- Hoại tử ruột, thủng ruột: Đõy đều là những biến chứng muộn của bệnh Ung thư đại trực tràng: VTT do tia xạ được coi như là một tổn
1.9.6. Liệu phỏp hoocmon:
Phương phỏp điều trị với hoocmon là một phương phỏp mới cho đến thời điểm này, mới chỉ cú một số trường hợp được ghi lại, một vài thử nghiệm khỏc được thực hiện với thuốc giả dược (placebo), bệnh nhõn được theo dừi
trong thời gian ngắn sau đú [90] và một nghiờn cứu khỏc theo dừi trong thời gian dài [91] đó được cụng bố. Cỏc dữ liệu cho thấy điều trị với estrogen và progesterone rất hiệu quả trong điều trị chảy mỏu nặng tỏi phỏt do cỏc dị tật mạch mỏu ở dạ dày-ruột.
Phương phỏp điều trị này cũng chỉ mang tớnh điều trị triệu chứng và hoàn toàn dựa trờn kinh nghiệm. Trong 1 số trường hợp được ghi nhận, phương phỏp điều trị với hoocmon bao gồm kết hợp estrogen-progesterone đó làm giảm nhu cầu phải truyền mỏu và nhập viện. Điều đú đó chỉ ra việc sử dụng hoocmon cú thể là một biện phỏp cú tiềm năng để điều trị cỏc triệu chứng cho tỡnh trạng chảy mỏu đại trực tràng do tia xạ [22, 31, 47]
Cơ chế hoạt động chớnh xỏc của hoocmon (chỉ dựng mỡnh estrogen hay kết hợp với progesterone) lờn cỏc mao mạch gión đang chảy mỏu trong ruột chưa được hiểu một cỏch cặn kẽ. Tỏc dụng chớnh lờn quỏ trỡnh đụng mỏu là một cơ chế khả thi [7, 21]. Cỏc dữ liệu thu thập được qua hiển vi điện tử đó chỉ ra là estrogen cú thể tỏi tạo lại tớnh toàn vẹn của màng trong tại cỏc mạch mỏu bất thường [32, 52].
Sử dụng kết hợp estrogen-progestone liều thấp (ethinyl estrasdiol 0.03 mg/ngày, norethisterone 1mg/ngày) khụng mang lại tỏc dụng rừ rệt đối với cơ chế tạo mỏu. Lượng hemoglobin, tế bào hồng cầu và tiểu cầu khụng bị ảnh hưởng. Chỉ cú số lượng bạch cầu tăng nhẹ hơn mức bỡnh thường [48, 55, 87].
Chỉ cú sử dụng norethisterone enanthate liều cao (200 mg và ngừng sau 60 ngày) mới làm tăng rừ rệt nồng độ hemoglobin và số lượng tế bào hồng cầu trong mỏu [13].
Lần đầu khi kết hợp estrogen và progesterone theo phương phỏp của Van Cutsem trong việc điều trị chảy mỏu viờm trực tràng do tia xạ, bệnh nhõn giảm hẳn tỡnh trạng chảy mỏu và số lần nhập viện [90, 91].
Tỏc dụng phụ cú thể thấy là sự phỏt triển tuyến vỳ ở bệnh nhõn nam nhưng thường khụng nặng. Cỏc tỏc dụng phụ lõu dài của estrogen và/hoặc progesterone trờn bệnh nhõn nam bị ung thư tuyến tiền liệt như: nữ tớnh hoỏ, nguy cơ biến chứng cao về tim mạch và huyết khối làm tắc mạch, giảm ham muốn tỡnh dục, tăng cõn, tớch nước, buồn nụn, đau đầu [25, 38]. Tuy nhiờn khụng cú bỏo cỏo về tỏc dụng phụ của việc điều trị lõu dài khi kết hợp estrogen-progesterone trờn cỏc bệnh nhõn nam như trong nghiờn cứu trờn
1.9.7. Formalin
Sử dụng formalin trong việc kiểm soỏt viờm trực tràng do tia xạ được bắt nguồn từ tỏc dụng cầm mỏu của nú trong điều trị cỏc khối u ở bàng quang, và viờm bàng quang [24, 69].
