Khi tủy bị viêm, có sự thông thương giữa tủy răng và môi trường miệng, tất cả các vi khuẩn trong môi trường miệng đều có thể xâm nhập vào trong ống tủy. Tuy vậy, môi trường trong ống tủy là kỵ khí, nên hầu như chỉ có các vi khuẩn kỵ khí tồn tại và phát triển [76].
1.4.4.1. Streptococcus anginosus
Nhóm S. anginosus (còn được gọi là nhóm S. milleri) là một phân nhóm
của Streptococci viridians gồm ba loài liên cầu riêng biệt: S. anginosus, S.
intermedius, và S. constellatus. Những Streptococci viridians tán huyết được mô tả đầu tiên bởi Guthof vào năm 1956, sau khi được phân lập từ các ổ áp xe
răng. S. anginosus là cầu khuẩn Gram (+), có thể gây tan máu Beta hoặc
không gây tan máu. Nó là một phần của hệ vi khuẩn bình thường ở người nhưng có thể gây bệnh như áp xe não, gan cũng như các nhiễm khuẩn khác.
Hình 1.4. Hình ảnh S. anginosus phát triển trên thạch máu
1.4.4.2. Streptococcus oralis
Đây là các cầu khuẩn Gram (+), kỵ khí tùy ý, khuẩn lạc nhỏ màu trắng, xếp thành chuỗi, gặp nhiều trong miệng. Chúng là những vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn cơ hội.
1.4.4.3. Streptococcus mitis
S. mitis là những cầu khuẩn Gram (+), tan máu alpha, chúng cư trú trong miệng, kỵ khí tùy ý. Chúng có thể gây viêm nội tâm mạc.
Hình 1.6. Hình ảnh S. mitis nhuộm Gram
1.4.4.4. Streptococcus sanguinis
Trước đây gọi là Streptococcus sanguis, là các cầu khuẩn hiếu, kỵ khí tùy ý, Gram (+), là thành phần hệ vi khuẩn bình thường trong miệng, rất hay gặp ở mảng bám răng. Chúng có khả năng gây sâu răng, tổn thương van tim nếu vào máu, gây viêm nội tâm mạc.
Hình 1.7. Hình ảnh S. sanguinis nhuộm Gram
1.4.4.5. Micromonas micros
Còn gọi là Peptostreptococcus micros. Thường gây viêm quanh răng,
Chúng là trực khuẩn kỵ khí, Gram (+), không sinh nha bào, kích thước nhỏ, xếp thành các chuỗi ngắn, thành đôi hoặc đứng riêng lẻ.
Hình 1.8. Hình ảnh M. micros nhuộm Gram
1.4.4.6. Veillonella sp
Là các cầu khuẩn Gram (-), kỵ khí, chúng thuộc thành phần vi khuẩn
bình thường ở miệng và đường tiêu hóa. Chi Veillonella sp được chia thành
rất nhiều loài, trong đó loài Veillonella parvula có khả năng gây viêm xương
tủy và viêm nội tâm mạc.
Hình 1.9. Hình ảnh V. parvula nhuộm Gram
1.4.4.7. Lactobacillus salivarius
Là các trực khuẩn kỵ khí tùy ý, Gram (+), chúng có mặt ở âm đạo và đường tiêu hóa, là một phần hệ vi khuẩn ở ruột. Trong miệng, chúng có khả năng gây sâu răng và viêm tủy.
Hình 1.10. Hình ảnh L. salivarius nhuộm Gram
1.4.4.8. Enterococcus faecalis
Là các cầu khuẩn Gram (+), cư trú trong đường tiêu hóa của người. Chúng có khả năng gây các nhiễm khuẩn, đôi khi nặng đe dọa tính mạng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn bệnh viện. Chúng thường gặp trong tổn thương viêm tủy răng. Những răng điều trị tủy thất bại thường có vi khuẩn này với tỷ lệ cao gấp 9 lần so với các nhiễm khuẩn tiên phát khác [74].
Hình 1.11. Hình ảnh E. faecalis nhuộm xanh methylen
1.4.4.9. Prevotella oralis
Prevotella không di động, hình que, bắt mầu Gram (-), phát triển mạnh trong điều kiện kỵ khí. Chúng được biết đến là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh
vùng răng miệng ở người. Vi khuẩn Prevotella có thể liên kết hoặc gắn với
các vi khuẩn khác ngoài tế bào biểu mô, gây ra một nhiễm khuẩn lớn hơn ở khu vực đã bị nhiễm khuẩn trước đó.
Hình 1.12. Hình ảnh P. oralis chụp dưới kính hiển vi điện tử 1.5. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh
Có nhiều phương pháp xét nghiệm để tìm số lượng, chủng loại vi khuẩn gây bệnh trong ống tủy như.
