- Ở người bỡnh thường số lượng hồng cầu trong mỏu khoảng 3, 8 4,
4.4.ĐẶC ĐIỂM HèNH ẢNH NỘI SO
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.4.ĐẶC ĐIỂM HèNH ẢNH NỘI SO
Nội soi đại tràng toàn bộ cú ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoỏn xỏc định, đỏnh giỏ mức độ tổn thương, giỳp chẩn đoỏn phõn biệt cỏc bệnh lý gõy chảy mỏu đường tiờu húa khỏc (như viờm đại trực tràng chảy mỏu, crohn, ung thư đại trực tràng), giỳp tiờn lượng bệnh, cả điều trị (cầm mỏu bằng laser argon) và theo dừi quỏ trỡnh điều trị.
Về vị trớ tổn thương, 30/30 trường hợp tổn thương ở trực tràng, chỉ cú 7/30 trường hợp cú thổn thương ở cả đại tràng sigma, khụng cú trường hợp nào tổn thương ở vị trớ khỏc của đại tràng. Điều này cú thể lớ giải được vỡ trực tràng nằm cố định trong tiểu khung, thành trước trực tràng cú mối liờn hệ trực tiếp về mặt giải phẫu học với thành sau cổ tử cung nờn nú nằm rất gần với vị trớ xạ trị, vỡ vậy trực tràng là bộ phận bị ảnh hưởng nặng nề nhất của quỏ trỡnh điều trị tia xạ ở cổ tử cung. Khỏc với viờm trực tràng do tia xạ, trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu người ta thấy trực tràng và đại tràng sigma là hai vị trớ tổn thương hay gặp nhất, ngoài ra cú thể gặp ở những vị trớ khỏc của đại tràng, thậm chớ là tổn thương toàn bộ đại tràng ( gặp trong những trường hợp nặng ), càng lờn cao tổn thương càng nhẹ. Tuy nhiờn trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu khụng cú tổn thương cả trong ruột non như Crohn trừ trường hợp “ viờm hồi tràng xoỏy ngược ” trong viờm loột đại tràng toàn bộ, cần sinh thiết để loại trừ Crohn hoặc lao manh tràng... Viờm loột đại tràng toàn bộ được định nghĩa là : bệnh cú tổn thương liờn tục từ trực tràng lờn đến manh tràng. Viờm loột đại tràng khụng toàn bộ là những trường hợp cũn lại ( gồm: viờm loột trực tràng, viờm loột trực tràng và đại tràng sigma, viờm loột đại tràng trỏi, viờm loột đại tràng phải )
Về hỡnh ảnh tổn thương, 30/30 trường hợp cú niờm mạc phự nề xung huyết, 30/30 trường hợp cú tổn thương dị sản mạch ( cỏc mao mạch gión và yếu ), đõy là hai đặc điểm đặc trưng của viờm trực tràng do tia xạ trờn hỡnh ảnh nội soi đại tràng toàn bộ hoặc nội soi trực tràng. Khi nội soi khụng thấy hỡnh ảnh tổn thương dị sản mạch ở những bệnh nhõn cú tiền sử điều trị tia xạ vựng tiểu khung thỡ cần cõn nhắc sinh thiết để chẩn đoỏn. Mặc dự sinh thiết khụng phải là tiờu chuẩn vàng trong chẩn đoỏn nhưng nú thể được dựng để loại bỏ cỏc nguyờn nhõn khỏc như viờm loột đại trực tràng chảy mỏu, lao hay ung thư đại trực tràng... tuy nhiờn cú một sự lo ngại liờn quan đến sự hỡnh
thành cỏc lỗ rũ thành trực tràng cũng như những nguy cơ khỏc như thủng ruột ở những bệnh nhõn cú hoại tử chớt hẹp, vỡ vậy sinh thiết nờn được thực hiện một cỏch thận trọng. Nếu cần thỡ nờn lấy sinh thiết ở thành thành sau và bờn của trực tràng để trỏnh vựng bị xạ trị
14/30 trường hợp cú loột, chỉ cú 1 trường hợp cú hoại tử và hẹp lũng đại tràng, cỏc dấu hiệu này phản ỏnh tỡnh trạng xơ húa cỏc mụ liờn kết và viờm nội mạc động mạch ở cỏc tiểu động mạch gõy thiếu mỏu cục bộ trực tràng.