Năm 1986, Rubinstein và cộng sự lần đầu tiờn sử dụng thành cụng formalin để điều trị viờm trực tràng tia xạ. Tỏc giả đó phản ỏnh trường hợp bệnh nhõn 71 tuổi được trị xạ do ung thư bàng quang và bị chảy mỏu nhiều do viờm trực tràng tia xạ. Bệnh nhõn đó được gõy mờ toàn thõn và tiến hành tưới rửa trực tràng với 2 lớt formalin 3.6% trong vũng 15 phỳt, sau đú được tưới lại với dung dịch muối. Chu trỡnh này được lặp lại sau 2 tuần và sau 3 thỏng. Bệnh nhõn dừng chảy mỏu ngay lập tức và khụng tỏi phỏt sau 14 thỏng [72]
Sau kết quả trờn, nhiều tỏc giả đó bắt đầu điều trị chảy mỏu do viờm trực tràng tia xạ mạn tớnh với formalin. Năm 1993, Seow Choen và cộng sự đó ỏp dụng formalin trờn 8 bệnh nhõn bị mất mỏu do viờm trực tràng tia xạ, khụng đỏp ứng với corticoids và thường xuyờn phải truyền mỏu. Trong nghiờn cứu này, một miếng gạc thấm formalin 4% được đưa vào trực tràng bằng một ống nội soi trực tràng. Bệnh nhõn được gõy mờ cục bộ và vựng da quanh hậu mụn được bảo vệ trỏnh tiếp xỳc trực tiếp với formalin. Miếng gạc sẽ được đặt tại niờm mạc hậu mụn cho đến khi ngừng chảy mỏu (khoảng từ 2-3 phỳt). Kết quả cho thấy cú 7 bệnh nhõn ngừng chảy mỏu sau một lần điều trị, trong khi đú một bệnh nhõn khỏc phải cần điều trị thờm [83].
Năm 1995, tỏc giả này cũng xỏc định lại tớnh hiệu quả của việc sử dụng miếng gạc thấm dung dịch formalin trờn 29 bệnh nhõn được theo dừi trong 12 thỏng, tỡnh trạng chảy mỏu trực tràng chấm dứt sau khi điều trị trờn 17 bệnh nhõn, 4 bệnh nhõn cần phải điều trị lần thứ hai (tỉ lệ thành cụng 72%), 8 bệnh nhõn cũn lại chỉ cải thiện được một phần [50],
Biện phỏp truyền formalin được đề xuất bởi Rubistein và cộng sự và được 2 nhúm khỏc thay đổi. Một nhúm sử dụng truyền 4% formalin qua trực tràng sau khi đặt sonde Foley để phản ỏnh lại tớnh ưu việt của việc hạn chế tiếp xỳc và bảo vệ đoạn ruột bỡnh thường của phương phỏp truyền này trờn 14 bệnh nhõn khỏng lại corticoids và/hoặc điều trị sulfasalazine [53]. Bệnh nhõn dung nạp tốt và 11 bệnh nhõn phải cần 2 lần truyền trong khi đú 3 bệnh nhõn khỏc cần 3 lần. Sau 6 thỏng, 9 bệnh nhõn đó khụng cũn triệu chứng bệnh (64%), 3 bệnh nhõn vẫn cũn dấu hiệu của bệnh và 2 bệnh nhõn khụng cú cải thiện gỡ. Saclarides và cộng sự đó bỏo cỏo lại một nghiờn cứu trong đú Formalin 4% được truyền vào trực tràng trong vũng 30s với tổng liều lượng 400-500mL mỗi lần trờn 16 bệnh nhõn. Cỏc bệnh nhõn được kiểm soỏt tỡnh trạng hoàn toàn trờn 81% sau 1 hoặc 2 lần điều trị [73]. 4 bệnh nhõn bị nứt hậu mụn và một bệnh nhõn bị buốt mút.
Phương phỏp sử dụng cả miếng gạc thấm do Seow-Choen đề xuất được xem xột bởi 5 nhúm, với tổng 41 bệnh nhõn. Tỉ lệ thành cụng hoàn toàn từ 80% đến 100% sau từ 1 đến 4 lần điều trị (Bảng 1) .[6, 27, 30, 39, 70, 83]
Trong một nghiờn cứu được thực hiện ở Úc năm 1996, phương phỏp kết hợp điều trị bằng formalin với nội soi laser (Nd: YAG(Neodymium Yttrium- aluminum-garnet) laser) được ỏp dụng trờn 14 bệnh nhõn. Đầu tiờn, bệnh nhõn được nội soi laser và sau đú được sử dụng formalin theo phương phỏp của Seow-Choen, kết quả cho thấy cú 9 bệnh nhõn bỡnh phục chỉ sau một lần điều trị, 3 bệnh nhõn cần 2 lần điều trị và 2 bệnh nhõn phải cần đến làn thứ 3.
