- Ở người bỡnh thường số lượng hồng cầu trong mỏu khoảng 3, 8 4,
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẫT NGHIỆM MÁU
Đại tiện mỏu đỏ tươi và thiếu mỏu là những triệu chứng chớnh khiến bệnh nhõn phải đi khỏm. Rất nhiều bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi
đến khỏm và điều trị với triệu chứng đại tiện phõn mỏu đỏ tươi dai dẳng kộo dài, đó điều trị nội khoa nhiều đợt nhưng khụng đỡ.
30/30 trường hợp cú đại tiện ra mỏu, điều đú cú nghĩa là tất cả cỏc bệnh nhõn đến khỏm và nhập viện với triệu chứng chớnh là đi ngoài ra mỏu, trong đú 28/30 trường hợp đại tiện mỏu đỏ tươi, 2/30 trường hợp đại tiện phõn nhầy mỏu, mỏu cục hoặc đại tiện phõn lỏng kốm theo, khụng gặp trường hợp nào đại tiện mỏu bầm tớm. Cú thể thấy trong viờm trực tràng do tia xạ, tổn thương chủ yếu ở trực tràng và đại tràng sigma, rất hiếm gặp tổn thương ở đoạn cao hơn, vỡ vậy triệu chứng đại tiện phõn mỏu đỏ tươi là triệu chứng điển hỡnh của bệnh, ngoài ra chỳng ta cú thể gặp thờm cỏc trường hợp đại tiện phõn lỏng nước, mỏu cục đi kốm triệu chứng đại tiện mỏu đỏ tươi hoặc đại tiện phõn nhầy mỏu, tỏo bún ( nếu tổn thương gõy chớt hẹp lũng đại trực tràng ), rất hiếm hoặc khụng gặp triệu chứng đại tiện mỏu bầm tớm. So sỏnh với viờm loột đại trực tràng chảy mỏu ( một bệnh lý cũng thường gặp triệu chứng đại tiện ra mỏu ) ta thấy trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu khi bệnh ở giai đoạn hoạt động, bệnh nhõn thường cú số lần đại tiện trong ngày nhiều lờn, cú thể tới ≥ 20 lần ngày ( đõy cũng là một sự khỏc biệt, trong viờm trực tràng do tia xạ bệnh nhõn cũng cú đại tiện phõn lỏng nhưng số lượng thường khụng nhiều, trong nghiờn cứu của chỳng tụi là ≤ 3 lần/ ngày ), trong một số trường hợp viờm loột đại tràng sigma và trực tràng cú thể xuất hiện đại tiện phõn tỏo với số lần đại tiện < 1 lần/ ngày hoặc khú đại tiện. Về tớnh chất phõn, khỏc với viờm trực tràng do tia xạ ( triệu chứng chớnh là đại tiện mỏu đỏ tươi ), trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu thỡ đại tiện phõn nhầy mỏu mới là triệu chứng điển hỡnh, ngoài ra chỳng ta cũng cú thể gặp 1 số biểu hiện khỏc như đại tiện phõn dõy mỏu, mỏu đỏ tươi hoặc mỏu bầm tớm ( do tổn thương đoạn trờn cao của đại tràng ). Trong nhiều trường hợp đại tiện phõn mỏu kớn đỏo, khụng nhỡn thấy bằng mắt thường mà phải soi phõn tỡm hồng cầu mới thấy
( đõy cũng là 1 điểm khỏc biệt với viờm trực tràng do tia xạ ). Đa số cỏc trường hợp chảy mỏu đường tiờu húa trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu đỏp ứng tốt với điều trị nội khoa bằng Corticoid tiờm tĩnh mạch kết hợp với Pentasa đường uống, bệnh nhõn cú cải thiện trờn lõm sàng rất rừ. Nhưng trong viờm trực tràng do tia xạ, việc kiểm soỏt tỡnh trạng chảy mỏu bằng cỏc phương phỏp điều trị cũn gặp rất nhiều khú khăn và tranh cói. Điều trị nội khoa thường khụng cú đỏp ứng tốt, hiện nay cầm mỏu bằng laser argon được xem là biện phỏp đầu tay điều trị tỡnh trạng chảy mỏu trong viờm trực tràng do tia xạ. Đa số cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi cú cải thiện rừ rệt tỡnh trạng đại tiện ra mỏu sau một vài đợt điều trị bằng laser argon, chỉ cú 1 trường hợp phải chuyển phẫu thuật
