- : tùy theo mục đích thông tin cần lấy mà yêu cầu bệnh nhân ho nhiều hay ít, thƣờng cứ truyền đƣợc
4.4.4.Cải thiện chất lƣợng sống ở nhóm nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi đánh giá mức độ ảnh hƣởng của triệu chứng tiết niệu - sinh dục đến các hoạt động hàng ngày; ảnh hƣởng của rỉ tiểu đến chất lƣợng cuộc sống và bảng đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với phƣơng pháp và kết quả điều trị (UDI-6; IqoL và VAS) [89]. Kết quả bảng 3.16 cho thấy: trƣớc điều trị giữa hai nhóm không có sự khác biệt (P > 0,05). Sau điều trị một tuần, mƣời hai tuần và hai mƣơi bốn tuần đều có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm so với trƣớc điều trị, thang điểm đánh giá ảnh hƣởng triệu chứng tiết niệu – sinh dục đến sinh hoạt hàng ngày (UDI-6), (P <0,05 ), thang điểm đánh giá rỉ tiểu đến chất lƣợng cuộc sống IqoL),(P<0,05) và thang điểm đánh giá mức độ hài lòng (VAS), (P<0,05) . Trong đó nhóm nghiên cứu có sự cải thiện tốt hơn nhóm chứng (P<0,05).
Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy, thang điểm đánh giá mức độ các triệu chứng rối loạn chức năng bàng quang tác động đến các hoạt động xã hội, công việc…đều cải thiện, và cải thiện nhiều ở nhóm nghiên cứu ( P < 0,05). Ngƣợc lại, thang điểm đánh giá mức hài lòng bệnh nhân cho thấy có sự cải thiện ở cả hai nhóm, tuy nhiên nhóm nghiên cứu cho thấy số điểm tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Kết quả này cũng tƣơng tự với một số báo cáo trên thế giới. Theo Kennely và cộng sự [80], 70-90% bệnh nhân có sự cải thiện trên 11 điểm theo thang điểm đánh giá ảnh hƣởng của rỉ tiểu đến chất lƣợng sống tại thời điểm sáu tuần sau điều trị. Chen G và cộng sự [89] cho biết điểm đánh giá ảnh hƣởng của rỉ tiểu đến chất lƣợng sống thay đổi từ 23,4 ± 19,6 tăng 78,7 ± 23,6 tại thời điểm sáu tuần sau điều trị (P<0,05). Nghiên cứu Herschorn và cộng sự [73] cho thấy điểm đánh giá rỉ tiểu đến chất lƣợng sống trƣớc điều trị 39,4 điểm sau điều trị có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê tại sáu tuần, hai mƣơi bốn tuần và ba mƣơi sáu tuần. Schurch và cộng sự [131] tiêm Botox 200 đơn vị điều trị bàng quang tăng
hoạt do nguyên nhân thần kinh cho thấy điểm đánh giá ảnh hƣởng của rỉ tiểu đến chất lƣợng sống cải thiện có ý nghĩa (P < 0,05). Ehren và cộng sự [79] nhận xét có sự cải thiện có ý nghĩa so với nhóm chứng sau khi điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh bằng tiêm BoNT/A. Phần nhiều bệnh nhân hài lòng và rất hài lòng về phƣơng pháp điều trị này. Trong nghiên cứu của Aloussi và cộng sự [124], 91% bệnh nhân hài lòng với kết quả nhóm nghiên cứu đã kiểm soát đƣợc rỉ tiểu 24/24 giờ, chất lƣợng sống đƣợc cải thiện tốt sau điều trị. Tow và cộng sự [50] cho biết điểm đánh giá mức độ hài lòng cải thiện từ 4,3 ± 2,3 trƣớc điều trị tăng lên 7,2 ± 1,6 thời điểm sáu tuần sau điều trị (P<0.05) và 7,3 ± 2,3 lúc hai mƣơi sáu tuần (p<0,05).
Chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân bị ảnh hƣởng chủ yếu là do các triệu chứng rối loạn đƣờng tiểu dƣới nhƣ rỉ tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu són. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với y văn: tình trạng rỉ tiểu giảm, số lần đi tiểu gấp, tiểu són đƣợc cải thiện tốt ở cả hai nhóm điều trị, tuy nhiên nhóm nghiên cứu cho kết quả tốt hơn hẳn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (P<0,05) [5],[14],[131].
4.4.5. Tác dụng không mong muốn ở nhóm nghiên cứu
Với mỗi phƣơng pháp điều trị, tác dụng không mong muốn cần đƣợc lƣu tâm đặc biệt vì đây là yếu tố quyết định đến an toàn, tỷ lệ bỏ cuộc của bệnh nhân đối với mỗi phƣơng pháp. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tác dụng không mong muốn phổ biến nhất ở nhóm nghiên cứu là đau ở vị trí tiêm (47,06%), sau đó là rối loạn phản xạ tự động tủy (29,41%) và chảy máu (20,59%). Có 2 trƣờng hợp yếu cơ cục bộ nhẹ, chủ yếu hai chân (2,88%) và không có biến chứng nguy hiểm nào xảy ra nhƣ suy hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu do thủ thuật can thiệp.
Các nghiên cứu trên thế giới cho nhiều kết quả không giống nhau. Đa phần các nghiên cứu đều kết luận nhiễm khuẩn tiết niệu là biến chứng hay gặp nhất: Kennely và cộng sự [99] cho biết nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 58,4%, đi tiểu ra máu 3,5% và yếu cơ cục bộ 4%. Theo nghiên cứu của
Ginsberg và cộng sự [80], nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 44%, yếu cơ (3%), đau vị trí tiêm (2%), đi tiểu ra máu (5%), rối loạn phản xạ tự động tủy (2%). Theo Herschorn và cộng sự [73], các tác dụng không mong muốn là nhiễm khuẩn tiết niệu (57%), yếu cơ (11%) và đi tiểu ra máu (7%). De Leaf K và cộng sự [132] phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu ở Châu Âu sử dụng BoNT/A điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh với các liều khác nhau ghi nhận 4 trƣờng hợp yếu cơ (2 trƣờng hợp tiêm vào thành bàng quang, 2 trƣờng hợp tiêm vào cơ thắt vân niệu đạo điều trị bất đồng vận bàng quang cơ thắt). Tuy vậy, nghiên cứu của Aloussi và cộng sự [124] không ghi nhận tác dụng không mong muốn nào sau điều trị.
Nhìn chung, các tác dụng không mong muốn sau điều trị tiêm BoNT/A hay gặp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu, chảy máu chỗ tiêm, đi tiểu ra máu, yếu cơ cục bộ, ngoài ra còn có thể gặp cơn rối loạn phản xạ tự động tủy. Tuy nhiên, các tác dụng phụ thƣờng nhẹ và xử lý đƣợc một cách thƣờng quy. Nhiễm khuẩn tiết niệu thƣờng do các thủ thuật xâm lấn tối thiểu về sau nhƣ đặt thông tiểu ngắt quãng không đúng kỹ thuật, lấy không hết nƣớc tiểu tồn dƣ…thƣờng điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ sau một tuần hết hoàn toàn. Trong nghiên cứu chúng tôi cũng nhƣ tác giả trên thế giới, chảy máu sau tiêm chiếm tỷ lệ đáng kể. Điều này là do đặc tính giải phẫu của bàng quang, thành bàng quang thƣờng rất nhiều mạch máu và rộng khắp thành trong bàng quang, do đó khi tiêm vào bàng quang với nhiều mũi tiêm có thể làm tổn thƣơng mạch máu nhỏ gây chảy máu và lẫn vào nƣớc tiểu làm chuyển màu hồng. Những bệnh nhân này, sau khi làm thủ thuật xong chúng tôi thƣờng cho đặt thông lƣu trong vòng 24 giờ để theo dõi lƣợng nƣớc tiểu và mức độ chảy máu. Trong số những bệnh nhân của chúng tôi cho thấy sau 6 giờ theo dõi nƣớc tiểu trong dần và rút thông 24 giờ sau can thiệp. Đau tại vị trí tiêm chiếm tỷ lệ khá cao (47,06%). Biến chứng thƣờng gặp ở những bệnh nhân còn cảm giác bàng quang. Sau khi tiêm xong, hết gây tê tại chỗ, bệnh nhân cảm nhận đƣợc đau tại chỗ, khó chịu, nhƣng cảm giác này chỉ là thoáng qua và hết
sau 24 giờ. Với bệnh nhân khó chịu nhiều, cho uống 2 viên paracetamol 500mg sẽ nhanh chóng đƣợc cải thiện. Bệnh nhân bị rối loạn phản xạ tự động tủy trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao, nhiều hơn so với tác giả trên Thế giới. Rối loạn phản xạ tự động tủy đƣợc cho là do nội soi bàng quang kích thích khiến cơn xuất hiện, biểu hiện chủ yếu là cơn tăng huyết áp, mặt đỏ, nhịp chậm, nhức đầu và vã mồ hôi [94]. Trong nghiên cứu của tôi, biến chứng này hay gặp ở những bệnh nhân tổn thƣơng trên mức D6 và là những trƣờng hợp đầu tiên can thiệp. Những bệnh nhân này đƣợc xử trí bằng cách cho thuốc điều trị huyết áp (Amlor 5mg) và tiền mê; sau khi tình trạng mạch và huyết áp ổn định, chúng tôi mới tiến hành can thiệp tiếp. Với những bệnh nhân về sau, chúng tôi xác định đƣợc những bệnh nhân có nguy cơ (mức tổn thƣơng từ D6 trở lên) và cho gây tê tại chỗ tốt bằng Lidocain 1-2% nếu còn cảm giác, còn những bệnh nhân tổn thƣơng cao trên D6, kể cả mất cảm giác bàng quang, chúng tôi vẫn phải tiến hành gây tê tủy sống để giảm nguy cơ xuất hiện cơn rối loạn phản xạ tự động tủy. Các tác giả trên thế giới đã áp dụng phƣơng pháp gây tê này cho những bệnh nhân tổn thƣơng tủy cao khiến tỷ lệ bị cơn rối loạn phản xạ tự động tủy ít hơn nghiên cứu của tôi [12],[77]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai bệnh nhân bị yếu cơ cục bộ, đều là yếu hai chân, xuất hiện một tuần sau tiêm. Tác dụng không mong muốn này không những không nguy hiểm mà còn giúp giảm bớt co cứng hai chân, khiến bệnh nhân dễ chịu hơn, thƣờng mất dần trong một tháng. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhân các biến chứng nguy hiểm khác nhƣ suy hô hấp. Theo y văn thế giới, 200 đơn vị là liều an toàn không gây suy hô hấp [47],[131]. Nguy cơ này mới đƣợc ghi nhận ở nghiên cứu của Del Popolo [84] tiêm với liều cao trên 1000 đơn vị Dysport hoặc trên 400 đơn vị Botox. Wyndaele [47] đề xuất để hạn chế các tai biến không mong muốn cần nghiêm ngặt chấp hành liều tiêm, thể tích tiêm, nồng độ pha loãng, kỹ thuật tiêm nhƣ độ sâu mũi tiêm, số lƣợng mũi tiêm, thể tích mỗi mũi tiêm, khoảng cách giữa hai lần tiêm.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu, phân tích và so sánh 68 bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống có bàng quang tăng hoạt đƣợc điều trị bằng tiêm Botox 200 đơn vị vào thành bàng quang và uống Driptan 20mg/24 giờ kết hợp đặt thông tiểu ngắt quãng sạch. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau: