Có tác giả cho rằng không cần sử dụng thuốc sát khuẩn ống tủy, mà chỉ cần rửa bằng nước cất hay nước muối sinh lý là đủ. Nhưng đa số các tác giả lại cho rằng, việc sát khuẩn ống tủy bằng thuốc là cần thiết [3].
Một số tác giả khi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả sát khuẩn của thuốc đặt trong ống tủy, thực hiện xét nghiệm tìm vi khuẩn trước điều trị (S1), sau tạo hình và bơm rửa ống tủy (S2), sau khi đặt thuốc sát khuẩn ống tủy (S3). Ở S2 thấy, 62% ống tủy dương tính với vi khuẩn. Ở S3 thấy, 27% ống tủy dương tính với vi khuẩn [55].
Vai trò của vi khuẩn và những sản phẩm của chúng trong bệnh căn của viêm tủy hoại tử đã được nhiều tác giả nghiên cứu [51], [68]. Những răng được xét nghiệm vi khuẩn âm tính ngay trước khi hàn ống tủy, có kết quả điều trị và tiên lượng tốt hơn những răng có xét nghiệm vi khuẩn dương tính [26], [97]. Do đó mục tiêu chủ yếu của điều trị răng tủy hoại tử là loại bỏ vi khuẩn và nguồn cung cấp dinh dưỡng cho chúng trong ống tủy.
Byström và CS [26], [28], khi nghiên cứu đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy. Tác giả nhận thấy, giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xét nghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn. Nhưng sau tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần.
Sự kết hợp giữa natri hypoclorit và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) giúp diệt vi khuẩn đáng kể, nhưng khoảng 50% số răng vẫn phát hiện thấy vi khuẩn sau giai đoạn tạo hình [26], [27]. Vi khuẩn còn lại thường ít và cư trú ở những vị trí mà việc tạo hình và bơm rửa không thể tới được như chỗ thắt hẹp, chỗ phân nhánh, vùng delta, ống tủy bên, ống ngà...[78]. Nếu không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên đạt số lượng ban đầu, và đó là nguyên nhân của sự thất bại trong điều trị [26], [28].
Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vi khuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [52], [108]. Có rất nhiều loại thuốc và theo thành phần hóa học, chúng được phân thành những loại sau: Các dẫn xuất của phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác…
1.6.1.1. Các dung dịch bơm rửa ống tủy
Bơm rửa ống tủy là một phần quan trọng trong quá trình sửa soạn ống tủy nhằm phòng ngừa các chất độc hại từ những mô tủy hoại tử còn sót lại, những mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng trong khi sửa soạn, là nguyên nhân chính của sự mất chiều dài, tạo nấc và cuối cùng là trám bít thiếu hụt [3].
Các dung dịch bơm rửa cần có các tính chất sau [44], giảm thiểu ma sát của các dụng cụ tạo hình trong quá trình chuẩn bị ống tủy, hòa tan được các chất vô cơ (ngà răng), hòa tan được các mô hữu cơ (collagen của ngà răng, mô tủy, vi khuẩn), diệt được vi khuẩn, nấm (kể cả nha bào), không gây kích thích hoặc phá hủy mô vùng cuống răng, không gây dị ứng, không làm suy yếu cấu trúc răng.
Có rất nhiều loại dung dịch bơm rửa, nhưng không có loại nào thỏa mãn tất cả các yêu cầu trên. Do vậy, trong quá trình điều trị, thường sử dụng hai hay nhiều loại dung dịch bơm rửa kết hợp [113].
Một số dung dịch hay sử dụng để bơm rửa ống tủy là
* Nước muối sinh lý:
Không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, không có tác dụng hòa tan và sát khuẩn, thường dùng để loại bỏ các hạt nhỏ bằng cơ học.
