Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, mối liên quan giữa bệnh lý tủy hoại tử với việc xuất hiện của vi khuẩn trong ống tủy. Việc tạo hình và bơm rửa, giúp giảm đáng kể số lượng vi khuẩn, đặc biệt có trường hợp giảm tới 100%. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu trước đây đều cho thấy, không thể diệt hết hoàn toàn vi khuẩn sau tạo hình và làm sạch đơn thuần. Vi khuẩn còn sót lại thường cư trú ở những vị trí mà việc tạo hình và bơm rửa không thể tới được như chỗ thắt hẹp, chỗ phân nhánh, vùng delta, ống tủy bên, ống ngà [80]. Vi khuẩn vẫn tồn tại khi hàn ống tủy cũng là một trong những nguyên nhân gây thất bại trong điều trị. Do vậy, để diệt vi khuẩn cần phải đặt thuốc sát khuẩn.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy CPC có hiệu quả diệt khuẩn tốt hơn calcium hydroxide nhưng không rõ rệt. Thể hiện rõ nhất là khả năng diệt khuẩn của CPC với một số loài vi khuẩn đã được nhiều tác giả công nhận là nguyên nhân của nhiễm trùng dai dẳng trong điều trị bệnh lý tủy răng như
S. sanguinis và E. faecalis. Tuy nhiên, chúng tôi cũng nhận thấy calcium
hydroxide có khả năng diệt một số loài vi khuẩn tốt hơn CPC như S. oralis và
S. mitis.
Rất nhiều các tác giả khi nghiên cứu hiệu quả diệt khuẩn của calcium hydroxide, CPC và các thuốc sát khuẩn khác trong ống tủy răng đều cho rằng, việc sát khuẩn bằng thuốc là cần thiết và mang lại hiệu quả diệt khuẩn cao. Nhưng các nghiên cứu cũng cho các kết quả không đồng nhất.
Tchaou và CS [107], khi nghiên cứu In vitro về khả năng ức chế vi khuẩn trong ống tủy răng bằng các thuốc sát khuẩn khác nhau thấy rằng, CPC có khả năng diệt khuẩn tốt hơn so với calcium hydroxide và chlorohexidine. Stenvens và CS cũng nhận thấy, calcium hydroxide có hiệu quả trong ngăn ngừa sự tăng trưởng của vi sinh vật nhưng ở mức độ hạn chế so với CPC và nhấn mạnh việc cần thiết phải có sự tiếp xúc trực tiếp để có được sự diệt khuẩn.
Bystrom và CS [29], khi nghiên cứu lâm sàng nhận thấy, các ống tủy sát khuẩn bằng CPC có nhiều vi khuẩn hơn so với calcium hydroxide. Tác giả giải thích rằng, đó là do calcium hydroxide có thể nhồi vào sâu ống tủy và các ion hydroxyl có khả năng phóng thích trong một thời gian dài.
Nghiên cứu của Sjogren và CS (1991), Yared và CS (1994), Kvist và CS (2004),…đều cho rằng calcium hydroxide rất hiệu quả trong việc diệt khuẩn trong ống tủy ở những răng tủy hoại tử và viêm quang cuống.
Các nghiên cứu đã đưa ra những bằng chứng lâm sàng rõ ràng về tác dụng diệt khuẩn của calcium hydroxide hay CPC khi đặt trong ống tủy giữa các lần hẹn, riêng biệt hẳn so với tác dụng của việc bơm rửa và làm sạch. Các tài liệu cho thấy hoạt động diệt khuẩn chính là nhờ việc tạo hình và bơm rửa bằng natri hypochloride.
Thời gian cần thiết để calcium hydroxide hay CPC vô khuẩn ống tủy cho đến nay vẫn chưa được biết. Những nghiên cứu lâm sàng cho những kết quả khác nhau, thậm chí trái ngược nhau.
Trong ống nghiệm, thí nghiệm đã chỉ ra rằng nhiều loại vi khuẩn trong hệ thống ống tủy bình thường bị chết nhanh chóng khi tiếp xúc với calcium hydroxide trong 1- 6 phút (Byström và CS, 1985).
Haapasalo và CS nhận thấy calcium hydroxide cần đến 10 ngày để vô khuẩn ống tủy bị nhiễm khuẩn.
Bystrom và CS [29], chứng minh rằng calcium hydroxide loại bỏ một cách hiệu quả các vi sinh vật khi đặt thuốc 4 tuần.
Reit và CS thấy, sự nhiễm khuẩn vẫn tồn tại trong 26% ống tủy sau 2 tuần băng thuốc với calcium hydroxide.
Sjogren và CS [98] nhận thấy, băng thuốc với calcium hydroxide 1 tuần thì loại bỏ vi khuẩn trong ống tủy tới 100% các trường hợp.
