* Các chỉ số về kê đơn
Qua việc khảo sát 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú tại BVĐK Nghĩa Bình năm 2014 cho thấy: tất cả các đơn thuốc đều được kê vào mẫu đơn theo quy định ; ghi đủ các mục trong đơn; thầy thuốc ký, ghi họ tên đầy đủ ; số lượng thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất ghi đúng quy định, các thuốc được kê trong đơn đều có trong DMTBV 2014 và danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng trong các cơ sở Y tế có giường bệnh được quỹ BHYT thanh toán.
59
Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm trên thì đơn thuốc còn rất nhiều những sai sót rất cơ bản. Những sai sót phổ biến đó là :
Việc ghi địa chỉ của người bệnh : có đến 100% đơn thuốc chỉ ghi thiếu địa chỉ của bệnh nhân (không ghi địa chỉ đến số nhà, đường phố hoặc thôn). Tỷ lệ nàỳ gần với tỷ lệ 97,8% tại Bệnh viện Nhân dân 115 (khi chưa áp dụng phần mềm kê dơn điện tử) [28].
Trong tổng số 400 đơn khảo sát có 48,5% số đơn không đánh số theo quy định; về chỉ định điều trị (Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc) có đến 36,8% số đơn khảo sát có sai sót (các sai sót rơi vào việc không ghi rõ thời điểm dùng thuốc là chủ yếu). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ 21,5% tại Bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 và Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Tuyên Quang năm 2013 [17]; thấp hơn tỷ lệ 54% tại Bệnh viện Nhân dân 115 (khi chưa áp dụng phần mềm kê đơn) [28].
Ngoài ra, các chỉ số khác về kê đơn cũng còn nhiều tồn tại : 5,5% đơn thuốc ghi thiếu về họ tên, tuổi bệnh nhân (trẻ em dưới 5 tuổi không ghi số tháng hoặc tên bố mẹ), 0,5% đơn ghi sai tên thuốc theo quy định ; 9% số đơn không gạch chéo phần giấy trắng còn lại ; 20% số đơn sửa chữa không ký tên xác nhận.
Mặc dù bệnh viện đã triển khai Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú (Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2008 của BYT) song vẫn còn rất nhiều những sai sót mang tính chủ quan của thầy thuốc trong hoạt động kê đơn thuốc. Trong thời gian tới, HĐT&ĐT cần tiếp tục triển khai, hướng dẫn, chấn chỉnh và giám sát hoạt động này.
*Các chỉ số về sử dụng thuốc .
Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc: Qua khảo sát 400 đơn thuốc,
số thuốc có trong một đơn thấp nhất là 01 thuốc và cao nhất là 06 thuốc; số thuốc trung bình trong đơn là 3,9 thuốc, cao hơn số thuốc trung bình trên một đơn thuốc tại Bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên năm 2013 (2,4 thuốc) [25]; Bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 (3,6 thuốc) [18]; Bệnh viện đa
60
khoa Thanh Sơn năm 2012 (3,8 thuốc) [27] và thấp hơn so với Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 (4,2 thuốc) [24]; Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Tuyên Quang năm 2013 (4,2 thuốc) [17]. Đặc biệt, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc tại BVĐK Nghĩa Bình năm 2014 thấp hơn rất nhiều so với kết quả đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện (Bệnh viện Thống Nhất có nhiều đơn kê 14 đến 16 thuốc trong một ngày cho một người bệnh, thậm chí có đơn kê đến 20 loại thuốc [1].
Trong số 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú được khảo sát thì chủ yếu là đơn thuốc có kê từ 01 đến 05 thuốc (393 đơn, chiếm tỷ lệ 98,3% tổng số đơn khảo sát), trong đó đơn thuốc có 4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%),
Như vậy, số lượng thuốc trung bình trên một đơn thuốc tại BVĐK Nghĩa Bình cơ bản nằm trong giới hạn an toàn theo khuyến cáo của WHO (05 thuốc). Việc hạn chế sử dụng thuốc trong một đơn làm hạn chế sự xuất hiện của các tương tác thuốc cũng như nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại của thuốc, đồng thời tạo thuận lợi cho bệnh nhân trong việc tuân thủ theo đúng các hướng dẫn điều trị, tránh nhầm lẫn hay bỏ sót do dùng quá nhiều thuốc.
