Bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình huyện Nghĩa Hưng là bệnh viện hạng III với quy mô 100 giường bệnh. Mô hình bệnh tật của bệnh viện khá đa dạng gồm 21 chương bệnh (bảng 1.4), trong đó chương bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ mắc cao nhất (31,75%). Các chương bệnh có tỷ lệ mắc cao tiếp theo là các chương bệnh về nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa; hệ tiêu hóa; cơ - xương và mô liên kết; hệ tuần hoàn. Năm chương bệnh đứng đầu về tỷ lệ mắc cao này đã chiếm 76,12% tổng số lượt bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện.
Việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện năm 2014
Để đáp ứng nhu cầu sử dụng thuốc phục vụ công tác khám bệnh và điều trị, Bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình đã xây DMTBV năm 2014 với 131 hoạt chất và 189 thuốc, được phân bố vào 22 nhóm tác dụng dược lý; tất cả các nhóm TDDL dều có thuốc/HC được sử dụng.
Trong số các thuốc/HC thuộc DMTBV năm 2014 đã có 125/131 hoạt chất được sử dụng chiếm tỷ lệ 95,4% và 183/189 thuốc được sử dụng chiếm tỷ lệ 96,8%. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013 với các tỷ lệ tương ứng là 91,2% và 92,7% [25]. Số thuốc/HC không được sử dụng là 06 chiếm tỷ lệ nhỏ (3,2% số thuốc và 4,6% hoạt chất trong tổng số thuốc/HC), các thuốc/HC không được sử dụng một phần do quá trình xây dựng DMTBV có tính đến một số nhu cầu phát sinh do mô hình bệnh tật hoặc một số thuốc dùng trong trường hợp cấp cứu…, trên thực tế trong năm qua, bệnh viện không có các đối tượng bệnh nhân có nhu cầu sử dụng các thuốc này.
Tất cả các thuốc được sử dụng tại bệnh viện đều nằm trong DMTCBCY (tỷ lệ 100%). Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện
53
Tim Hà nội năm 2010 (tỷ lệ này là 88%) [14]; tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2011 (tỷ lệ này là 86,9%) và tại Bệnh viện A tỉnh Thái nguyên năm 2013 (tỷ lệ này là 95,4%) [13],[25].
Các kết quả nghiên cứu trên đây đã chứng tỏ rằng : DMTBV năm 2014 của BVĐK NB khá đa dạng và phong phú,về cơ bản đã phù hợp với mô hình bệnh tật và tương đối sát với nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện.
Cơ cấu DMTSD tại bệnh viện năm 2014
Theo nhóm TDDL thì nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có số lượng thuốc lớn nhất đồng thời các thuốc nhóm này chiếm tỷ lệ 32,3% tổng GTTTSD của bệnh viện năm 2014. Kết quả này phù hợp với kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện từ năm 2007 đến năm 2009 (kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đổi, từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [19]); tương đồng với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình ở 3 tuyến bệnh viện năm 2009 (32,5%) [15]; cao hơn so với Bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 (27,1%) và thấp hơn so với tỷ lệ này tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013 (39,5%) [18],[25].
Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết cũng là một trong những nhóm có giá trị sử dụng cao, đứng vị trí thứ hai về giá trị tiêu thụ (18,8% tổng GTTTSD của bệnh viện). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ giá trị tiêu thụ thuốc của nhóm này tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013 (15,7%) [25]và tại Bệnh viện Phù Ninh năm 2012 (12,4%) [18]. Các thuốc có giá trị sử dụng cao trong nhóm này chủ yếu là các thuốc điều trị đái tháo đường. Thực trạng tại Bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình trong những năm qua, do điều kiện trang bị phòng xét nghiệm được nâng cấp, đủ khả năng thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng cơ bản nên hạn chế được một số lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường chuyển lên tuyến trên điều trị.
54
Nhóm thuốc tim mạch có giá trị sử dụng cao hàng thứ 3 trong tổng số 22 nhóm tác dụng dược lý. Gánh nặng bệnh lý về tim mạch đang ngày càng gia tăng làm cho chi phí điều trị tăng cao.