Barbosa và CS [20] nhận thấy, 26,7% các trường hợp băng thuốc với calcium hydroxide 1 tuần cho kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính.
Nghiên cứu In vitro của Stuart và CS [103] cho thấy, 64,3% vi khuẩn bị tiêu diệt sau 1 giờ tiếp xúc với CPC trong ống nghiệm.
Bystrom và CS (1985) thấy, 33% ống tủy phát hiện có vi khuẩn sau đặt CPC 2 tuần. Valera và CS [110] nhận thấy, sau đặt CPC trong ống tủy 2 tuần, 100% ống tủy không có vi khuẩn.
Việc so sánh hiệu quả diệt khuẩn của các nghiên cứu khác nhau là việc rất khó khăn. Nguyên nhân của kết quả khác nhau là do số lượng răng, hình dáng ống tủy, kỹ thuật tạo hình, kích cỡ của file tạo hình cuối cùng, chất bơm rửa (nước muối sinh lý, natri hypochloride), thời gian đặt thuốc và loại thuốc, chất hàn tạm, phương pháp lấy mẫu và tính chính xác của xét nghiệm.
Tuy vậy, các nghiên cứu cũng khẳng định chắc chắn rằng, không có ống tủy nào sạch vi khuẩn hoàn toàn được. Nhưng việc giảm số lượng vi khuẩn là cần thiết, do vậy cần đặt thuốc sát khuẩn trong ống tủy 7 ngày trước khi hàn kín hệ thống ống tủy.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu lâm sàng, vi khuẩn học và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị tủy răng thể loại Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated parachlorophenol trên 82 răng tủy hoại tử của 71 bệnh nhân tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ 2011 đến 2014. Cho phép rút ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn trong bệnh lý tủy răng hoại tử
1.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng
- Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam (nữ 60,6%, nam 39,4%).
- Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 15 đến 30, chiếm 40,9%.
- Nhóm răng tổn thương hay gặp nhất là răng hàm lớn (nhóm đặt
Ca(OH)2 chiếm 80,5%, nhóm đặt CPC chiếm 78%) (p > 0,05).
- Nguyên nhân hay gặp là do sâu răng chiếm tỷ lệ 95,1% ở nhóm đặt
Ca(OH)2 và 92,7% ở nhóm đặt CPC (p > 0,05)
1.2. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở răng tủy hoại tử
- Giai đoạn trước điều trị tủy, hầu hết các răng tổn thương đều có mặt vi
khuẩn, tỷ lệ có mặt vi khuẩn của nhóm đặt Ca(OH)2 là 97,6%, nhóm đặt CPC
là 100% (p > 0,05).
- Số lượng vi khuẩn trung bình ở giai đoạn trước tạo hình của nhóm đặt Ca(OH)2 là > 4,2 x 105 CFU/ml, nhóm đặt CPC là > 4,11 x 105 CFU/ml.
- Các loài vi khuẩn xuất hiện nhiều trong bệnh lý tủy răng hoại tử là
Veillonella sp, M. micros, S. oralis, P. oralis, S. mitis, S. sanguinis
- Một số loài vi khuẩn có số lượng khá cao trong nghiên cứu là:
Veillonella sp, S.sanguinis, P. oralis, S. mitis, S. oralis
2. Hiệu quả điều trị sát khuẩn
2.1. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị
Qua kết quả nghiên cứu cho thấy, sự có mặt của vi khuẩn giảm có ý nghĩa thống kê qua các giai đoạn điều trị.
- Nhóm đặt calcium hydroxide, tỷ lệ có mặt vi khuẩn ở các giai đoạn sau tạo hình ống tủy và sau đặt calcium hydroxide lần lượt là 70,7% và 36,6% (p < 0,05).
- Nhóm đặt CPC, tỷ lệ có mặt vi khuẩn ở các giai đoạn sau tạo hình ống tủy và sau đặt CPC lần lượt là 73,2% và 29,3% (p < 0,05).
Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị, có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm đặt thuốc (p > 0,05).
2.2.Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị
Số lượng vi khuẩn giảm rõ rệt ở các giai đoạn điều trị
- Nhóm đặt calcium hydroxide, số lượng vi khuẩn trung bình ở các giai
đoạn sau tạo hình ống tủy và sau đặt calcium hydroxide là 1,43 x 104 CFU/ml
và 8,48 x 103 CFU/ml.
- Nhóm đặt CPC, số lượng vi khuẩn trung bình ở các giai đoạn sau tạo
hình ống tủy và sau đặt CPC là 1,48 x 104 CFU/ml và 3,58 x 103 CFU/ml.
2.3. Kết quả điều trị trên lâm sàng
- Sau điều trị 1 tháng, tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm đặt Ca(OH)2 là
92,7%, nhóm đặt CPC là 95,2%.