Chi phí trung bình trên một đơn thuốc: Kết quả khảo sát cho thấy : có
sự chênh lệch khá lớn giữa đơn thuốc có chi phí thấp nhất và đơn thuốc có chi phí cao nhất (thấp nhất 10.780đ và cao nhất 530.940đ); chi phí tiền thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 96.983đ . Kết quả này thấp hơn nhiều so với Bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 (234.932đ) [18]; Bệnh viện Đa khoa Thanh Sơn năm 2012: (189.201đ) [27]
Chi phí trên một đơn thuốc tại BVĐK Nghĩa Bình năm 2014 chủ yếu nằm trong khoảng dưới 200.000đ (366 đơn tương ứng với tỷ lệ 91,5% tổng số đơn khảo sát). Nguyên nhân này có thể được lý giải bằng kết quả đấu thầu cung ứng thuốc của bệnh viện: Các thuốc sản xuất tronh nước chiếm tỷ lệ cao cả về số lượng danh mục và GTTTSD nhưng trúng thầu chủ yếu là các thuốc
61
có giá rất thấp so với các thuốc cùng loại, sản xuất trong nước trên thị trường và đặc biệt trong danh mục thuốc trúng thầu của Sở Y tế Nam Định năm 2014 rất ít những thuốc sản xuất trong nước có nguồn gốc nguyên liệu châu Âu. Việc giảm chi phí trong điều trị đem lại hiệu quả kinh tế cao, nhưng cũng cần phải xem xét tới vấn đề chất lượng thuốc và cân đối giữa hiệu quả kinh kế với hiệu quả điều tri.
Có 263 đơn kê thuốc kháng sinh, chiếm tỷ lệ 65,75% trong số 400 đơn khảo sát; tỷ lệ này cao hơn Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 (59,5% đơn thuốc ngoại trú khảo sát có kê kháng sinh)[26] nhưng cao hơn nhiều so với một số bệnh viện khác: Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 (20,5% với đơn có BHYT) [24]; Bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 (48,5%) [18]; Bệnh viện đa khoa Thanh Sơn năm 2012 (45%) [27]; Bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên năm 2013 (25,9%) [25]. Các đơn có sử dụng kháng sinh liên quan đến việc điều trị các bệnh hệ hô hấp là chủ yếu.
Tỷ lệ này vượt xa so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (20-30%). Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin là 35,25%.Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ 46,3% tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 [26], nhưng cao hơn so với tỷ lệ 16,11% tại Bệnh viện đa khoa Thanh Sơn năm 2012 [27]; 9,1% tại bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên năm 2013 [25]; 25,5% tại Bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh Tuyên Quang năm 2013 [17] và 32% bệnh viện Đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 [18].
Đơn thuốc có thuốc tiêm là 9 đơn trong tổng số đơn khảo sát chiếm tỷ lệ 2,25%. Chỉ có 01 loại thuốc tiêm duy nhất (Insulin) được chỉ định trong điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tiểu đường.
Tóm lại: việc kê đơn và sử dụng thuốc BHYT ngoại trú tại BVĐK Nghĩa Bình năm 2014 còn có rất nhiều sai sót. Mặc dù bệnh viện đã triển khai đầy đủ việc thực hiện các quy chế chuyên môn, đặc biệt là Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú (Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2008 của
62
BYT) nhưng một số Bác sỹ vẫn chưa nắm bắt được đầy đủ những yêu cầu cụ thể, chi tiết của một đơn thuốc ngoại trú; việc giám sát của HĐT&ĐT trong việc thực hiện các quy chế chuyên môn chưa chặt chẽ và thường xuyên. Mặt khác, tình trạng quá tải bệnh nhân, các bác sĩ muốn tiết kiệm thời gian và có tâm lý cho rằng những quy định hành chính không ảnh hưởng đến kết quả khám bệnh là những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng trên. Để cải thiện tình trạng sai sót trong kê đơn, ngoài việc triển khai thực hiện quy chế chuyên môn thì vai trò kiểm ra giám sát, đôn đốc thực hiện và áp dụng công nghệ thông tin là rất cần thiết.
63
KẾT LUẬN
Từ các kết quả thu được ở trên, đề tài đưa ra một số kết luận như sau
Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2014
DMTBV năm 2014 về cơ bản đã phù hợp với mô hình bệnh tật và tương đối sát với nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện. Tuy nhiên, DMTBV còn có nhiều thuốc nhóm AN chiếm tỷ trọng cao về GTTTSD đã làm gia tăng kinh phí sử dụng thuốc của bệnh viện.
Các nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn; Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết; thuốc tim mạch có giá trị sử dụng cao phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện, xu hướng chung của các nước đang phát triển và mô hình bệnh tật ở Việt nam.
Các thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ cao cả về số lượng danh mục và giá trị sử dụng thể hiện việc thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc.
Hoạt động kê đơn và sử dụng thuốc BHYT ngoại trú
Đơn thuốc BHYT ngoại trú tại BVĐK Nghĩa Bình năm 2014 còn nhiều sai sót. Những sai sót phổ biến đó là: ghi chưa đầy đủ địa chỉ của bệnh nhân ; không đánh số theo quy định ; không ghi rõ thời điểm dùng thuốc…
Số thuốc trung bình trong đơn là 3,9 thuốc; đơn thuốc có kê từ 01 đến 05 thuốc chiếm tỷ lệ 98,3% trong tổng số đơn khảo sát. Việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú cơ bản nằm trong giới hạn an toàn theo khuyến cáo của WHO (5 thuốc)
Chi phí trung bình trên một đơn thuốc là khá thấp (96.983đ); Các đơn thuốc chủ yếu nằm trong khoảng chi phí tiền thuốc dưới 200.000đ (91,5% tổng số đơn khảo sát).
Đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm tỷ lệ cao tỷ lệ cao (65,75%) vượt xa so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (20-30%).
64
KIẾN NGHỊ
Từ các kết luận trên, tôi đưa ra một số kiến nghị sau 1. Đối với Bệnh viện
Củng cố HĐT&ĐT, phân công rõ trách nhiệm cho từng thành viên, xây dựng quy trình lựa chọn thuốc vào DMTBV với các tiêu chí theo quy định tại thông tư 31/2011/TT-BYT và Thông tư 21/2013/TT-BYT của BYT.
Ứng dụng công nghệ thông tin: triển khai và thực hiện phần mềm quản lý bệnh viện trong đó có việc kê đơn điện tử để giảm bớt tối đa những sai sót trong kê đơn và sử dụng thuốc.
Rà soát, bổ xung và hoàn thiện quy trình khám bệnh chuẩn tại khoa khám bệnh của bệnh viện (Theo QĐ 1313/QĐ-BYT) trong đó quy định rõ trách nhiệm của bộ phận tiếp đón bệnh nhân trong việc nhập đầy đủ các thông tin của người bệnh vào máy tính (Bao gồm các thông tin về họ và tên, tuổi, địa chỉ bệnh nhân…) theo đúng quy định tại Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.
2. Hội đồng thuốc và điều trị
Xây dựng một số phác đồ điều trị chuẩn đối với một số bệnh có tỷ lệ mắc cao, bình hồ sơ bệnh án, rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng và hiệu quả trong điều trị, hạn chế việc lạm dụng thuốc, nhất là kháng sinh, vitamin và các thuốc hỗ trợ điều trị.
Sử dụng phương pháp phân tích ABC/VEN để đánh giá tính hợp lý và làm rõ những bất cập trong DMTBV trong những năm trước đó, từ đó có biện pháp hạn chế sử dụng hoặc đưa ra khỏi DMTBV những thuốc thuộc nhóm (N).
Đẩy mạnh công tác dược lâm sàng, giám sát chặt chẽ quy trình kê đơn nhằm hạn chế thấp nhất những sai sót trong kê đơn và sử dụng thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu Tiếng Việt:
1. Bộ Y tế (2005), Đánh giá một năm thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2007), Quản lý và kinh tế dược, Nhà xuất bản Y học.
3. Bộ Y tế (2008), Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Ban
hành kèm theo Quyết định số 04/2008 ngày 01/02, Hà Nội.
4. Bộ Y tế (2010), Thông tư 10/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010 hướng dẫn
các hoạt động liên quan đến thuốc gây nghiện, Hà nội.
5. Bộ Y tế (2011), "Thông tư 11/2010/TT-BYT hướng dẫn các hoạt động liên quan đến thuốc hướng thần và tiền chất dùng làm thuốc.",
Hà Nội.
6. Bộ Y tế (2011), Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011
Quy định hoạt động,tổ chức của khoa Dược bệnh viện, Hà Nội.