Việc sử dụng kháng sinh, hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết và các thuốc tim mạch với tỷ lệ cao phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện năm 2014 (các chương bệnh chiếm tỷ lệ mắc cao trong mô hình bệnh tật của bệnh viện) và xu hướng chung của các nước đang phát triển. Các chi phí tiền thuốc ở Việt nam cho các bệnh về tim mạch đứng hàng thứ 3 sau chi phí cho các bệnh nhiễm trùng hệ thống và các bệnh liên quan đến nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa [21].
Nhóm vitamin và khoáng chất có giá trị tiền thuốc sử dụng là 297 triệu đồng, chiếm 5% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng và xếp thứ 7 trong số 10 nhóm thuôc có giá trị sử dụng cao. Kết quả này tương đồng với kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 (vitamin và khoáng chất là 1 trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các tuyến bệnh viện) nhưng thấp hơn ở các bệnh viện tuyến huyện (6,3%) [16]; cao hơn so với kết quả khảo sát tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013 (4,1%) [25] và Bệnh viện Phù Ninh năm 2012 (4,7%) [18].
Trong DMTSD tại bệnh viện năm 2014: có 96,7% danh mục thuốc sử dụng là thuốc tân dược và 3,3% danh mục thuốc sử dụng là thuốc chế phẩm bào chế; trong khi đó, về giá trị sử dụng, thuốc tân dược chiếm tỷ lệ 90,5% và thuốc chế phẩm bào chế chiếm tỷ lệ 9,5%. bình quân mỗi loại thuốc chế phẩm bào chế chiếm 1,6% về GTTTSD, cao gấp 3 lần so với tỷ lệ này của nhóm thuốc tân dược (0,51%). Trong số các thuốc chế phẩm bào chế thì Boganic và Hoạt huyết dưỡng não là 2 thuốc có giá trị tiêu thụ cao (5,15% và 1,82% tổng GTTTSD trong bệnh viện). Đây là một dấu hiệu bất thường và có biểu hiện của sự lạm dụng thuốc đối với một số loại thuốc sử dụng hỗ trợ trong điều trị. (Điều này sẽ được phân tích làm rõ hơn trong việc phân tích ABC/VEN).
55
Trên phương diện về xuất xứ hàng hóa: Năm 2014 tại BVĐK NB sử dụng nhóm thuốc sản xuất trong nước là chủ yếu (chiếm tỷ lệ 69,9% về danh mục và 71,8% tổng GTTTSD . Kết quả này cao hơn kết quả khảo sát tại một số bệnh viện: Bệnh viện Phù Ninh năm 2012 (60,1% danh mục và 48,5% tổng GTTTSD); Bệnh viện đa khoa Thanh Sơn năm 2012 (63,95% danh mục và 59,74% tổng GTTTSD) [27]; cao hơn nhiều so với Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013 (48,5% danh mục và 28,1% tổng GTTTSD) [25] và một số bệnh viện đa khoa, chuyên khoa năm 2011 ở cả 3 tuyến bệnh viện (25,5%- 43,3% số khoản mục thuốc và 7%-51% tổng giá trị sử dụng) [16]. Việc sử dụng thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ cao thể hiện việc thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc; Trong quá trình lựa chọn danh mục thuốc đấu thầu, HĐT&ĐT đã có sự ưu tiên cho các thuốc sản xuất trong nước (theo quy đinh tại Thông tư 31/2011/TT-BYT [8] và Thông tư 21/2013/TT-BYT [9]) nhằm tiết kiệm nguồn kinh phí dành cho thuốc, giảm giá thành điều trị, giảm gánh nặng cho bệnh nhân cũng như gia đình và xã hội, đồng thời khuyến khích sản xuất trong nước phát triển.