So sỏnh với viờm trực tràng do tia xạ, ngoài sự khỏc nhau về vị trớ tổn thương, thỡ hỡnh ảnh nội soi đại tràng trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu giai đoạn tiến triển cú hai đặc điểm rất đặc trưng đú là hỡnh ỏnh niờm mạc phự nề xung huyết và cú cỏc ổ loột nụng. Trong nhiều trường hợp bệnh nhõn trờn nội soi khụng cũn thấy hỡnh ảnh mạch mỏu bỡnh thường của đại tràng, mất cỏc rónh ngang đại tràng ( điều này phản ỏnh tỡnh trạng viờm mạn tớnh kộo dài của bệnh ), xuất hiện hỡnh ảnh giả polyp ( tổn thương giả polyp được hỡnh thành do quỏ trỡnh tỏi tạo lại tổ chức cựng với quỏ trỡnh viờm mạn tớnh, hỡnh ảnh giả polyp chứng tỏ bệnh đó trải qua 1 quỏ trỡnh tiến triển lõu dài ), tuy nhiờn vẫn cần phải sinh thiết để chẩn đoỏn và loại trừ với cỏc nguyờn nhõn khỏc như Crohn, lao....
Trong nghiờn cứu này, 30/30 trường hợp đều cú niờm mạc phự nề xung huyết và tổn thương dị sản mạch trờn nội soi. 6/7 trường hợp trong nhúm điều trị tia xạ liều lượng 65 – 70 Gy cú tổn thương loột, tỉ lệ này cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy ( 8/23 trường hợp). Chỉ cú 1 trường hợp hoại tử chớt hẹp lũng trực tràng của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 65 – 70 Gy, khụng cú trường hợp nào của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ. Điều này cho thấy với liều lượng tia xạ tỏc động lờn trực tràng càng lớn thỡ mức độ tổn thương trờn hỡnh ảnh nội soi càng nặng
Theo phõn loại trờn nội soi do Chi KD và cỏc cộng sự đề xuất, trong số 30 trường hợp trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 21 trường hợp cú tổn thương ở mức độ nặng nhất ( độ 3 ), 9 trường hợp ở mức độ 2 và khụng cú trường hợp nào ở mức độ 1 hoặc bỡnh thường. Mặt khỏc, theo phõn loại mức độ nặng của bệnh trờn hỡnh ảnh nội soi do Thomas Mc Garrity đề cập, phần lớn cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi ở mức độ 3 và 4 ( 21/30 trường hợp ), cú 4 trường hợp ở mức độ 1, 5 trường hợp ở mức độ 2, khụng cú trường hợp nào ở mức độ 0. Cú thể thấy đa số cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi đều là những bệnh nhõn đến viện trong đợt tiến triển của bệnh với biểu hiện tỡnh trạng bệnh lý trờn nội soi là tương đối nặng nề
Việc phõn loại mức độ nặng của bệnh rất cú ý nghĩa cho việc theo dừi tiến triển bệnh, tiờn lượng, điều trị và theo dừi quỏ trỡnh điều trị bệnh. Theo phõn loại trờn nội soi của Thomas Mc Garrity, thững trường hợp tổn thương ở mức độ 1 cú thể chỉ cần điều trị nội khoa dựng Pentasa đường uống ( hoặc thụt ) kết hợp corticoid, trong khi những trường hợp cú tổn thương đại tràng ở mức độ 2 và 3 thỡ ngoại trừ việc điều trị nội khoa như trờn cần xem xột tiến hành cầm mỏu bằng laser argon ( hiện nay đõy được xem là biện phỏp đầu tay điều trị chảy mỏu do viờm trực tràng tia xạ vỡ tớnh hiệu quả và mức độ an toàn của nú ). Đối với trường hợp bệnh nhõn cú tổn thương ở mức độ 4 thỡ cỏc biện phỏp điều trị trờn ( bao gồm nội khoa và cả laser argon ) thường khụng cú nhiều hiệu quả, bệnh nhõn nờn được cõn nhắc chuyển phẫu thuật làm hậu mụn nhõn tạo để điều trị tỡnh trạng chảy mỏu nếu tổn thương là cỏc ổ loột lớn, chảy mỏu nhiều hoặc hoại tử chớt hẹp lũng trực tràng.