Theo phõn loại mức độ nghiờm trọng ( mức độ chảy mỏu ) của Chutkan, trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi 20/30 trường hợp cú chảy mỏu mức độ nhiều ( độ 3, 4 ) trong đú 4/7 trường hợp là của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 65 – 70 Gy và 16/23 trường hợp của nhúm điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ. Như vậy liều lượng tia xạ cú thể khụng phải là yếu tố quyết định ảnh hưởng đến mức độ chảy mỏu hay mức độ nghiờm trọng của bệnh
16/30 trường hợp cú đau bụng, tớnh chất đau bụng tựy từng bệnh nhõn, nhưng khụng cú trường hợp nào đau bụng mức độ nặng. Phần lớn cỏc bệnh nhõn cú biểu hiện đau bụng õm ỉ, cú thể đau quặn trước khi đại tiện, sau khi đại tiện bệnh nhõn đỡ đau. Đau thường ở vị trớ hạ vị và hố chậu trỏi, ớt khi gặp đau bụng dọc khung đại tràng vỡ bệnh thường gặp chỉ tổn thương chủ yếu ở trực tràng và cú thể cả đại tràng sigma trờn hỡnh ảnh nội soi đại tràng. 4/20 trường hợp đau bụng mức độ vừa cú kốm theo triệu chứng mút rặn vựng hậu mụn trực tràng, cảm giỏc mút rặn cú thể xuất hiện cả ngày làm bệnh nhõn rất khú chịu, điều trị nội khoa dựng cỏc thuốc giảm đau giảm co ớt cú hiệu quả
trong những trường hợp này. Trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu cũng cú cỏc biểu hiện của đau quặn mút rặn kiểu hội chứng lỵ ở những bệnh nhõn cú tổn thương chủ yếu ở trực tràng và đại tràng sigma, nhưng cỏc biểu hiện này thường cải thiện rất rừ nếu bệnh nhõn đỏp ứng tốt với cỏc phương phỏp điều trị nội khoa. 14/30 trường hợp khụng cú dấu hiệu đau bụng. Cú thể thấy đau bụng khụng phải là triệu chứng điển hỡnh trong viờm trực tràng do tia xạ, trừ khi bệnh nhõn cú biểu hiện mút rặn vựng hậu mụn trực tràng liờn tục và khụng đỏp ứng với điều trị nội khoa.
4/7 trường hợp ở nhúm điều trị tia xạ liều lượng 65 – 70 Gy cú đau bụng, trong đú 2/4 trường hợp cú đau bụng mức độ vừa. Ở nhớm điều trị tia xạ liều lượng 50 Gy, 12/23 trường hợp cú đau bụng, trong đú 2/12 trường hợp đau bụng mức độ vừa, sự khỏc biệt về tỉ lệ bệnh nhõn đau bụng mức độ vừa giữa 2 nhúm là cú ý nghĩa thống kờ. Điều đú cú thể do ảnh hưởng của liều lượng tia xạ tỏc động lờn trực tràng ở mỗi nhúm là khỏc nhau, qua đú ta thấy với liều lượng tia xạ tỏc động lờn trực tràng càng lớn thỡ mức độ đau bụng càng tăng, tuy nhiờn vấn đề này cần được xem xột và nghiờn cứu nhiều hơn.
4/30 trường hợp cú tiểu buốt, đõy là biểu hiện của biến chứng viờm bàng quang do tia xạ, cũng cần phải phõn biệt với nhiễm khuẩn tiết niệu. 4 bệnh nhõn này của chỳng tụi khụng cú ai cú biểu hiện khỏc của nhiễm khuẩn tiết niệu như sốt, đỏi mủ... xột nghiệm nước tiểu khụng thấy cú bạch cầu niệu, chụp cắt lớp vi tớnh ổ bụng thấy hỡnh ảnh dầy thành bàng quang. Đõy cũng là 1 triệu chứng làm cho người bệnh cảm thấy khú chịu trong sinh hoạt, điều trị bằng thuốc khỏng sinh, gión cơ ớt nhiều cú hiệu quả , bệnh nhõn cú cải thiện triệu chứng trờn lõm sàng
20/30 trường hợp cú dấu hiệu gầy sỳt cõn. Tuy nhiờn dấu hiệu này chưa rừ ràng do lời kể của bệnh nhõn liờn quan đến cả quỏ trỡnh phỏt hiện và điều trị bệnh lý ung thư trước đú. Sỳt cõn cú thể do tỡnh trạng dinh dưỡng kộm kộo
dài lõu ngày và đặc biệt là ở nhứng bệnh nhõn tự ăn kiờng khi thấy xuất hiện đại tiện ra mỏu. Khỏc với viờm trực tràng do tia xạ, trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu, gầy sỳt cõn là một triệu chứng khỏ phổ biến, đặc biệt là ở những bệnh nhõn cú tổn thương đại tràng rộng, bệnh kộo dài lõu ngày