* Hydroperoxyt (H2O2)
Là chất ô xi hóa khá mạnh và có thể tương tác với nhiều thành phần khác nhau của tế bào. Các phản ứng này bao gồm sự peroxit hóa lipit màng và sự hydroxyl hóa các protein và DNA của vi khuẩn [10], [45].
Hydroperoxyt được xếp vào nhóm có thể gây tổn thương ôxi hóa. Nghiên cứu của Varghese và CS [112] cho thấy, hydroperoxyt ở nồng độ thấp có thể gây tổn thương DNA, tạo ra đột biến và gây chết vi khuẩn.
Tuy vậy hydroperoxyt ở nồng độ cao có thể gây bỏng niêm mạc, đổi màu răng, gây tổn thương mô vùng cuống răng. Vì vậy người ta thường dùng dung dịch hydroperoxyt 3% để bơm rửa ống tủy.
* Natri hypoclorit (NaOCl)
NaOCl ở nồng độ thấp (dưới 2,5%) giúp loại bỏ nhiễm khuẩn. Nhưng đối với các mô tủy còn sót lại, sẽ cho hiệu quả không chắc chắn. Các nghiên cứu của Baumgartner và Mader xác định NaOCl nồng độ 2,5%- 5,25% rất hiệu quả để loại bỏ mô tủy sống từ các vách ngà, mà không cần sự can thiệp của trâm, dũa. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, ống tủy được trám bằng calcium hydroxide (ít nhất là 20 phút) làm gia tăng khả năng hòa tan của NaOCl, vì vậy ta nên đặt calcium hydroxide trong ống tủy giữa những lần hẹn [3]. Trước đây NaOCl được dùng xen kẽ với hydrogen peroxide tạo sủi bọt, có tác dụng như một đòn bẩy, làm các chất cặn bã nổi lên trên giúp dễ loại bỏ.
Năm 1983, Harris đã tiến hành nghiên cứu và thấy rằng hydrogen peroxide làm trung hòa tác dụng của NaOCl. Hydrogen peroxide kết hợp với sodium hypochloride tạo ra muối, làm tích tụ ở phía chóp răng, ngoài ra hydrogen peroxide còn là nguyên nhân gây phù nề và đau sau điều trị. Vì vậy, ngày nay người ta ít sử dụng NaOCl xen kẽ với hydrogen peroxide.
Một số nghiên cứu thấy rằng, dung dịch bơm rửa natri hypoclorit với nồng độ trung bình 2,5% là đủ và nồng độ sử dụng tốt nhất là 5,2%. Nhưng trong khi sửa soạn ống tủy, dung dịch bơm rửa dễ bị đẩy ra khỏi chóp, gây kích thích vùng nha chu quanh chóp và làm bỏng niêm mạc miệng.
NaOCl làm tan mô tủy, nhưng vẫn còn mô can xi, muối can xi, mô ngà, do đó cần phối hợp với chất chelat (EDTA) có tác dụng hòa tan mô can xi [3].
(a) Nguyên sợi tủy sống được lấy ra.
(b) Nhỏ một giọt NaOCl 3% lên sợi tủy (c) Sau 10 phút vỏ bọc
hữu cơ bắt đầu tan rã (d) Sau 30 phút tất cả các chất hữu cơ trong sợi tủy bắt đầu tan rã
(e) Sau 45 phút mô hữu cơ hoàn toàn tan rã chỉ còn lại những mảnh ngà, mô can xi, đá tủy
(f) Những mảnh ngà, mô can xi cùng sạn tủy còn lại trong 50 sợi tủy được thử nghiệm.
Hình 1.13. Hiệu quả hòa tan của NaOCl trên mô tủy sống theo thời gian tác dụng [3]
1.6.1.2. Các chất tạo chelat(Ethylenediaminetetraacetic acid - EDTA) Những nghiên cứu cho thấy, hiệu quả tốt nhất của một dung dịch bơm rửa là sử dụng natri hypoclorit cùng với EDTA, để loại bỏ mô tủy còn sót cũng như mùn ngà vô cơ và hữu cơ.