1.5.1. Phương pháp không nuôi cấy: gồm các kỹ thuật
- Kỹ thuật sử dụng kính hiển vi (huỳnh quang, điện tử) - Các kỹ thuật sử dụng phương pháp miễn dịch
- Các kỹ thuật sinh học phân tử để xác định các gen đặc thù của các vi khuẩn nói riêng hoặc vi sinh vật nói chung.
* Kỹ thuật phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction-PCR)
Kỹ thuật phản ứng chuỗi trùng hợp là một kỹ thuật sinh học phân tử, được áp dụng ngày càng nhiều trong việc phát hiện sự có mặt của một số loài vi khuẩn gây bệnh trong răng miệng. Dựa vào sự nhân lên của đoạn DNA đích đặc hiệu, kỹ thuật này rất nhanh, đơn giản và có thể cho kết quả dương tính ngay cả khi trong mẫu chỉ có một lượng vi khuẩn rất nhỏ hoặc khi vi khuẩn đã chết. Các kỹ thuật Real- time PCR hiện đại còn cho phép định lượng được các vi khuẩn, xác định được tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm. Tuy vậy, kỹ thuật này cũng có hạn chế như chi phí cao và chỉ đánh giá được số lượng vi khuẩn nói chung chứ không xác định được vi khuẩn sống hay vi khuẩn chết. Tuy nhiên, có thể so sánh số lượng vi khuẩn trước và sau điều trị. Vì về nguyên tắc, việc điều trị tủy bao gồm việc nong dũa, tạo hình
ống tủy và bơm rửa, như vậy cũng sẽ làm giảm số lượng. Việc đặt thuốc sẽ làm vi khuẩn chết và cũng làm giảm số lượng. Do vậy, đánh giá việc giảm số lượng vi khuẩn là rất quan trọng.
Thường thì, khi số lượng vi khuẩn nói chung giảm, thì các loài cũng giảm theo.
PCR cũng cho phép xác định sự có mặt của một gen liên quan đến sự kháng thuốc của vi khuẩn. Ngoài ra, sử dụng một số cặp mồi đặc hiệu có khả năng khuếch đại một vùng gen đặc trưng của một loại vi sinh vật nào đó như nấm, vi khuẩn, vi rút,... Người ta có thể xác định căn nguyên gây bệnh trong một loại bệnh phẩm nào đó. Trong một số trường hợp, bằng việc giải trình tự một đoạn nucleotide, sau đó so sánh trình tự này với các trình tự sẵn có trên ngân hàng gen, người ta có thể biết rằng đoạn nucleotide đó là của một vi khuẩn nào đó đã được nghiên cứu hoặc là một vi khuẩn mà người ta chưa được biết [31].
1.5.2. Phương pháp nuôi cấy phân lập vi khuẩn
Đây cũng là một kỹ thuật cơ bản hay được các nhà khoa học sử dụng trong nghiên cứu [8].
Ưu điểm của phương pháp này là phát hiện được đa số các loài vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm. Tuy vậy, một số loài khó mọc hay chưa thể nuôi cấy sẽ không thể phát hiện được nhờ phương pháp này.
Các vi khuẩn gây bệnh có thể được phát hiện nhờ sử dụng môi trường chọn lọc hoặc không chọn lọc. Một số loài vi khuẩn đòi hỏi môi trường đặc biệt để phát triển, nếu không chúng sẽ mọc với số lượng rất ít, không thể đánh giá được.
Phương pháp nuôi cấy rất phức tạp và hầu như chỉ phát hiện được các vi khuẩn hiếu khí, còn vi khuẩn kỵ khí rất khó nuôi cấy, làm cho việc xác định loài gặp khó khăn.
Mặc dù có nhiều nhược điểm nhưng nuôi cấy vẫn là phương pháp được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về vi sinh học các bệnh răng miệng, đặc biệt là để xác định các vi khuẩn trong những trường hợp lâm sàng bất thường
hoặc trong trường hợp cần thiết hỗ trợ thêm cho việc điều trị. Trong chẩn đoán thường quy, phương pháp nuôi cấy vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các phương pháp sinh học phân tử khác và đây là phương pháp duy nhất có thể cho phép làm được kháng sinh đồ.
1.6. Phương pháp điều trị tủy răng hoại tử
Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không thay
đổi so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “tam thức nội nha” bao gồm các
nguyên tắc sau: - Vô trùng
- Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy. - Hàn kín hệ thống ống tủy
1.6.1. Làm sạch ống tủy trong điều trị răng tủy hoại tử
Có tác giả cho rằng không cần sử dụng thuốc sát khuẩn ống tủy, mà chỉ cần rửa bằng nước cất hay nước muối sinh lý là đủ. Nhưng đa số các tác giả lại cho rằng, việc sát khuẩn ống tủy bằng thuốc là cần thiết [3].