Dựa vào bảng phõn loại trờn nội soi do Thomas Garrity đề xuất, trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, 9/30 trường hợp ở mức độ 1 và 2, những trường hợp này chỉ gặp ở nhúm điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy và tổn thương gặp ở trực tràng đơn thuần. Mặt khỏc, 7/7 trường hợp trong nhúm
điều trị tia xạ liều lượng 65 – 70 Gy đều ở mức độ nặng ( mức 3, 4 ), cũn lại 23 bệnh nhõn của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy thỡ chỉ cú 14 bệnh nhõn cú tổn thương trờn nội soi ở mức độ nặng. Sự khỏc biệt về mức độ nặng giữa 2 nhúm bệnh nhõn điều trị tia xạ với liều lượng khỏc nhau là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Như vậy những bệnh nhõn được điều trị tia xạ với liều lượng 65 – 70 Gy thường cú hỡnh ảnh nội soi ở mức độ nặng hơn so với những bệnh nhõn điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy
Theo bảng phõn loại trờn nội soi do Chi KD và cỏc cộng sự đề xuất, chỳng tụi thấy 7/7 trường hợp của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 65 – 70 Gy đều cú tổn thương ở mức độ nặng nhất ( độ 3 ) so với 14/23 trường hợp của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy, sự khỏc biệt này là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Điều đú càng cho thấy rằng, tiền sử điều trị tia xạ với liều lượng càng lớn thỡ mức độ tổn thương trờn nội soi càng nặng.
KẾT LUẬN
1. Một số đặc điểm lõm sàng và xột nghiệm của bệnh viờm trực tràng do tia xạ
- Tiền sử bệnh lý ung thư điều trị tia xạ: ung thư Cổ tử cung, điều trị tia xạ triệt căn hoặc phối hợp phẫu thuật
- Tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 55,3 ± 9.13 tuổi - Tỉ lệ bệnh nhõn nữ trong nghiờn cứu chiếm 100%
- Thời điểm bắt đầu xuất hiện đại tiện ra mỏu trung bỡnh là 8,33 ± 5.25 thỏng sau xạ trị
- Tỷ lệ bệnh nhõn cú thời điểm xuất hiện đại tiện ra mỏu sớm của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 65 – 70 Gy cao hơn so với nhúm điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy với tỷ lệ lần lượt là 5/7 và 2/18 trường hợp
- Đại tiện ra mỏu là triệu chứng chớnh khiến bệnh nhõn đến khỏm với tỷ lệ 30/30 trường hợp
- Đại tiện mỏu đỏ tươi và thiếu mỏu là hai dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhõn viờm trực tràng do tia xạ với tỷ lệ lần lượt là 28/30 và 22/30 trường hợp - Sắt huyết thanh giảm là xột nghiệm mỏu hay gặp nhất với tỷ lệ 20/30
trường hợp
2. Một số đặc điểm hỡnh ảnh nội soi đại tràng toàn bộ của viờm trực tràng do tia xạ
- Vị trớ tổn thương hay gặp nhất là trực tràng đơn thuần với 30/30 trường hợp, chỉ cú 7/30 trường hợp gặp cả ở đại tràng sigma và trực tràng. Khụng gặp trường hợp nào cú tổn thương ở vị trớ cao hơn
- Đặc điểm nội soi hay gặp nhất là niờm mạc phự nề xung huyết, cú tổn thương dị sản mạch, đụng đốn dễ chảy mỏu với tỷ lệ 30/30 trường hợp - Hỡnh ảnh loột trực tràng thấy ở 14/30 trường hợp, 1/30 trường hợp cú hoại
tử chớt hẹp lũng trực tràng
- Theo bảng phõn loại mức độ nặng trờn nội soi của Chi KD và Thomas Mc Garrity đề xuất, thỡ tỷ lệ bệnh nhõn cú hỡnh ảnh tổn thương ở mức độ nặng của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 65 – 70 Gy cao hơn nhúm điều
trị tia xạ liều lượng 50 Gy với tỷ lệ lần lượt là 7/7 trường hợp và 14/23 trường hợp.