Baumgartner và Mader (1987) chứng minh, tất cả những vách ống tủy chân răng đã được chuẩn bị bằng các trâm đòi hỏi phải dùng các chất chelat để loại bỏ. Còn đối với những ống tủy không dùng các cây trâm, nên không có mùn ngà, thì chỉ cần dùng natri hypoclorit là đủ để làm sạch (Bùi Quế Dương – 2008).
Việc sử dụng EDTA trong quá trình tạo hình ống tủy, có thể loại bỏ được lớp mùn ngà trong lòng ống tủy. Lớp mùn ngà có thể bám vào thành ống tủy, làm bít tắc các ống ngà và giảm tác dụng của các chất sát khuẩn lên các (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
vi khuẩn có trong ống ngà [44], [114].
Một số chất chelat hay sử dụng là, dung dịch lỏng EDTA, REDTA dạng gel, RC prep dạng gel. Ở Việt Nam hiện nay hay sử dụng Glyde “Dentsply”.
Thành phần chính của Glyde gồm 15% EDTA và 10% hydrogen peroxide, nó có tác dụng bôi trơn thành ống tủy, giúp các dụng cụ trượt trong lòng ống tủy được dễ dàng, ngoài ra nó còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tủy sống. Do vậy, nó rất có hiệu quả khi dùng phối hợp với natrihypochloride.
Hình 1.14. Hình ảnh ngà răng trong ống tủy chưa được tạo hình [44]
Hình 1.15. Hình ảnh lớp mùn ngà làm bít tắc các ống ngà do quá trình tạo hình ống tủy [44]
1.6.1.3. Các thuốc sát khuẩn ống tủy
Có rất nhiều loại thuốc đã được nghiên cứu, ứng dụng để sát khuẩn ống tủy. Nhưng người ta thường sử dụng các thuốc là các dẫn xuất của phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác…
* Formaldehyt: Có khả năng làm biến chất và kết tủa protit của mô và vi khuẩn. Chế phẩm dùng để sát khuẩn ống tủy là dung dịch Formaldehyt 10%, khi đặt vào ống tủy có tác dụng diệt vi khuẩn và làm khô, vì vậy người ta còn sử dụng để ướp tủy. Một số chế phẩm thường dùng trong điều trị nội nha là.
-Tricresol formalin
- Dung dịch Dexamethason
* Phenol và dẫn xuất của phenol
Phenol và dẫn xuất của phenol có tác dụng diệt khuẩn mạnh do làm giảm sức căng bề mặt của tế bào vi khuẩn, làm biến chất protit của nguyên sinh chất của vi khuẩn.
Một số chế phẩm hay dùng như
- Tricresol
- Dung dịch Rockles (Septodont)
- Dung dịch Camphorated Parachlorophenol (CPC)
Thành phần trong 100gam CPC gồm: dexamethasone 0,1 gam; parachlorophenol 30,0 gam; thymol 5,0 gam; camphor 64,9 gam.
Tính chất lí học, thuốc được sử dụng ở dạng dung dịch, không tan trong
nước, độ PH = 4,2, nhiệt độ sôi là 4230F, áp lực ở 490C là 1 at, trọng lượng
riêng là 1,054.
Tác dụng: Có khả năng diệt khuẩn mạnh, giảm đau Cơ chế tác dụng:
. Parachlorophenol có khả năng phóng thích chậm anion Cl-,các anion
này kết hợp với các cation Fe2+ và Cu2+ tham gia vào phản ứng Fenton tạo ra
các gốc alkoxyl hoạt hóa, các gốc alkoxyl phản ứng với các axit amin của màng tế bào gây ra sự đứt gãy các chuỗi polypeptit, làm thay đổi chức năng của màng tế bào, ức chế quá trình trao đổi chất của vi khuẩn.