Một số tác giả khi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả sát khuẩn của thuốc đặt trong ống tủy, thực hiện xét nghiệm tìm vi khuẩn trước điều trị (S1), sau tạo hình và bơm rửa ống tủy (S2), sau khi đặt thuốc sát khuẩn ống tủy (S3). Ở S2 thấy, 62% ống tủy dương tính với vi khuẩn. Ở S3 thấy, 27% ống tủy dương tính với vi khuẩn [55].
Vai trò của vi khuẩn và những sản phẩm của chúng trong bệnh căn của viêm tủy hoại tử đã được nhiều tác giả nghiên cứu [51], [68]. Những răng được xét nghiệm vi khuẩn âm tính ngay trước khi hàn ống tủy, có kết quả điều trị và tiên lượng tốt hơn những răng có xét nghiệm vi khuẩn dương tính [26], [97]. Do đó mục tiêu chủ yếu của điều trị răng tủy hoại tử là loại bỏ vi khuẩn và nguồn cung cấp dinh dưỡng cho chúng trong ống tủy.
Byström và CS [26], [28], khi nghiên cứu đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy. Tác giả nhận thấy, giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xét nghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn. Nhưng sau tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần.
Sự kết hợp giữa natri hypoclorit và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) giúp diệt vi khuẩn đáng kể, nhưng khoảng 50% số răng vẫn phát hiện thấy vi khuẩn sau giai đoạn tạo hình [26], [27]. Vi khuẩn còn lại thường ít và cư trú ở những vị trí mà việc tạo hình và bơm rửa không thể tới được như chỗ thắt hẹp, chỗ phân nhánh, vùng delta, ống tủy bên, ống ngà...[78]. Nếu không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên đạt số lượng ban đầu, và đó là nguyên nhân của sự thất bại trong điều trị [26], [28].
Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vi khuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [52], [108]. Có rất nhiều loại thuốc và theo thành phần hóa học, chúng được phân thành những loại sau: Các dẫn xuất của phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác…
1.6.1.1. Các dung dịch bơm rửa ống tủy
Bơm rửa ống tủy là một phần quan trọng trong quá trình sửa soạn ống tủy nhằm phòng ngừa các chất độc hại từ những mô tủy hoại tử còn sót lại, những mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng trong khi sửa soạn, là nguyên nhân chính của sự mất chiều dài, tạo nấc và cuối cùng là trám bít thiếu hụt [3].
Các dung dịch bơm rửa cần có các tính chất sau [44], giảm thiểu ma sát của các dụng cụ tạo hình trong quá trình chuẩn bị ống tủy, hòa tan được các chất vô cơ (ngà răng), hòa tan được các mô hữu cơ (collagen của ngà răng, mô tủy, vi khuẩn), diệt được vi khuẩn, nấm (kể cả nha bào), không gây kích thích hoặc phá hủy mô vùng cuống răng, không gây dị ứng, không làm suy yếu cấu trúc răng.
Có rất nhiều loại dung dịch bơm rửa, nhưng không có loại nào thỏa mãn tất cả các yêu cầu trên. Do vậy, trong quá trình điều trị, thường sử dụng hai hay nhiều loại dung dịch bơm rửa kết hợp [113].
Một số dung dịch hay sử dụng để bơm rửa ống tủy là
* Nước muối sinh lý:
Không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, không có tác dụng hòa tan và sát khuẩn, thường dùng để loại bỏ các hạt nhỏ bằng cơ học.
* Hydroperoxyt (H2O2)
Là chất ô xi hóa khá mạnh và có thể tương tác với nhiều thành phần khác nhau của tế bào. Các phản ứng này bao gồm sự peroxit hóa lipit màng và sự hydroxyl hóa các protein và DNA của vi khuẩn [10], [45].
Hydroperoxyt được xếp vào nhóm có thể gây tổn thương ôxi hóa. Nghiên cứu của Varghese và CS [112] cho thấy, hydroperoxyt ở nồng độ thấp có thể gây tổn thương DNA, tạo ra đột biến và gây chết vi khuẩn.
Tuy vậy hydroperoxyt ở nồng độ cao có thể gây bỏng niêm mạc, đổi màu răng, gây tổn thương mô vùng cuống răng. Vì vậy người ta thường dùng dung dịch hydroperoxyt 3% để bơm rửa ống tủy.
