quang điều trị bàng quang tăng hoạt động sau chấn thƣơng tủy sống
Nitti phân tích tổng hợp sáu nghiên cứu từ năm 2000 đến năm 2005 của
các tác giả Châu Âu cho thấy, sử dụng BoNT/A với liều từ 200 đến 300 đơn vị Botox hoặc 500 đến 750 đơn vị Dysport để điều trị bàng quang tăng hoạt
động do nguyên nhân thần kinh có hiệu quả làm giảm mức độ rỉ tiểu, cải thiện
các thông số niệu động học và chất lƣợng sống trên 73% bệnh nhân khi đánh giá tại thời điểm 6, 12, 18 tháng sau tiêm [77].
Rapp, Lucioni và Bales phân tích và đƣa ra những nhận định quan trọng về liều lƣợng, vị trí tiêm, số lƣợng mũi tiêm, thời gian tác dụng và tác dụng không mong muốn thông qua việc tổng hợp nhiều bài báo có uy tín tại Châu Âu và Hoa Kỳ. Kết quả cho thấy những bệnh nhân sử dụng liều 100 đơn vị Botox không đáp ứng, liều 150 đơn vị Botox gặp ít tác dụng không mong
muốn hơn nhƣng có hiệu quả kém hơn liều 200 đơn vị. Tác dụng kiểm soát đi tiểu, các thông số niệu động học với liều 200 đơn vị và 300 đơn vị Botox không có sự khác biệt nào, tuy nhiên tác giả cũng lƣu ý rằng kết quả này có thể bị ảnh hƣởng vì cỡ mẫu nhỏ [78].
Các tác giả trên nhận định tiêm BoNT/A ít khi gây không
mong muốn nguy hiể ặ
, tuy nhiên, nguyên nhân của c
do kỹ thuậ ứu nào đề cập đế ệt
cơ hô hấ ờng xảy ra với liều trên
300 đơn vị Botox hoặc trên 750 đơn vị Dysport, sau 2 tuần đến 3 tháng tự hết. Tác giả thấy tỷ lệ phải đặt thông tiểu ngắt quãng sạch khác nhau, thấp nhất là liều 150 đơn vị (10%), 200 đơn vị (19-20%) và cao nhất là liều 300 đơn vị (69%), đáng lƣu ý là liều 100 đơn vị Botox không gây tiểu tồn dƣ [78].
Nghiên cứu lƣợng thuốc tiêm, David và cộng sự cho rằng phần lớn các báo cáo tiêm với lƣợng 5-10 đơn vị Botox ở mỗi vị trí tiêm, liều pha loãng hơn chƣa cho thấy hiệu quả trên lâm sàng mà còn tăng nguy cơ thoát mạch và gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân [78]. Nghiên cứu về phân bố điểm tiêm,
tác giả cho biế -
ổ ở
, nên đƣợc
. Trong mƣời bài báo của các tác giả khác nhau, bảy báo cáo cho rằng không nên tiêm vào vùng tam giác vì góp phần vào cơ chế bệnh sinh bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh và gây trào ngƣợc bàng quang - niệu quản. Tuy nhiên, có ba báo cáo trong đó nổi bật của Smith và cộng sự [15] trƣờng đại học Chicago Hoa Kỳ lại cho rằng tiêm cả vào vùng tam giác cho kết quả rất thành công. Tuy vậy, các nghiên cứu trên không thực hiện bàng quang - niệu đạo đồ khi đi tiểu để loại trừ khả năng trào ngƣợc bàng quang - niệu quản do thầy thuốc gây ra [78].
1.15 (theo Smith và cộng sự 2008) [15]
Hình 1.16 (theo
Nitti 2006) [77]
Ehren và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng, mù đôi về hiệu quả và tác dụng của BoNT/A đối với chất lƣợng cuộc sống của 31 bệnh nhân bị rỉ tiểu sau khi mắc chứng bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh. Kết quả tiêm vào thành bàng quang 500 đơn vị Dysport ở bệnh nhân bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh đƣợc chứng minh có hiệu quả giảm dùng thuốc, giảm áp lực bàng quang và tần suất rỉ tiểu và các chỉ số niệu động học trong 26 tuần nghiên cứu, chất lƣợng cuộc sống cũng đƣợc cải thiện so vơi nhóm chứng [79].