Sau thời gian theo dừi 3 năm, 10 bệnh nhõn (70%) khụng cũn bị chảy mỏu trực tràng, và một bệnh nhõn giảm đỏng kể số lần chảy mỏu. Hai bệnh nhõn phải cần phẫu thuật để điều trị cỏc triệu chứng [11]
Một nghiờn cứu khỏc được thực hiện ở trường Đại học Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur Malaysia, nghiờn cứu trờn 20 bệnh nhõn chảy mỏu viờm trực tràng do tia xạ trong thời gian gần 5 năm (thỏng 1 năm 1994 đến thỏng 12 năm 1998). Tất cả bệnh nhõn đều được điều trị formalin như là điều trị ban đầu. Trước khi điều trị bệnh nhõn được chuẩn bị bằng một liều phosphate thụt trực tràng. Biện phỏp sử dụng formalin được tiến hành thụng qua một ống nội soi đại tràng mà khụng cú bất cứ hỡnh thức gõy tờ hay gõy mờ. Dưới sự quan sỏt trực tiếp, một miếng gạc thấm formalin 4% được đặt vào khu vực chảy mỏu khoảng 2 phỳt cho đến khi niờm mạc chuyển sang màu nhợt nhạt. Kết quả cú 12 bệnh nhõn ngừng hẳn tỡnh trạng chảy mỏu sau một đợt điều trị với formalin, 6 bệnh nhõn cần được điều trị nhiều hơn 1 đợt để được cầm mỏu. Hai bệnh nhõn mất mỏu quỏ nhiều khụng đỏp ứng với formalin và cần được phẫu thuật cắt bỏ trực tràng. Nghiờn cứu đó chứng minh sử dụng Formalin là phương phỏp đơn giản, hiệu quả và an toàn trong việc kiểm soỏt tỡnh trạng chảy mỏu món tớnh do viờm trực tràng tia xạ, do đú đõy cú thể được coi là một phương phỏp điều trị trong cỏc trường hợp tương tự.
Sau khi một loạt cỏc nghiờn cứu đầu tiờn về sử dụng formalin như một biện phỏp điều trị chảy mỏu ở viờm trực tràng tia xạ được cụng bố, cỏc nhà nghiờn cứu đó nỗ lực để xỏc định nồng độ và hỡnh thức sử dụng thuốc hữu hiệu nhất và cả cỏc tỏc dụng phụ của nú. Với nồng độ thấp, formalin khụng phải là một loại thuốc cú độc tớnh. Tuy nhiờn với nồng độ cao, formalin cú thể gõy ra một số tỏc dụng phụ nghiờm trọng. Ngoài ra, chế độ dinh dưỡng và hỳt thuốc cũng làm thay đổi lượng formalin trong mỏu. Chỉ duy nhất một trường hợp bệnh nhõn được bỏo cỏo lại là bị nhiễm độc sau khi tưới rửa trực tràng,
do bệnh nhõn này tỡnh cờ bị truyền 100mL formalin với nồng độ 10%. Bệnh nhõn bị viờm trực tràng mạn tớnh sau 2 thỏng điều trị [56].
Cỏc nghiờn cứu đó chứng minh formalin rất cú ớch trong việc điều trị mất mỏu ở viờm trực tràng mạn tớnh do tia xạ, chủ yếu là trờn những trường hợp hai phần ba đoạn rỡa trực tràng bị ảnh hưởng. cỏc ưu điểm của formalin là khụng tốn kộm, ớt tỏc dụng phụ, sẵn cú và dễ kiểm soỏt.