Về đường dùng của thuốc: Các thuốc sử dụng theo đường tiêm truyền và đường uống chiếm tỷ lệ 92,3% số thuốc và 99,4% tổng GTTTSD, trong đó: thuốc sử dụng theo đường uống là chủ yếu (54,6% số thuốc và 72,1% tổng GTTTSD; thuốc sử dụng theo đường tiêm truyền (37,7% số thuốc và 23,7% tổng GTTTSD. Các đường dùng khác (7,6% số thuốc và 0,6% GTTTSD). Mặc dù các thuốc được sử dụng theo đường uống chiếm tỷ trọng lớn cả về số lượng danh mục và GTTTSD nhưng chưa thể đánh giá được việc lạm dụng các thuốc đường tiêm truyền trong điều trị nội trú. Với đơn thuốc BHYT ngoại trú thì tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm là rất nhỏ (2,2%) và hầu hết là những trường hợp bất khả kháng (bệnh nhân tiểu đường phải dùng Insulin theo phác đồ). Điều đó chứng tỏ trong việc kê đơn thuốc ngoại trú, bệnh viện đã tuân thủ Thông tư 23/2011/TT-BYT của Bộ Y tế (chỉ dùng đường tiêm khi người
56
bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [7].
Kết quả phân tích ABC chỉ ra rằng: chỉ có 19,1% các thuốc hạng A (35 thuốc) chiếm tỷ lệ 79,5% tổng giá trị tiêu thụ, trung bình mỗi thuốc hạng A chiếm khoảng 2,27% tổng GTTTSD; trong khi đó với 37 thuốc hạng B (20,2% thuốc trong tổng số danh mục) chiếm tỷ lệ 14,8% tổng giá trị tiêu thụ, trung bình mỗi thuốc hạng B và chiếm khoảng 0,4% tổng GTTTSD; các thuốc hạng C gồm 111 thuốc (60,7% thuốc trong tổng số danh mục) chiếm tỷ lệ 5,7% tổng giá trị tiêu thụ, trung bình mỗi thuốc hạng C có giá trị tiêu thụ rất thấp (0,05% tổng giá trị tiêu thụ thuốc trong bệnh viện).Các thuốc hạng A nhập khẩu có 7 loại (20% danh mục) nhưng lại chiếm 30,4% tổng giá trị tiêu thụ thuốc hạng A (bình quân mỗi loại thuốc chiếm khoảng 4,4%); trong khi đó, 28 loại thuốc sản xuất trong nước(80% danh mục) chiếm 69,6% tổng giá trị tiêu thụ thuốc hạng A, giá trị tiêu thụ bình quân trên một thuốc là khoảng 2,9% ,thấp hơn nhiều so với giá trị tiêu thụ bình quân của nhóm thuốc nhập khẩu. Các thuốc nhập khẩu có giá trị cao là một trong các nguyên nhân làm gia tăng kinh phí sử dụng thuốc trong bệnh viện.
Việc phân tích các thuốc hạng A cho thấy: Các thuốc hạng A gồm 35 loại thuốc chia thành 09 nhóm tác dụng dược lý trong đó: nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất về số lượng thuốc và giá trị sử dụng (22,9% số thuốc và 33,3% GTTTSD các thuốc hạng A), bình quân GTTTSD cho một thuốc thuộc nhóm này vào khoảng 4,2% GTTTSD các thuốc hạng A); nhóm Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết đứng thứ 2 (14,3% số thuốc và 22,9% GTTTSD các thuốc hạng A) nhưng giá trị tiêu thụ bình quân cho một thuốc vào khoảng 4,6% GTTTSD các thuốc hạng A, cao hơn nhiều so với tỷ lệ này của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn. Các thuốc nhóm Hormon có giá trị sử dụng cao chủ yếu tập trung vào các thuốc điều trị bệnh tiểu đường, mấy năm gần đây, số bệnh
57
