X quang quy ước
1.5.2. Hình ảnh tổn thương thoái hoá khớp gối trên cộng hưởng từ * Các thay đổi ở tuỷ xương dưới sụn
* Các thay đổi ở tuỷ xương dưới sụn
CHT cho phép đánh giá xương dưới sụn, là nơi được chi phối bởi rất nhiều đầu dây thần kinh cảm giác và được coi là nơi xuất phát quan trọng của cảm giác đau và cũng là nơi xảy ra nhiều biến đổi cấu trúc trong THK [27]. Bất thường hay gặp nhất ở xương dưới sụn trên CHT là các vùng tăng tín hiệu có ranh giới không rõ trên loạt ảnh xoá mỡ T2W hoặc STIR và được các tác giả khác nhau gọi khác nhau như: bất thường tuỷ xương dưới khớp [79], tổn thương tuỷ xương kiểu phù nề [58], hoặc tổn thương tuỷ xương (Hình 8A). Để giản tiện, trong tài liệu này chúng tôi gọi là “phù tuỷ xương”. Tuy nhiên hình ảnh tổn thương này không chỉ gặp trong THK mà còn gặp trong chấn thương, loãng xương và viêm khớp dạng thấp; hơn nữa, hình ảnh này thể hiện nhiều tổn thương vi thể khác nhau [27], [31]. Nang xương cũng là một tổn thương xương hay gặp trong THK. Trên CHT nang xương là các vùng tăng tín hiệu trên loạt ảnh xóa mỡ T2W có ranh giới rõ (Hình 8B).
Hình 8A. phù tuỷ xương mặt ngoài rãnh ròng rọc xương đùi [71].
Hình 8B. Nang xương mặt ngoài rãnh ròng rọc xương đùi [71].
* Mòn xương
Sự mòn xương được cho là do sự tái cấu trúc của xương dưới sụn [85]. Trên CHT, mòn xương thể hiện bằng sự mất đường cong lồi hoặc thậm trí lõm vào của đầu xương tại khớp và thường gặp cùng với tổn thương tuỷ xương và tràn dịch [52]. Trước đây người ta cho rằng sự mòn xương chỉ gặp ở những giai đoạn muộn của bệnh, tuy nhiên đến nay nhiều ý kiến cho rằng nó vẫn có thể gặp ở những giai đoạn sớm hơn [85].
Hình 9A. Lồi cầu trong xương đùi bình thường [59].
Hình 9B. Mòn xương ở lồi cầu trong xương đùi và mâm chày trong [85].
* Gai xương
Các gai xương ở ngoại vi thường được phát hiện trên XQQƯ dễ dàng hơn là trên CHT nhưng các gai xương ở trung tâm thì dễ phát hiện trên CHT hơn [70] (Hình 10) và được phát hiện tình cờ ở 15% các bệnh nhân đến chụp
CHT không phải vì lý do THK gối [70]. Một nghiên cứu nhỏ, với 44 đối tượng không triệu chứng tham gia, đã cho kết quả là 25% có gai xương phát hiện được trên CHT và ba phần tư số đó XQQƯ không phát hiện được gai xương [22].
Hình 10. Hình ảnh gai xương rìa khớp [72].
* Viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp
Tràn dịch khớp được thể hiện rõ nhất trên ảnh CHT sử dụng chụp xoá mỡ đậm độ proton hoặc T2W fast-spin echo (hình 11) [31].
Hình 11. Hình ảnh tràn dịch khoang trong và ngoài bánh chè [72].
Viêm màng hoạt dịch gặp khá phổ biến trong THK và xuất hiện ngay từ giai đoạn sớm của bệnh [90]. Phì đại màng hoạt dịch ở bệnh nhân THK nhìn thấy trên CHT tương ứng với tình trạng vi thể của viêm màng hoạt dịch [63].
* Bất thường sụn
CHT cho thông tin chính xác, có thể lưu trữ để theo dõi lâu dài tiến triển của tổn thương sụn (hình 12B). Các thông tin đó có thể là thể tích, độ
dày sụn, vùng mất sụn [37]. Các thông tin chính xác về các thay đổi của sụn do CHT mang lại có thể lưu trữ để phục vụ các nghiên cứu dọc cũng như cắt ngang [37]. Tổn thương sụn có thể từ mức sưng phồng hoặc bề mặt mất nhẵn đến mức loét sâu, mòn toàn bộ độ dày làm bộc lộ mặt xương dưới sụn [33]. Các tổn thương nêu trên rất hay gặp khi nghiên cứu hình ảnh CHT ở bệnh nhân THK gối, đến khi có triệu chứng lâm sàng thì bệnh thường bắt đầu tiến triển nhanh [33].
Hình 12A. Sụn bình thường [94]. Hình 12B. Mất sụn [94].
Một số kỹ thuật như CHT sụn có đối quang chậm gadolinium (dGEMRIC), T2 và T1rho có thể cung cấp thêm thông tin về thành phần và cấu trúc của tổ chức sụn [96].
* Bất thường sụn chêm
CHT đã trở thành phương pháp không xâm nhập tốt nhất để khảo sát bệnh lý sụn chêm [31]. Rách và lồi sụn chêm rất hay gặp trong THK. Bệnh nhân càng có chỉ số K/L cao thì càng hay gặp các hình ảnh này [25]. Tuy nhiên kết quả các nghiên cứu tìm hiểu về sự liên quan giữa tổn thương hoặc mất sụn chêm với triệu chứng đau trên lâm sàng còn có nhiều điểm chưa thống nhất [25].
Hình 13A. Sụn chêm bình thường [46] Hình 13B. Rách sụn chêm.
CHT, bằng chất lượng hình ảnh của mình, đã cung cấp cho chúng ta thêm rất nhiều hiểu biết về phản ứng của các tổ chức khác nhau trong tiến trình THK. Tuy nhiên nó cũng đặt ra nhiều câu hỏi quan trọng. Thế nào là một trị liệu làm thay đổi tiến trình của bệnh: Một thuốc tác động lên chỉ một cơ chế sinh bệnh? Khi nào thì được coi là có THK: khi xuất hiện bất thương ở sụn hoặc xương dưới sụn hay khi bắt đầu có triệu chứng? CHT giúp ta phát hiện những thay đổi nhỏ ở sụn trước khi xuất hiện các tổn thương lớn, chính vì thế làm ta khó định nghĩa khi nào bệnh thực sự bắt đầu, nhưng cũng vì thế nó mở ra những khả năng mới lạ cho điều trị. Một sự thật không kém phần quan trọng là CHT đã cho chúng ta thấy được vị trí của các tổn thương gây đau, đó là màng hoạt dịch và xương dưới sụn, nơi có nhiều mạt đoạn thần kinh cảm giác, sự bộc lộ này sẽ mở đường phát triển các biện pháp điều trị triệu chứng hiệu quả.