Karsenty và cộng sự phân tích tổng hợp 18 nghiên cứu đánh giá hiệu quả và an toàn của Botox với bệnh nhân bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh không đáp ứng với thuốc kháng muscarin. Liều lƣợng Botox đƣợc tiêm thƣờng là 300 đơn vị vào 30 vị trí trong bàng quang (không tiêm vào vùng tam giác), tƣơng ứng 1ml (10 đơn vị) ở mỗi vị trí dƣới sự hƣớng dẫn của máy nội soi bàng quang với các cách gây tê khác nhau. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy sự tiến bộ về chỉ số lâm sàng: 40-80% bệnh nhân kiểm soát hoàn toàn rỉ tiểu giữa các lần thông tiểu ngắt quãng sạch, chỉ số niệu
động học cải thiện rõ rệt (pdet max giảm xuống dƣới 40 cm H2O), chất lƣợng
sống bệnh nhân cũng đƣợc nâng cao và không có biến chứng lớn xảy ra [80]. Curcio và cộng sự sử dụng 100 đơn vị Botox cho bệnh nhân bàng quang tăng hoạt động nguyên phát và 200 đơn vị Botox cho bàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh. Tiêm qua ống nội soi bàng quang ống
cứng, vào 20 vị trí và theo dõi sau 2, 4, 6, 12 và 24 tuần sau tiêm Botox. Những chỉ số nhật ký đi tiểu cho kết quả tốt về tình trạng tiểu đêm và tần suất đi tiểu (tiểu đêm giảm 64,2% và tần suất tiểu ngày giảm 50,8%). Các thông số niệu động học cho thấy sức chứa bàng quang tối đa đƣợc cải thiện và áp lực cơ bàng quang khi co bóp giảm (76%). Chất lƣợng sống tăng 74,8%. Không có biến chứng xảy ra trong và sau khi tiêm [81].
Kuo đã tổng hợp nhiều nghiên cứu có uy tin về ứng dụng BoNT/A điều trị bàng quang tăng hoạt, tác giả nhận thấy BoNT/A đƣợc sử dụng rộng rãi để điều trị bàng quang tăng hoạt do chấn thƣơng tủy sống và cho kết quả rất hài lòng. Cơ bàng quang giảm hoạt động sau khi tiêm 300 đơn vị thuốc vào thành bàng quang, hiệu quả kéo dài chín tháng và 73% bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh đã kiểm soát đƣợc rỉ tiểu sau tiêm. Phần lớn bệnh nhân cho biết chất lƣợng sống tăng và mong muốn đƣợc tiêm lại sau khi hết hiệu quả thuốc [13].
Yao-Chi Chuang và cộng sự tổng hợp nghiên cứu về BoNT/A của các tác giả: Schurch và cộng sự nghiên cứu sử dụng BoNT/A điều trị bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh với liều 200-300 đơn vị vào bàng quang tại 20-30 điểm có hiệu quả khôi phục lại khả năng tự chủ và thúc đẩy quá trình giảm hay dừng hẳn việc sử dụng thuốc kháng muscarin của bệnh nhân bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh. Yao-Chi Chuang và cộng sự đánh giá liều 100, 150 và 200 đơn vị BoNT/A. Kết quả điều trị cho hiệu quả với liều 100 đơn vị ở bệnh nhân bàng quang tăng hoạt động nguyên phát (73,3%); tuy nhiên tỷ lệ thất bại lại cao hơn với bệnh nhân bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh. Werner và cộng sự đã điều trị 26 bệnh nhân nữ có bàng quang tăng hoạt động nguyên phát thành công là 53%. Schmid và cộng sự điều trị 100 bệnh nhân bàng quang tăng hoạt động nguyên phát và tỷ lệ thành công là 88%. Tác dụng phụ có xu hƣớng tăng theo liều BoNT/A [82].
Chen C-Y và cộng sự tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá kết quả triệu chứng lâm sàng, các chỉ số niệu động học và mức độ hài lòng
của bệnh nhân về phƣơng pháp điều trị bằng tiêm Botox 200 đơn vị vào thành bàng quang điều trị chứng bàng quang tăng hoạt do chấn thƣơng tủy sống. Tác giả đã theo dõi đánh giá trƣớc điều trị, ba tháng và sau tháng sau điều trị ở 38 bệnh nhân tổn thƣơng trên tủy cùng có vị trí, mức độ tổn thƣơng và loại bất đồng vận bàng quang cơ thắt khác nhau. Phƣơng tiện đánh giá kết quả bằng các thang điểm đánh giá mức độ rỉ tiểu, chất lƣợng cuộc sống (IqoL), nhật ký đi tiểu và các chỉ số niệu động học bằng máy thăm dò niệu động học. Tác giả đã đi đến kết luận: bệnh nhân mắc chứng bàng quang tăng hoạt do chấn thƣơng tủy sống ở các mức độ tổn thƣơng khác nhau hoặc loại bất đồng vận bàng quang cơ thắt khác nhau đều cho kết quả giống nhau sau khi tiêm 200 đơn vị Botox vào thành bàng quang [83].