KIẾN NGHỊ
Bệnh viờm trực tràng do tia xạ là một biến chứng đường tiờu húa của quỏ trỡnh điều trị tia xạ cỏc tổn thương ỏc tớnh vựng khung chậu như: Cổ tử cung, buồng trứng, tiền liệt tuyến, trực tràng... Hiện nay vẫn cũn rất nhiều tranh cói và khú khăn trong việc chẩn đoỏn và điều trị. Vỡ vậy cần thực hiện nhiều hơn nữa cỏc đề tài nghiờn cứu về bệnh viờm trực tràng do tia xạ
DC C
B E
A
(Của hang dược phẩm STADA – Cộng hũa liờn bang Đức)
Cỏc quy ước khi dựng thước đo điểm đau:
+ Bệnh nhõn tự lượng giỏ, cỏc mức độ đau và kộo thước lờn phớa trước cú chia cỏc mức đau qua hỡnh tượng (theo chiều từ phải qua trỏi).
- Hỡnh tượng thứ nhất (tương ứng với 0 điểm): bệnh nhõn khụng cảm thấy đau đớn khú chịu nào
- Hỡnh tượng thứ 2 đến thứ 3 (tương ứng từ 2 đến 5 điểm): Bệnh nhõn đau khú chịu khụng thể ngủ được ngay cả khi buồn ngủ, thở mạnh thấy đau.
- Hỡnh tượng thứ 3 đến thứ 4 (tương ứng từ 5 điểm đến 7 điểm): bệnh nhõn rất khú chịu, khụng thể nằm yờn được, phải trở mỡnh, nghiờng qua nghiờng lại hoặc phản xạ kờu rờn.
- Từ hỡnh tượng thứ 4 đến thứ 5 (tương ứng 7 điểm đến dưới 10 điểm ): bệnh nhõn đau vật vó quằn quại, toỏt mồ hụi.
-Hỡnh tượng thứ 5 ( tương ứng 10 điểm ): bệnh nhõn đau tột đỉnh và cú thể choỏng
STT Họ và tờn Tuổi Giới Địa chỉ viện 1 Vũ Thị L 56 Nữ Nam Định 15/10/2012 2 Đoàn Thị Ng 51 Nữ Hà Nội 26/11/2012 3 Phạm Thị T 76 Nữ Hà Nội 05/12/2012 4 Nguyễn Thị S 57 Nữ Hà Nội 21/12/2012 5 Đỗ Thị Ch 54 Nữ Ninh Bỡnh 21/02/2013 6 Lờ Thị M 57 Nữ Hà Nội 07/05/2013 7 Vũ Thị Ng 35 Nữ Hải Dương 21/05/2013 8 Đỗ T Th 57 Nữ Hà Nội 28/05/2013 9 Lờ Thị L 52 Nữ Sơn La 06/07/2013
10 Nguyễn Thị Mai S 61 Nữ Bắc Ninh 17/09/2013
11 Đỗ Thị T 53 Nữ Hà Nội 30/09/2013 12 Vương Thị T 60 Nữ Hà Nội 30/10/2013 13 Trần Thị H 53 Nữ Phỳ Thọ 29/11/2013 14 Lờ Thị Bớch T 41 Nữ Hà Nội 21/11/2013 16 Nguyễn Thị T 62 Nữ Hà Nội 21/11/2013 16 Nguyễn Thị P 58 Nữ Vĩnh Phỳc 24/12/2013 17 Nguyễn Thị L 58 Nữ Nghệ An 12/12/2013
18 Nguyễn Thị L 51 Nữ Kom tum 12/12/2013
19 Trần Thị Mỹ H 39 Nữ Nam Định 30/12/2013
20 Đặng Thị Thanh Y 41 Nữ Hà Nội 27/07/2014
21 Nguyễn Thị Cẩm H 41 Nữ Hưng Yờn 18/04/2014
22 Phựng Thị H 66 Nữ Phỳ Thọ 17/04/2014
23 Nguyễn Thị Th 68 Nữ Thỏi Bỡnh 16/06/2014
24 Nguyễn thị Y 61 Nữ Hà Nội 24/03/2014
25 Vũ Thị Bạch Y 60 Nữ Hà Nội 03/06/2014
29 Nguyễn Thị Th 59 Nữ Hà Nội 03/06/2014
30 Đặng Thị Đ 54 Nữ Quảng Ninh 28/04/2014
Xỏc nhọ̃n của người hướng dẫn
Hà Nội, ngày thỏng năm 2014
Xỏc nhọ̃n của Phũng KHTH Bệnh viện Đại học y Hà Nội
1. R. al-Sabbagh và cỏc cộng sự. (1996), "Evaluation of short-chain fatty acid enemas: treatment of radiation proctitis", Am J Gastroenterol. 91(9), tr. 1814-6.