Bảng 1.1. Túm tắt kết quả của những bệnh nhõn bị mất mỏu do viờm trực tràng tia xạ được điều trị với formalin
Tỏc giả Số lượng bệnh nhõn Số thỏng theo dừi Đỏp ứng Seow-Choen và cộng sự [năm 1993] 8 4 88% Biswal và cộng sự [năm 1995] 16 11 81% Isenberg và cộng sự [năm 1994] 2 2 100%
Salvati và cộng sự [năm 1996] 10 Khụng bỏo
cỏo lại 100%
Roche và cộng sự [năm 1996] 6 12 100%
Faragher và cộng sự [năm 1997] 7 10 100%
1.9.8. Nội soi
Cú 3 phương phỏp điều trị để kiểm soỏt tỡnh trạng chảy mỏu do viờm trực tràng tia xạ thụng qua nội soi thường được ỏp dụng là: Nội soi laser (YAG laser), điện đụng hay Laser Argon
• Phương phỏp nội soi laser (Nd: YAG laser)
Miờu tả đầu tiờn về phương phỏp sử dụng Nd: YAG laser được ỏp dụng trong điều trị viờm trực tràng món tớnh được Leuchter cụng bố vào năm 1982. Tỏc giả đó ghi lại sự thành cụng trong việc ứng dụng biện phỏp này trong kiểm soỏt tỡnh trạng chảy mỏu trực tràng sau 4 lần điều trị trờn 1 bệnh nhõn, và những thay đổi mạch mỏu được phỏt hiện qua nội soi [46].
Năm 1993, Viggiono và cộng sự đó bỏo cỏo lại 47 trường hợp bệnh nhõn được điều trị bằng nội soi laser, sau một đợt điều trị trung bỡnh khoảng 2 lần, tỉ lệ kiểm soỏt chảy mỏu trực tràng 70% được ghi nhận [92].
Năm 1998, Swaroop và cộng sự đó miờu tả kỹ thuật của biện phỏp sử dụng nội soi laser [88]. Đầu tiờn, bệnh nhõn được nội soi toàn bộ đại tràng để xỏc định phạm vi tổn thương. Với dũng năng lượng 40W và thời gian tối đa của xung là 0,5 giõy, tia laser được chiếu giỏn tiếp vào bề mặt niờm mạc tổn thương với khoảng cỏch khoảng 1cm. Tất cả cỏc tổn thương nhỡn thấy được làm đụng tại khu vực trung tõm. Khi cỏc cục mỏu đụng chuyển sang màu trắng là lỳc hoàn thành thao tỏc, nhằm trỏnh hỡnh thành cỏc hốc hay cỏc ổ loột ở niờm mạc ruột. Biến chứng của phương phỏp Nd: YAG laser bao gồm cảm giỏc buốt mút, đau bụng, hẹp lũng trực tràng, viờm bàng quang, và viờm trực tràng-õm đạo [2, 86, 92].
• Laser Argon (APC: Argon plasma coagulation)
Liệu phỏp điều trị chảy mỏu do viờm trực tràng mạn tớnh do tia xạ bằng nội soi laser được thay thế bởi APC do phương phỏp này sẵn cú, chi phớ điều trị rẻ hơn, an toàn hơn và APC cũng được chứng minh nú mang lại những hiệu quả to lớn trong kiểm soỏt tỡnh trạng chảy mỏu do viờm trực tràng xạ trị
APC là một phương phỏp nhiệt điện trong đú bệnh nhõn khụng phải tiếp xỳc trực tiếp với điện cực và nguồn năng lượng tần số cao được đưa vào cỏc mụ thụng qua khớ argon đó được ion hoỏ. Phương phỏp này rất phự hợp để làm đụng mỏu trờn bề mặt bị chảy mỏu rộng và cú ưu điểm là chiều sõu của tia trờn bề mặt tiếp xỳc bị hạn chế (2 đến 3 milimet), làm giảm nguy cơ bị thủng, co hẹp hay rũ ruột. Vết đốt do APC là sự giỏn đoạn của dũng điện đi qua cỏc mụ, trong khi nội soi sử dụng laser vẫn tiếp tục chiếu vào mụ cho đến khi nú bị ngắt nguồn.
Năm 1971 Glover là tỏc giả đầu tiờn nhận thấy hiệu quả của dũng khớ trơ trong việc làm đụng cỏc mạch mỏu, và sau rất nhiều thực nghiệm thỡ năm 1991 đầu dũ (probe) chuyờn dụng đầu tiờn được sử dụng cho phộp đưa argon plasma can thiệp với mỏy nội soi ống mềm
Kể từ khi APC lần đầu được ứng dụng với ống nội soi mềm được miờu tả trong nghiờn cứu của Grund và cộng sự năm 1994 [34] , nú đó được sử dụng rộng rói. Trong cỏc tài liệu ghi lại, cú một số nghiờn cứu bỏo cỏo tớnh hiệu quả và an toàn của APC.
Silva và cộng sự trong một nghiờn cứu trờn 28 bệnh nhõn đó đạt được kết qủa tốt và nhấn mạnh tớnh khả thi của việc sử dụng APC trong bất cứ hướng nào mang lại phương phỏp tiếp cận tối ưu đến cỏc tổn thương mạch mỏu [81]. Dũng khớ sẽ hỳt hết oxy ở khu vực làm đụng, trỏnh việc bị cỏc mụ bị đốt chỏy và sinh khúi. Hơn nữa, ỏnh sỏng từ khớ ion hoỏ làm cho quỏ trỡnh can thiệp trở nờn dễ nhỡn hơn. Cỏc tỏc giả này cũng đó đề xuất sử dụng nguồn năng lượng 50W và dũng 1.5L/phỳt trong quỏ trỡnh điều trị. Fantin và cộng sự đó chỉ ra tớnh hiệu quả của APC trờn 7 bệnh nhõn sau 2 đến 4 lần điều trị với tham số của nguồn năng lượng 60W và dũng khớ 3L/phỳt [29].
Cỏc tỏc giả khỏc cũng đạt được kết quả khả quan với APC. Taylor và cộng sự sử dụng APC trờn 14 bệnh nhõn bị chảy mỏu do viờm trực tràng tia xạ món tớnh. Tỡnh trạng chảy mỏu ngừng ở 10 bệnh nhõn (70%) mặc dự họ phải điều trị nhiều hơn 1 lần. Cỏc kết quả nghiờn cứu được túm tắt lại trong bảng 2 [8, 64, 88]
Sato và cộng sự bỏo cỏo lại kết quả của cỏc nghiờn cứu tổng quỏt trờn 65 bệnh nhõn và ghi lại tỉ lệ thành cụng của APC là 98.5% [83]. Họ theo dừi cỏc bệnh nhõn này thờm 34.6 thỏng nữa và khụng cú một tỏc dụng phụ nào hay biến chứng nào được nhỡn thấy, hơn nữa 93% bệnh nhõn thuyờn giảm.
Trong nghiờn cứu của Swan và cộng sự cho thấy trong tổng số 50 bệnh nhõn bi viờm trực tràng do tia xạ (trong đú cú 16 bệnh nhõn khụng đỏp ứng cỏc phương phỏp điều trị khỏc ), APC hiệu quả trờn 68% bệnh nhõn sau khi điều trị một lần duy nhất và 96% số bệnh nhõn sau hai lần điều trị, tỉ lệ thành cụng lờn tới 96% với trung bỡnh 1.36 lần điều trị [87], tỉ lệ đỏp ứng cao với APC (80%) cú thể liờn quan đến nhúm đối tượng nghiờn cứu là cỏc bệnh nhõn chỉ mắc bệnh ở mức độ nhẹ và trung bỡnh.
Karamonolis và cộng sự đó chỉ ra rằng chỉ một lần điều trị bằng APC trờn 27 bệnh nhõn bị viờm nhẹ và 23/29 bệnh nhõn bị viờm mức độ trung bỡnh đều mang lại hiệu quả [41]. Cỏc nghiờn cứu cho thấy, yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ thành cụng của APC trong điều trị viờm trực tràng đú là mức độ viờm của trực tràng [77, 85]. Hiệu quả của APC giảm ở những bệnh nhõn cú tỡnh trạng viờm nặng so với những bệnh nhõn bị viờm nhẹ và trung bỡnh.
Biến chứng phổ biến nhất của APC là căng tức vựng hậu mụn, trực tràng và đau bụng. Nguy cơ thủng ruột hiếm khi xảy ra [34, 79]
Mặc dự APC chưa được chấp nhận như một điều trị tiờu chuẩn cho việc điều trị viờm trực tràng do tia xạ nhưng hiện nay nú là biện phỏp can thiệp nội soi được sử dụng nhiều nhất và là lựa chọn đầu tiờn trong viờm đại trực tràng do tia xạ vỡ APC đó được chứng minh là cú hiệu quả và an toàn trong hầu hết cỏc nghiờn cứu. Việc sử dụng kỹ thuật APC trong cỏc ứng dụng khỏc đặc biệt là trong phẫu thuật làm tăng hiệu quả của điều trị.