- Sau điều trị 6 tháng, tỷ lệ điều trị thành công ở hai nhóm là 95,2%. - Sau điều trị 12 tháng, tỷ lệ điều trị thành công ở hai nhóm là 97,6%. Tỷ lệ điều trị thành công ở các thời điểm sau 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng giữa hai nhóm đặt thuốc, có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
KHUYẾN NGHỊ
Trong điều trị bệnh lý tủy răng hoại tử, cần đặt thuốc sát khuẩn trong ống tủy trước khi hàn kín hệ thống ống tủy. Tuy nhiên, hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ đã khuyến cáo, hạn chế sử dụng CPC do độc tính của hợp chất phenolic. Do vậy, nên sử dụng calcium hydroxide để sát khuẩn hệ thống ống tủy.
Cần có các nghiên cứu sâu hơn về các vi khuẩn gây bệnh trong ống tủy và mối liên quan của chúng với các triệu chứng trên lâm sàng.
Nghiên cứu rõ hơn về cơ chế gây bệnh của một số loài vi khuẩn đối với bệnh lý ở tủy răng, để từ đó đưa ra các phương pháp điều trị đạt hiệu quả tối ưu.
Cần có thêm các nghiên cứu về hiệu quả diệt khuẩn của các thuốc sát khuẩn hoặc phối hợp giữa các thuốc sát khuẩn nhằm tìm ra một hay một nhóm các thuốc sát khuẩn có tác dụng diệt khuẩn tốt hơn.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thế Hạnh, Lê Thị Thu Hà (2015), “Đánh giá hiệu quả diệt
khuẩn của camphorated parachlorophenol trong điều trị bệnh lý tủy
răng hoại tử”, Tạp chí Y học Việt Nam, 426(1), tr. 14-17.
2. Nguyễn Thế Hạnh, Tạ Anh Tuấn (2015), “Đánh giá hiệu quả diệt
khuẩn của calcium hydroxide trong điều trị bệnh lý tủy răng hoại tử”,
Tạp chí Y học Việt Nam, 426(2), tr. 14-18.
3. Nguyễn Thế Hạnh, Lê Thị Thu Hà (2015), “Nghiên cứu số lượng và sự
có mặt của một số loài vi khuẩn trong điều trị sát khuẩn bệnh lý tủy
răng hoại tử bằng calcium hydroxide” Tạp chí Y dược lâm sàng 108,
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Thị Lan Anh (2005), Đánh giá hiệu quả sửa soạn ống tủy của trâm
xoay máy Protaper, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. tr. 48-58.
2. Nguyễn Văn Cát, Nguyễn Mạnh Hà (1999), “Vai trò của hydroxit canxi
trong điều trị răng”, Chuyên đề Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học Việt
Nam (10,11), tr. 153-164.
3. Bùi Quế Dương (2008), Nội nha lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 96-105.
4. Nguyễn Mạnh Hà (2004), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm quanh
cuống răng mạn tính bằng phương pháp nội nha, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 49-78.
5. Phạm Thị Thu Hiền (2007), Một số phương pháp điều trị tủy răng, Trường
Đại học Răng Hàm Mặt, tr. 6-49.
6. Hoàng Tử Hùng (2008), Giải phẫu răng, Nhà xuất bản Y học, tr. 59.
7. Nguyễn Hữu Long (2008), Nhận xét kết quả điều trị nội nha của bệnh
nhân bị viêm quanh cuống mạn tính với vật liệu hàn là AH26 và Cortisomol, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 38.
8. Nguyễn Hồng Minh (2010), Nghiên cứu các vi khuẩn gây bệnh trong bệnh
viêm quanh răng và ứng dụng điều trị trên lâm sàng, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 18-28.
9. Nguyễn Thị Phương Ngà (2009), Nghiên cứu điều trị tủy răng hàm lớn thứ
nhất, thứ hai hàm dưới có sử dụng trâm Protaper và máy X-smart, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. trang 43-58.
10. Nguyễn Thị Mai Phương (2005), Nghiên cứu ảnh hưởng của một số chất
kháng khuẩn lên các quá trình sinh lý và hóa sinh của vi khuẩn gây sâu răng Streptococcus mutans, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Công nghệ sinh học, tr. 31-33.
11. Bùi Thị Thanh Tâm (2004), Nhận xét hiệu quả điều trị tủy với Niti Protaper cầm tay, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 35-55.
12. Phạm Đan Tâm (2002), Đánh giá hiệu quả điều trị nội nha các răng một
chân viêm quanh cuống mạn, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. tr. 41
13. Nguyễn Quốc Trung (2007), Nghiên cứu điều trị tủy nhóm răng hàm có
chân cong bằng phương pháp sửa soạn ống tủy với trâm xoay máy và tay
Niti, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 60-84.