. Camphor có tác dụng như một chất pha loãng, làm giảm sự kích thích
và hiệu ứng ăn mòn tổ chức của parachlorophenol.
Cách sử dụng: CPC được sản xuất và đóng gói ở dạng lỏng, trên lâm sàng thường sử dụng ở dạng bay hơi bằng cách thấm thuốc vào bông rồi đặt vào buồng tủy.
Phương pháp này đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn so với sử dụng ở dạng lỏng trực tiếp [61], [104].
Barbosa và CS [20] cho rằng, hiệu quả diệt khuẩn của CPC là phụ thuộc vào liều điều trị. Khi sử dụng sát khuẩn bằng cách bay hơi thì nồng độ của thuốc thấm trên bông phải nhiều hơn 100-1.000 lần so với phương pháp sử dụng trực tiếp.
Zied và CS [120] khi nghiên cứu hiệu quả diệt khuẩn của CPC trong ống tủy răng thấy rằng, CPC có khả năng diệt các loại vi khuẩn Streptococcus, Streptococci pyogens, E. faecalis và P. aeruginosa rất hiệu quả. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bystrom và CS [29] khi nghiên cứu lâm sàng nhận thấy, các ống tủy điều trị với CMPC hoặc CPC có nhiều vi khuẩn hơn so với calcium hydroxide, tác giả giải thích rằng đó là do calcium hydroxide có thể nhồi vào sâu ống tủy và
các ion OH- có khả năng phóng thích trong một thời gian dài.
Stenvens và Grossman [102] cũng nhận thấy, calcium hydroxide có hiệu quả trong ngăn ngừa sự tăng trưởng của vi sinh vật nhưng ở mức độ hạn chế so với CPC và nhấn mạnh việc cần thiết phải có sự tiếp xúc trực tiếp để có được sự diệt khuẩn.
Một số nghiên cứu cho thấy, parachlorophenol tạo ra hiệu ứng gây độc tế bào và nó được coi là một loại thuốc có độc tính cao [100], [108]. Do vậy, trong thành phần của CPC, người ta bổ sung thêm camphor có tác dụng như là một chất pha loãng, làm giảm hiệu lực kích thích của phenol [108].
Tuy nhiên, Jeng và CS [47], Soekanto và CS [100] lại chứng minh rằng, camphor có tác dụng gây độc tế bào và khi kết hợp với phenol có thể làm tăng độc tính của các hợp chất phenolic chứ không phải làm giảm nó.
Rafael và CS [84], tiến hành nghiên cứu In vitro về ảnh hưởng của
parachlorophenol và camphorated parachlorophenol trên đại thực bào răng chuột thấy rằng, parachlorophenol và camphorated parachlorophenol có thể ức chế đại thực bào chức năng, điều chỉnh miễn dịch và hạn chế quá trình viêm. Tác giả cũng chỉ ra rằng, camphor làm tăng tác dụng ức chế parachlorophenol trên đại thực bào bám dính. Đại thực bào đóng một vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch của các vật chủ để chống lại quá trình viêm và nhiễm khuẩn.
* Calcium hydroxide Ca(OH)2
Tính chất của calcium hydroxide
Tính chất hóa học:
- Ca(OH)2là một chất không ổn định, khi tiếp xúc với khí carbonic trong
không khí nó chuyển thành CaCO3, làm mất tác dụng của Ca(OH)2[2].
- Độ pH của Ca(OH)2rất kiềm (pH = 12,4), do đó nó độc với tế bào và
gây tổn thương mô.
- Độ hòa tan của Ca(OH)2rất yếu, do vậy tuy tính kiềm của Ca(OH)2có
thể gây tổn thương mô, song nó chỉ phát huy được khi tiếp xúc với nước của mô, nhưng do độ hòa tan yếu nên chỉ gây tổn thương ở bề mặt mô khi tiếp xúc [41].