22/30 trường hợp cú thiếu mỏu với huyết sắc tố < 120 g/l. Cú một số trường hợp cú thiếu mỏu vừa và nặng cần phải truyền khối hồng cầu. Thiếu mỏu trong viờm trực tràng do tia xạ thường là thiếu mỏu mạn tớnh, mất rỉ rả chứ khụng phải là mất mỏu cấp tớnh, bệnh diễn biến càng dài thỡ mất mỏu càng nặng, cú thể thấy tỡnh trạng thiếu mỏu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tỡnh trạng dinh dưỡng, thời gian diễn biến bệnh, số lượng mỏu mỗi lần đi ngoài, số lần đại tiện trong ngày.... , đa số cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đó đi khỏm và được điều trị nội khoa nhiều lần nhưng khụng thấy đỡ hoặc đỡ rất ớt. Trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu, tỡnh trạng chảy mỏu cú thể cũn phụ thuộc mức độ tổn thương đại tràng trờn nội soi, ở những trường hợp tổn thương toàn bộ đại tràng thỡ mức độ mất mỏu thường nặng hơn do trờn lõm sàng thường cú đại tiện phõn mỏu nhiều lần trong ngày kốm theo số lượng nhiều. Tuy nhiờn cỏc trường hợp này thường đỏp ứng tốt với điều trị nội khoa bằng Corticoid tiờm tĩnh mạch kết hợp với Pentasa đường uống.
Trong nhúm được điều trị tia xạ với liều lượng 65 – 70 Gy cú 5/7 trường hợp thiếu mỏu so với 16/23 trường hợp cú thiếu mỏu của nhúm điều trị tia xạ với liều lượng 50 Gy, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ. Cú 1 trường hợp thiếu mỏu nặng của nhúm điều trị liều lượng 50 Gy, đõy là trường hợp bệnh nhõn diễn biến bệnh kộo dài, đó điều trị nội khoa nhiều đợt nhưng khụng cú hiệu quả, trờn hỡnh ảnh nội soi đại tràng thấy cú nhiểu tổn thương dị sản mạch và một ổ loột lớn sỏt rỡa hậu mụn cú rỉ mỏu, bệnh nhõn đó được điều trị nội khoa kết hợp cầm mỏu bằng laser argon nhưng tỡnh trạng khụng cải thiện và đó được chuyển phẫu thuật làm hậu mụn nhõn tạo. Cú thể thấy mức
độ thiếu mỏu phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm được điều trị tia xạ với liều lượng 50 Gy và nhúm 65 – 70 Gy
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào cú cỏc dấu hiệu lõm sàng nghi ngờ bệnh lý chảy mỏu đường tiờu húa khỏc như sốt ( viờm loột đại trực tràng chảy mỏu, lao, ung thư... ) vàng da, tổn thương da, tổn thương mắt, chớt hẹp đường mật ( Crohn, viờm loột đại trực tràng chảy mỏu)
20/30 trường hợp cú sắt huyết thanh thấp hơn bỡnh thường, trong đú cú 5 trường hợp sắt huyết thanh giảm < 4 micromol/l, mức độ giảm của sắt huyết thanh phản ỏnh tỡnh trạng thiếu mỏu thiếu sắt của bệnh nhõn, sắt huyết thanh càng thấp thỡ sự hồi phục của quỏ trỡnh thiếu mỏu càng chậm. 5/30 trường hợp cú giảm Albumin mỏu, trong đú cú 1 trường hợp giảm < 30 g/l. Abumin mỏu giảm phản ỏnh tỡnh trạng dinh dưỡng của bệnh nhõn. Trong viờm trực tràng do tia xạ, nồng độ Albumin trong mỏu thường khụng giảm nhiều do tỡnh trạng dinh dưỡng của bệnh nhõn cũn tốt, bệnh nhõn thường đến viện khỏm và điều trị ngay khi xuất hiện đại tiện ra mỏu. Trong viờm loột đại trực tràng chảy mỏu, nồng độ Albumin trong mỏu giảm nhiều thường gặp trong cỏc trường hợp cú tổn thương đại tràng rộng, trờn cao với biểu hiện lõm sàng rầm rộ ( như đại tiện phõn nhầy mỏu, số lần đại tiện nhiều, nhiều mỏu ). Cũn những trường hợp chỉ tổn thương trực tràng và đại tràng sigma thường khụng cú tỡnh trạng giảm Albumin mỏu, những trường hợp Albumin mỏu thấp là tiờn lượng bệnh thường xấu