sụn chêm, 42,6% có lồi sụn chêm và 18,5% có mất một phần sụn chêm.
Các khoang hoạt dịch khi đã viêm hoặc tràn dịch thì thấy rất rõ trên CHT. Tuy nhiên màng hoạt dịch viêm, phù nề nặng thì hình ảnh nhiều khi rất khó phân biệt với dịch nằm trong khoang hoạt dịch (trừ khi nhìn rõ các nếp niêm mạc của màng hoạt dịch). Để phân biệt chắc chắn 2 tổn thương này người ta phải tiêm đối quang từ. Đối quang từ theo mạch máu vào được các nếp màng hoạt dịch mà không vào được các khoang dịch, lúc này mới thấy rõ đâu là màng hoạt dịch, đâu là dịch trong khoang. Trong nghiên cứu chúng tôi không sử dụng đối quang từ nên đành mô tả cả hai tổn thương này là “hình ảnh dịch” trong các khoang hoạt dịch. Hình ảnh dịch rất hay gặp trong nghiên cứu, chỉ có 9,3% khớp không có dịch ở khoang nào trong khi có tới 50% có hình ảnh dịch ở nhiều hơn hai khoang. Tràn dịch kén Baker gặp ở 9,3% khớp. Trong nghiên cứu của mình, tác giả Đinh Thị Diệu Hằng [8] chỉ phát hiện kén này ở 1,4% số khớp. Điều này cũng dễ hiểu vì tác giả trên chỉ sử dụng khám lâm sàng nên dễ bỏ qua các kén nhỏ hoặc dịch không đủ căng còn CHT thì nhạy với dịch trong kén này hơn nhiều.
Hình 27A. Tràn dịch khoang trên bánh chè.
Hình 27B. Tràn dịch kén Baker (BN nghiên cứu).
CHT là phương tiện chẩn đoán tuy không xâm nhập nhưng cho được rất nhiều thông tin chi tiết về các tổn thương phong phú của THK gối. THK gối tiến triển theo tuổi tác nhưng không phải bao giờ cũng có triệu chứng lâm sàng, nhiều bệnh nhân, tuy mới có triệu chứng nhưng hình ảnh tổn thương khớp đã khá nặng. Dựa trên các thông tin do CHT mang lại ta có thể tìm được mối tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng với các tổn thương thực thể tại khớp. Trong nghiên cứu có 12 bệnh nhân đau ít (WOMAC đau ≤10) đồng thời điểm Kellgren-Laurence thấp (<2) nhưng tổn thương vẫn được thấy rõ trên CHT với điểm KOSS tổng hợp được trung bình là 24,5 (±18,3) điểm. Vì CHT có khả năng phát hiện sớm các tổn thương ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng, nó nên được sử dụng để tầm soát bệnh trong nhóm có nguy cơ cao, từ đó có các tư vấn cần thiết để đối tượng thay đổi lối sống, phương thức lao động, luyện tập không để bệnh phát sinh, phát triển. Triệu chứng lâm sàng của THK tăng, giảm nhanh do tác động của nhiều yếu tố trong khi những tổn thương cơ bản thì tiến triển hoặc cải thiện chậm, ổn định hơn và chỉ có thể theo dõi bằng CHT. Jean Pierre Raynauld và cộng sự trong một nghiên cứu về sử dụng CHT theo dõi tiến triển của THK trong 2 năm cả về các biến đổi lâm sàng và XQQƯ công bố năm 2004 [53] đã chia sẻ nhận định này khi cho rằng “Khả năng định lượng tổn thương của CHT cho phép theo dõi sự tiến triển của THK một cách chính xác và giúp phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ bệnh tiến triển nhanh. Điều đó cũng chứng tỏ CHT có thể đánh giá tác dụng điều trị của các phương pháp nhằm vào cấu trúc giải phẫu của THK”. Năm 2011 sau một nghiên cứu khác về các yếu tố nguy cơ dẫn tới phẫu thuật thay khớp gối toàn bộ [53] Raynauld lại nhắc lại nhận định này và nói rằng “kết quả nghiên cứu đã khuyến khích mạnh mẽ việc sử dụng CHT để giúp phát triển các thuốc làm thay đổi tiến trình của bệnh THK”