* Natri hypoclorit (NaOCl)
NaOCl ở nồng độ thấp (dưới 2,5%) giúp loại bỏ nhiễm khuẩn. Nhưng đối với các mô tủy còn sót lại, sẽ cho hiệu quả không chắc chắn. Các nghiên cứu của Baumgartner và Mader xác định NaOCl nồng độ 2,5%- 5,25% rất hiệu quả để loại bỏ mô tủy sống từ các vách ngà, mà không cần sự can thiệp của trâm, dũa. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, ống tủy được trám bằng calcium hydroxide (ít nhất là 20 phút) làm gia tăng khả năng hòa tan của NaOCl, vì vậy ta nên đặt calcium hydroxide trong ống tủy giữa những lần hẹn [3]. Trước đây NaOCl được dùng xen kẽ với hydrogen peroxide tạo sủi bọt, có tác dụng như một đòn bẩy, làm các chất cặn bã nổi lên trên giúp dễ loại bỏ.
Năm 1983, Harris đã tiến hành nghiên cứu và thấy rằng hydrogen peroxide làm trung hòa tác dụng của NaOCl. Hydrogen peroxide kết hợp với sodium hypochloride tạo ra muối, làm tích tụ ở phía chóp răng, ngoài ra hydrogen peroxide còn là nguyên nhân gây phù nề và đau sau điều trị. Vì vậy, ngày nay người ta ít sử dụng NaOCl xen kẽ với hydrogen peroxide.
Một số nghiên cứu thấy rằng, dung dịch bơm rửa natri hypoclorit với nồng độ trung bình 2,5% là đủ và nồng độ sử dụng tốt nhất là 5,2%. Nhưng trong khi sửa soạn ống tủy, dung dịch bơm rửa dễ bị đẩy ra khỏi chóp, gây kích thích vùng nha chu quanh chóp và làm bỏng niêm mạc miệng.
NaOCl làm tan mô tủy, nhưng vẫn còn mô can xi, muối can xi, mô ngà, do đó cần phối hợp với chất chelat (EDTA) có tác dụng hòa tan mô can xi [3].
(a) Nguyên sợi tủy sống được lấy ra.
(b) Nhỏ một giọt NaOCl 3% lên sợi tủy (c) Sau 10 phút vỏ bọc
hữu cơ bắt đầu tan rã (d) Sau 30 phút tất cả các chất hữu cơ trong sợi tủy bắt đầu tan rã
(e) Sau 45 phút mô hữu cơ hoàn toàn tan rã chỉ còn lại những mảnh ngà, mô can xi, đá tủy
(f) Những mảnh ngà, mô can xi cùng sạn tủy còn lại trong 50 sợi tủy được thử nghiệm.
Hình 1.13. Hiệu quả hòa tan của NaOCl trên mô tủy sống theo thời gian tác dụng [3]
1.6.1.2. Các chất tạo chelat(Ethylenediaminetetraacetic acid - EDTA) Những nghiên cứu cho thấy, hiệu quả tốt nhất của một dung dịch bơm rửa là sử dụng natri hypoclorit cùng với EDTA, để loại bỏ mô tủy còn sót cũng như mùn ngà vô cơ và hữu cơ.
Baumgartner và Mader (1987) chứng minh, tất cả những vách ống tủy chân răng đã được chuẩn bị bằng các trâm đòi hỏi phải dùng các chất chelat để loại bỏ. Còn đối với những ống tủy không dùng các cây trâm, nên không có mùn ngà, thì chỉ cần dùng natri hypoclorit là đủ để làm sạch (Bùi Quế Dương – 2008).
Việc sử dụng EDTA trong quá trình tạo hình ống tủy, có thể loại bỏ được lớp mùn ngà trong lòng ống tủy. Lớp mùn ngà có thể bám vào thành ống tủy, làm bít tắc các ống ngà và giảm tác dụng của các chất sát khuẩn lên các
vi khuẩn có trong ống ngà [44], [114].
Một số chất chelat hay sử dụng là, dung dịch lỏng EDTA, REDTA dạng gel, RC prep dạng gel. Ở Việt Nam hiện nay hay sử dụng Glyde “Dentsply”.
Thành phần chính của Glyde gồm 15% EDTA và 10% hydrogen peroxide, nó có tác dụng bôi trơn thành ống tủy, giúp các dụng cụ trượt trong lòng ống tủy được dễ dàng, ngoài ra nó còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tủy sống. Do vậy, nó rất có hiệu quả khi dùng phối hợp với natrihypochloride.
Hình 1.14. Hình ảnh ngà răng trong ống tủy chưa được tạo hình [44]
Hình 1.15. Hình ảnh lớp mùn ngà làm bít tắc các ống ngà do quá trình tạo hình ống tủy [44]
1.6.1.3. Các thuốc sát khuẩn ống tủy
Có rất nhiều loại thuốc đã được nghiên cứu, ứng dụng để sát khuẩn ống tủy. Nhưng người ta thường sử dụng các thuốc là các dẫn xuất của phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác…
* Formaldehyt: Có khả năng làm biến chất và kết tủa protit của mô và