nhân điều trị bệnh này tại bệnh viện tăng cao. Các nhóm thuốc kháng sinh, hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết trong các nhóm thuốc hạng A được sử dụng với tỷ lệ cao tương đồng với kết quả phân tích DMTSD tại bệnh viện năm 2014 theo nhóm TDDL và mô hình bệnh tật của bệnh viện. Kết quả phân tích V.E.N đối với các thuốc hạng A chỉ ra rằng: nhóm AV (11 thuốc) chiếm 40,7% GTTTSD các thuốc hạng A; Tương tự với 17 thuốc nhóm AE chiếm 40% GTTTSD các thuốc hạng A và 7 thuốc nhóm AN chiếm 20,3 % GTTTSD các thuốc hạng A (tương đương với 16,2% tổng GTTTSD). Trong số các thuốc nhóm AN: Các thuốc có chứa hoạt chất Ginkgo biloba (3 thuốc) chiếm 6% tổng GTTTSD của bệnh viện; Tương tự với các vitamin (2 thuốc): chiếm 3,3% tổng GTTTSD của bệnh viện; Alphachymotrypsin (dạng viên uống chiếm 1,8% tổng GTTTSD của bệnh viện); riêng Boganic chiếm 5,1% tổng GTTTSD của bệnh viện. Như vậy, Các thuốc nhóm AN có giá trị sử dụng tương đối lớn, việc sử dụng Vitamin và các thuốc có tác dụng hỗ trợ điều trị tại bệnh viện khá phổ biến vừa làm gia tăng kinh phí sử dụng thuốc của bệnh viện, lãng phí cho ngân sách, vừa gây khó khăn trong việc thanh toán tiền thuốc đối với một số đối tượng người bệnh có thu nhập thấp.
Kết quả phân tích A/VEN của HĐT&ĐT có thể chưa sát; các thuốc nhóm AN trong DMTBV năm 2014 có thể còn nhiều hơn nữa nhưng thực tế quá trình khảo sát ý kiến của các thành viên HĐT&ĐT cho thấy: có một số loại thuốc khi đưa ra phân tích thì trong số các thành viên đã có những ý kiến trái chiều nên đã bị đẩy lên nhóm cao hơn, để đạt được sự đồng thuận cao giữa các thành viên trong HĐT&ĐT là một điều rất khó. Do vậy, tuy tôn trọng ý kiến của HĐT&ĐT, nhưng nhiệm vụ đặt ra cho HĐT&ĐT và Khoa Dược là phải giải thích, thuyết phục, thậm chí phải có cách chứng minh hiệu quả điều trị của một số loại thuốc nhằm đưa đến sự đồng thuận của các thành viên trong HĐT&ĐT trong việc xây dựng danh mục thuốc, chuẩn hóa một số
58
các phác đồ diều trị, hướng đến mục tiêu sử dụng thuốc một cách hợp lí, an toàn và hiệu quả.
Tóm lại: DMTBV là danh mục những thuốc cần thiết, phù hợp với mô hình bệnh tật, khả năng tài chính của bệnh viện, khả năng chi trả của người bệnh và là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch nhằm phục vụ cho nhu cầu điều trị hợp lí, an toàn, hiệu quả.Việc xây dựng DMTBV năm qua còn nhiều bất cập: khi xây dựng DMTBV, HĐT&ĐT đã tiến hành phân tích DMTBV đã sử dụng trong năm trước; thẩm định các thuốc đề nghị bổ sung. Nhưng việc thẩm định thiếu những thông tin đánh giá về thuốc; chưa sử dụng phương pháp ABC/VEN để xác định các thuốc tối cần thiết (V); thuốc cần thiết (E); và thuốc không cần thiết (N) để đánh giá tính hợp lý và làm rõ những bất cập trong DMTBV. Chính vì vậy mà trong DMTBV vẫn có nhiều thuốc không thực sự cần thiết (N) như: vitamin, một số thuốc có tác dụng hỗ trợ điều trị (Boganic, hoạt huyết dưỡng não…). Kết quả trên cho thấy sự chưa hợp lý trong lựa chọn và sử dụng thuốc tại bệnh viện.
Nguyên nhân việc lạm dụng thuốc các thuốc không cần thiết cũng một phần do trình độ chuyên môn và y đức của người kê đơn. Tuy nhiên, sự lãng phí này có thể được giảm bớt nếu có sự định hướng, kiểm soát và điều chỉnh kịp thời của HĐT&ĐT.