Tính chất sinh học: Mặc dù Ca(OH)2được sử dụng trong điều trị nhiều
hình thái bệnh lý khác nhau, song cơ chế tác động của Ca(OH)2là giống nhau,
đó là gây ra sự hình thành mô vôi hóa, có tính chất sát khuẩn và có tính chất cầm máu [41].
Tính chất sát khuẩn: hầu hết vi khuẩn trong ống tủy không thể sống được
trong môi trường kiềm tính cao của Ca(OH)2. Bystrom và CS [29] ghi nhận,
sau một thời gian ngắn tiếp xúc trực tiếp với Ca(OH)2 sẽ thấy một số ống tủy
loại trừ được vi khuẩn. Do ion OH- có những gốc phóng thích ra oxidant cao,
các gốc này có thể phản ứng với các phân tử sinh học. Tác động này mạnh và không phân biệt được vì hiếm khi nó phân tán ra khỏi nơi tạo ra nó.
Hiệu quả diệt khuẩn của Ca(OH)2tác động chủ yếu lên vi khuẩn theo các
cơ chế sau [36], [92].
- Làm tổn hại màng tế bào chất của vi khuẩn
Màng tế bào chất của vi khuẩn có chức năng quan trọng đối với sự tồn tại của vi khuẩn như tính thấm chọn lọc, sự chuyên trở các dung dịch, các điện tử và sự phospho hóa ở những loài hiếu khí, sự bài tiết các coenzym thủy phân, mang enzym và phân tử chuyên trở có chức năng trong sự sinh tổng hợp DNA, polymer màng tế bào, lipit của màng, receptor và những hệ thống dẫn truyền thần kinh (Brooks và CS, 1998). Ion OH- sẽ gây nên sự peroxit lipit, dẫn đến sự phá hủy thành phần phospho lipit của màng tế bào. Các ion
OH- sẽ loại bỏ hydro nguyên tử ra khỏi axit béo chưa bão hòa và tạo ra những gốc không có lipit. Những gốc này phản ứng với oxy tạo ra những gốc peroxide lipit, những gốc peroxide lipit sẽ tiếp tục loại bỏ hydro nguyên tử ra khỏi axit béo thứ hai và tạo ra peroxide lipit khác. Peroxide lipit có tác động như một gốc tự do, khởi đầu cho một chuỗi phản ứng chuyển hóa gây ra sự mất các axit béo chưa bão hòa làm tổn thương cho màng tế bào (Halliwell năm 1987).
- Biến tính Protein. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sự chuyển hóa của tế bào chủ yếu dựa vào sự hoạt động của nhiều các enzym, các enzym này có hoạt động tối ưu và ổn định trong một giới hạn của
độ pH trung tính. Sự kiềm hóa của Ca(OH)2sẽ gây ra sự phá hủy các mối nối
ion, mà các mối nối ion giữ vai trò duy trì cấu trúc bậc ba của protein. Những thay đổi này một cách thường xuyên sẽ làm mất hoạt động sinh học của các enzym, do đó làm mất đi sự chuyển hóa của tế bào.
- Tổn hại DNA
Ion OH- sẽ tác động lên DNA của vi khuẩn gây ra sự cắt đứt cấu trúc xoắn kép, làm cho sự sao chép DNA bị ngăn chặn và hoạt động của tế bào bị xáo trộn. Các gốc tự do sẽ gây nên những đột biến chết tế bào (Imlay và Linn
năm 1988). Một cơ chế khác giải thích tác động kháng khuẩn của Ca(OH)2là
do khả năng hấp thụ CO2 trong ống tủy của ion OH-. CO2 là chất cần thiết cho
vi khuẩn như Fusobacterium, Bacteroides, Streptococus…, khi ion OH- hấp thụ
CO2 thì những vi khuẩn lệ thuộc CO2 không thể tồn tại. Vì vậy, khi sử dụng
Ca(OH)2để băng thuốc ống tủy sẽ làm xáo trộn mối tương quan qua lại về