Tóm lại: các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới phần lớn đề cập liều dùng 200-300 đơn vị Botox và 500-1000 đơn vị Dysport. Liều 300 Botox và 750 đơn vị Dysport đƣợc sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu cho kết quả điều trị tốt, an toàn và ngày càng đƣợc ứng dụng và điều trị rộng rãi cho bệnh nhân mắc bàng quang tăng hoạt sau chấn thƣơng tủy sống [12],[4],[84],[85]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ở Việt nam, có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm BoNT/A báo cáo tại Hội nghị Thận - Tiết niệu thƣờng niên cho một số kết quả nhất định sau khi so sánh trƣớc và sau điều trị. Tác giả đã sử dụng liều 500 đơn vị Dysport cho những bệnh nhân bàng quang tăng hoạt sau chấn thƣơng tủy sống điều trị bằng thuốc kháng muscarin không hiệu quả. Liều 500 đơn vị Dysport theo các nghiên cứu trên thế giới là liều thấp đƣợc ứng dụng để điều trị những bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt do nguyên nhân thần kinh. Trong khi những bệnh nhân tác giả lựa chọn trong nghiên cứu là những trƣờng hợp bàng quang tăng hoạt mạnh khó điều trị khi đã không đáp ứng với điều trị bằng thuốc kháng muscarin.
ệnh nhân
ổ 75;
bị chấn thƣơng tủy sống sau giai đoạn sốc tủy;
Có về lâm sàng, bàng quang tăng hoạt động;
Đƣợc theo dõi và đánh giá trƣớc – sau điều trị đầy đủ.
2.1.2.
Bệnh nhân không đƣợc điều trị và theo dõi đúng quy trình nghiên cứu;
đã hoặc can thiệp vào bàng quang làm ảnh
hƣởng đến sự giãn nở và hoạt động chức năng củ ;
Đang dùng thuốc chống đông bất kỳ;
Các b kết hợp: bệnh lý dễ gây chảy máu, bệnh lý
( , hẹp niệu đạo, phì đại lành tính tiền liệt tuyến,
u bàng quang…).
2.1.3.
đến tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh
viện Bạch Mai không phân biệt về tuổi, giới tính, đƣợc chẩn đoán bàng quang tăng hoạt động do chấn thƣơng tủy.
Đƣợc làm đầy đủ các xét nghiệm: xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh để phát hiện và loại trừ các dị tật và bệnh lý đƣờng tiết niệu dƣới;
nhằm loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu,
nếu bị nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân đƣợc theo kháng sinh đồ cho
đến trƣớc khi làm thủ thuật thăm dò niệu động học
và can thiệp điều trị.
2.1.4. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứ :
Trong nghiên cứu chúng tôi đã tham khảo giá trị P từ các nghiên cứu uy tín trƣớc đó.
P1 = 0,46 ứng của phƣơng pháp điều trị uống thuố
[86].
P2 ứng của phƣơng pháp điều trị
[14]. Mức ý nghĩa thống kê (α =5%), độ mạnh (1 - β = 90%)
33. Nhƣ vậy, với mức ý nghĩa thống kê 0,05 cần phải lấy ít nhất 33 bệnh nhân đƣa vào mỗi nhóm nghiên cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chúng tôi đã khám, làm các xét nghiệm và chẩn đoán 68 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
2.1.5. bệnh nhân
Tất cả có chẩn đoán bàng quang tăng hoạt động do chấn
thƣơng tủy sống hục hồi chức năng
Mai đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn lựa đƣợc phân
. Chúng tôi tiến hành bốc thăm: Nếu bệnh nhân là số chẵn đƣợc đƣa vào nhóm nghiên cứu tiêm Botox 200 đơn vị vào thành bàng quang kết hợp thông tiểu ngắt quãng sạch; Bệnh nhân là số lẻ đƣa vào nhóm chứng uống thuốc Driptan 20mg/ 24 giờ chia 2 lần kết hợp thông tiểu ngắt quãng sạch. Tất cả bệnh nhân trên đều đƣợc tập theo chƣơng trình phục hồi chức năng (vận động trị liệu, hoạt động trị liệu…) và các chăm sóc khác tƣơng tự nhau: trƣớc, trong và sau điều trị, can thiệp.
Botox 200 đơn vị , trƣớc khi can
thiệp cần t ƣ đông máu cơ bản,
X quang tim phổi, HIV, viêm gan B…