2. T. J. Alexander và R. M. Dwyer (1988), "Endoscopic Nd:YAG laser treatment of severe radiation injury of the lower gastrointestinal tract: long-term follow-up", Gastrointest Endosc. 34(5), tr. 407-11.
3. C. A. Baum, W. L. Biddle và P. B. Miner, Jr. (1989), "Failure of 5- aminosalicylic acid enemas to improve chronic radiation proctitis", Dig
Dis Sci. 34(5), tr. 758-60.
4. VARLAN.E BEM BOUALI A (1984), "Intộrờt de lỏssociation salazopiryne comprimộ-lavement dans les colites radiques", Med Chir
Dig 13, tr. 559-565.
5. M. Bertuccelli và cỏc cộng sự. (1997), "Postoperative adjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer: analysis of acute and chronic toxicity", Tumori. 83(2), tr. 599-603.
6. B. M. Biswal và cỏc cộng sự. (1995), "Intrarectal formalin application, an effective treatment for grade III haemorrhagic radiation proctitis",
Radiother Oncol. 35(3), tr. 212-5.
7. M. H. Bronner và cỏc cộng sự. (1986), "Estrogen-progesterone therapy for bleeding gastrointestinal telangiectasias in chronic renal failure. An uncontrolled trial", Ann Intern Med. 105(3), tr. 371-4.
8. DIXON JA BUCHI KN (1987), "Argon laser treatment of hemorrhagic radiation proctitis", Gastrointest Endosc 33, tr. 27-30.
16(4), tr. 232-5.
10. M. A. Microbial C. D. & Ciorba Packey (2010), "influences on the small intestinal response to radiation injury", Curr. Opin. Gastroenterol, tr. 26, 88-94.
11. P. Chapuis và cỏc cộng sự. (1996), "The development of a treatment protocol for patients with chronic radiation-induced rectal bleeding", Aust
N Z J Surg. 66(10), tr. 680-5.
12. J. Charneau và cỏc cộng sự. (1991), "Severe hemorrhagic radiation proctitis advancing to gradual cessation with hyperbaric oxygen", Dig Dis
Sci. 36(3), tr. 373-5.
13. C. Chaudhuri, S. K. Dutta và M. Mukherjea (1985), "Effect of norethisterone enanthate on the blood count and endometrial histology of Indian women", Contraception. 32(4), tr. 417-28.
14. KING DW CHEN FC, TALLEY N (1996), "Short-chain fatty acid enemas for chronic radiation proctitis: a pilot study (abstrct)", Dis Colon
Rectum. 39, tr. A34.
15. Ehrenpreis ED Chi KD, Jani AB (2005), "Accuracy and reliability of the endoscopic classification of chronic radiation-induced proctopathy using a novel rading method", J Clin Gastroenterol 39, tr. 42-6.
16. K. H. Cho, C. K. Lee và S. H. Levitt (1995), "Proctitis after conventional