7. Bộ Y tế (2011), Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở Y tế có giường bệnh. , Hà Nội.
8. Bộ Y tế (2011), Thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011
Ban hành và hướng dẫn thực hiện "Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ Bảo hiểm Y tế thanh toán", Hà Nội.
9. Bộ Y tế (2013), Thông tư 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện, Hà Nội.
10. Bộ Y tế (2014), Thông tư 19/2014/TT-BYT ngày 02/6/2014 Quy định quản lý thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần và tiền chất dùng làm thuốc, Hà Nội.
11. Bộ Y tế (2014), Thông tư số 23/2014/TT-BYT ban hành danh mục thuốc không kê đơn, Hà Nội.
12. Trương Quốc Cường (2012), Ưu tiên sử dụng thuốc trong nước, phát
triển nghành công nghiệp Dược vì sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, Cục quản lý Dược - Bộ Y tế, Hà Nội.
13. Dương Ngọc Hà (2012), Phân tích một số hoạt động cung ứng thuốc
tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2011. Luận văn thạc sỹ dược hoc, Trường đại học Dược Hà Nội.
14. Nguyễn Thị Song Hà và N.T.P.L (2011), "Nghiên cứu một số hoạt
động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Tim Hà Nội giai đoạn 2008-2010".
Tạp chí Dược học số 10.
15. Vũ Thị Thu Hương và Nguyễn Thanh Bình (2011), "Đánh giá hoạt
động xây dựng Danh mục thuốc của Bệnh viện E năm 2009". Tạp chí
Dược học số 428 tháng 12.
16. Vũ Thu Hương (2012), Đánh giá hoạt động của Hội đồng thuốc và
điều trị trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa, Luận án tiến sỹ dược học, Trường Đại học Dược
Hà Nội.
17. Lê Thanh Nghị (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi tỉnh Tuyên Quang năm 2013, Luận văn dược
sỹ chuyên khoa cấp I,Trường Đại học Dược Hà Nội.
18. Lê Thị Thu Thủy (2014), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Huyện Phù Ninh năm 2012, Luận văn dược sỹ
chuyên khoa cấp I,Trường Đại học Dược Hà Nội
19. Lương Ngọc Khuê (2010), Báo cáo tổng quan tình hình quản lý và sử
dụng thuốc trong các cơ sở khám chũa bệnh, Cục quản lý khám chữa
bệnh,Hà Nội.
20. Quốc Hội (2005), Luật Dược, Luật số 34/2005 Quốc Hội 11, Hà Nội. 21. Tạp chí STINFO (2014), "Công nghiệp Dược đang phát triển ở Việt
22. Tạp chí STINFO (2014), "Xu hướng ngành dược toàn cầu". Trung tâm thông tin khoa học & công nghệ TP.HCM tháng 12.
23. Tổ chức y tế thế giới (2003), Hội đồng thuốc và điều trị - cẩm nang
hướng dẫn thực hành, Trung tâm khoa học quản lý y tế thế giới, NXB
Giao thông vận tải.
24. Trần Nhân Thắng (2012), "Khảo sát tình hình kê dơn sử dụng thuốc
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011". Tạp chí y học
thực hành số 830 tháng 7.
25. Trần Thị Bích Hợp (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013, Luận văn thạc sỹ dược
hoc,Trường đại học Dược Hà Nội.
26. Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và thông tin thuốc tại Bệnh viên đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011, Luận văn
thạc sỹ dược hocTrường đại học Dược Hà Nội
27. Trần Thị Oanh (2014), Khảo sát hoạt động quản lý, sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Thanh Sơn năm 2012, Luận văn dược sỹ chuyên
khoa cấp I,Trường Đại học Dược Hà Nội
28. Huỳnh Huyền Trung và các cộng sự (2009), "Phân tích tình hình sử
dụng thuốc tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Nhân dân 115". Tạp chí
Dược học số 393 tháng 1.
29. WHO (2011), Tình hình chi tiêu thuốc trên toàn thế giới trong báo cáo ngày 25/10/2011 của WHO, Viện chiến lược và chính sách Y tế.
Tài liệu Internet
30. Nguyên tắc kê đơn thuốc (2011), truy cập ngày, tại trang web http://www.dieutri.vn/vandeduoc/2/12/2011.
Phụ lục 01:
CÁC THÔNG TIN CẦN THU THẬP TRONG ĐƠN THUỐC
1. Số đơn thuốc ghi đúng mẫu đơn theo quy định;