14. Trần Văn Trường (2008), “Biến chứng xa do nhiễm khuẩn răng”, Viêm
nhiễm miệng hàm mặt, Nhà xuất bản Y học, tr. 133- 134.
15. Bùi Thanh Tùng (2010), So sánh hiệu quả phương pháp điều trị nội nha một
lần và nhiều lần ở răng tủy hoại tử và viêm quanh cuống mạn, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 39-59.
16. Lê Hồng Vân (2014), Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán
bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, tr. 21.
Tiếng Anh
17. Al-Nazhan S. (1999), “Incidence of four canals in root canal treated mandibular first molars in a Saudi Arabian sub-population”,
International Endodontic Journal, 32(1), pp. 49-52.
18. Badet M.C., Richard B., et al. (2001), “An in vitro study of the pH- lowering potential of salivary lactobacilli associated with dental caries”,
Journal of Applied Microbiology, 90(6), pp. 1015-1018.
19. Balto H. (2013), “Ecology of pulpal and periapical flora”, African Journal
of Microbiology Research, 7(40), pp.4754-4761.
20. Barbosa C.A., Goncalves R.B., et al. (1997), “Evaluation of the
antibacterial activities of calcium hydroxide, chlorhexidine, and camphorated para-monochlorophenol as intracanal medicament: a
21. Baume L.J., Risk L.B., et al. (1974), “Radiographic Control of Radicular
Pulpotomy in Category III Pulps”, International Endodontic Journal, 7,
Issue 1, pp. 17.
22. Belli W.A., Marquis R.E. (1991), “Adaptation of Streptococcus mutans
and Enterococcus hirae to continuous culture”, Applied and Environmental Microbiology, 57(4), pp. 1134-1138.
23. Bender I.B., Seltzers S. et al. (1966), “Endodontic success, a reappaisal of
criteria”, Oral Surg, 22(6), pp. 780-789.
24. Bhattacherjee A. (2012), Social Science Research: Principles, Methods,
and Practices, Textbooks Collection, Book 3, University of South
Florida, pp. 1-149.
25. Bik E.M., Long C.D. et al. (2010), “Bacterial diversity in the oral cavity
of ten healthy individuals”, International Society for Microbial
Ecology Journal, 4(8), pp. 962–974.
26. Byström A., Sundqvist G. (1985), “The antibacterial action of sodium hypochloride and EDTA in 60 cases of endodontic therapy”,
International Endodontic Journal, 18, pp. 35-40.
27. Byström A., Sundqvist G. (1983), “Bacteriologic evaluation of the effect
of 0,5 percent sodium hypochloride in endodontic therapy”, Oral Surg,
OralMed, Oral Pathol, 55(3), pp. 307-312.
28. Byström A., Sundqvist G. (1981), “Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic
therapy”, Scand. J. Dent. Res., 89, pp. 321-328.
29. Byström A., Sundqvist G., et al. (1985), “The antibacterial effect of
camphorated para-monochlorophenol, camphoted phenol and calcium
hydroxide in the treatment of infected root canals”, Endod. Dent.
Traumatol, 1(5), pp. 170-175.
30. Cavalcanti A.L., Limeira F.I.R. et al. (2010), “In vitro antimicrobial
activity of root canal sealers and calcium hydroxide paste”, Contemp
31. Conrads G., Flemmig T.F. et al. (1999), “Simultaneous detection of
Bacteroides forsythus and Prevotella intermedia by 16S RNA Gen-
Directed multiplex PCR”, J. Clin. Microbiol, 37(5), pp. 1621-1624.
32. Costerton J.W., Lewandowsky Z. et al. (1995), "Microbial biofilms", Ann. Rev. Microbiol., 49, pp. 711-745.
33. Darveau R.P. (2009), “The Oral Microbial Consortium's Interaction with
the Periodontal Innate Defense System”, DNA Cell Biol., 28(8), pp.
389–395.
34. DiFiore P.M., Peters D.D. et al. (1983), “The antibacterial effects of
calcium hydroxide apexification pastes on Streptococcus sanguis”,
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 55(1), pp. 91–94.
35. Escobar E.N., Baca P. et al. (2013), “Ex vivo microbial leakage after
using different final irrigation regimens with chlorhexidine”, Journal of
Applied Oral Science, 21(1), pp. 74-79.
36. Estrela C., Holland R. (2003), “Calcium hydroxide: study based on
scientific evidences”, J. Appl. Oral Sci.,11(4), pp. 269-282.
37. Estrela C., Holland R. et al. (2014), “Characterization of Successful Root
Canal Treatment”, Brazilian Dental Journal, 25(1), pp. 3-11.
38. EstrelaC.R.A., Pimenta F.C. et al. (2010), “Detection of selected bacterial
species in intraoral sites of patients with chronic periodontitis using
multiplex polymerase chain reaction”, J. Appl. Oral Sci., 18(4), pp.