KHOA HUYỆN NGA SƠN.
* Công tác tồn trữ thuốc
Có thể nói hệ thống kho thuốc tại bệnh viện được bố trí thuận tiện cho công tác cấp phát thuốc, kho thuốc ngoại trú được bố trí ngay tại khoa Khám bệnh rất thuận tiện cho việc lĩnh thuốc của bệnh nhân, kho oxy dễ cháy nổ được bố trí riêng biệt. Công tác bảo quản thuốc được bệnh viện quan tâm chú trọng, có đầy đủ trang thiết bị cho việc bảo quản thuốc và các trang thiết bị này đang trong tình trạng sử dụng tốt, hàng ngày thủ kho ghi chép nhiệt độ độ ẩm để theo dõi và xử trí bảo quản thuốc. Tỉ lệ hàng hư hao tại bệnh viện rất thấp 0,12% cho thấy rằng bệnh viện luôn chú ý đến luân chuyển sử dụng
52
thuốc cận hạn và việc bảo quản thuốc được đảm bảo. Khoa Dược đã thực hiện kiểm kê định kỳ hàng tháng theo đúng quy định và thực hiện kiểm kê năm do Giám đốc bệnh viện chủ trì.
Kết quả hồi cứu Sổ sách theo dõi nhiệt độ - độ ẩm tại các Kho cho thấy công tác ghi chép khá đầy đủ. Tại thời điểm đo, người ghi kết quả là Thủ kho và có người của bộ phận Nghiệp vụ Dược giám sát cùng ký tên, vì thế kết quả của Sổ theo dõi nhiệt độ - độ ẩm có thể là số liệu khách quan. Tuy nhiên việc duy trì nhiệt độ, độ ẩm trên thực tế trong cả một ngày có đạt theo như tiêu chí ghi trên sổ sách hay không cũng là một vấn đề cần bàn luận. Việc 110 ngày đều không ghi chép nhiệt độ, độ ẩm trùng với các ngày nghỉ cuối tuần, ngày nghỉ lễ. Mặc dù kho khép kín, có điều hoà, máy hút ẩm duy trì nhiệt độ, độ ẩm, tuy vậy để hạn chế những rủi ro do các thiết bị duy trì độ ẩm, nhiệt độ và các thiết bị điện, khoa Dược cần có quy định bố trí, sắp xếp nhân lực theo dõi vào những ngày nghỉ này.
Trong việc sắp xếp thuốc trong kho, thứ tự sắp xếp thì các kho thực hiện cũng không đồng nhất. Do kho BHYT Ngoại trú chật chội nhưng lại cấp phát nhiều thuốc và liên tục. Các thuốc dùng nhiều sẽđể gần, tiện lấy, các thuốc ít dùng thì để xa hơn. Kho BHYT nội trú và Viện phí thực hiện sắp xếp theo nhóm thứ tự A, B, C hay nhóm dược lý. Kết quả hồi cứu Sổ kiểm tra của bộ phận Nghiệp vụ Dược cho thấy tại kho thuốc BHYT nội trú và viện phí, hầu như trong các lần kiểm tra (12 lần), thuốc đều được sắp xếp đúng theo nhóm tác dụng Dược lý và thứ tự A,B,C. Ở khi thuốc BHYT nội trú có 1 lần 2 thuốc xếp sai, 2 lần 3 thuốc đồng thời xếp sai. Tại kho viện phí, có 1 lần 1 thuốc xếp sai, 1 lần 3 thuốc đồng thời xếp sai. Lý do xếp sai được đưa ra là tại thời điểm trước đó kho đang tiến hành nhập thuốc, hoặc ngày hôm trước kiểm kê thuốc trong kho. Tuy nhiên vấn đề kết quả kiểm tra của Bộ phận Nghiệp vụ Dược ngay tại Kho Dược có khách quan hay không, và số lần kiểm tra không nhiều (12 lần/năm) cũng là vấn đề cần bàn luận thêm.
53
*Hoạt động cấp phát thuốc
Tỉ lệ thuốc dự trữ tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn là 0,6 tháng, tỉ lệ này rất thấp nếu đem so sánh với một số khuyến cáo của Bộ Y tế và khó đảm bảo được cho việc cấp phát thuốc cho những tháng nối tiếp hoặc quá trình cung ứng có gặp phải trục trặc, so sánh với Bệnh viện Hữu Nghị và Bệnh viện Nhi Thái Bình thì tỉ lệ thuốc dự trữ đủ cho cấp phát tại các bệnh viện này là từ 1,40 -3,9 tháng sử dụng[17],[22], [25]. Nguyên nhân bệnh viện tồn thuốc ít là do hạn chế về kinh phí mua thuốc, Sở Y tế Thanh Hoá đã ra công văn yêu cầu các bệnh viện để tồn kho cuối tháng là không quá 50% so với bình quân lượng xuất ra trong tháng và báo cáo cho Sở Y Tế theo quý [30]. Do đó, bệnh viện chủ trương khoa Dược lập dự trù hàng tháng sao cho lượng tồn thuốc trong kho chỉ cần đủ dùng cho nửa tháng là được. Khoa Dược đề xuất giải pháp với Hội đồng thuốc dự trù bổ sung thêm vào giữa thángđể vẫn đảm bảo đủ thuốc cho điều trị. Trên thực tế, do cơ chế đấu thầu, thuốc được phân phối từ nhiều nhà cung ứng khác nhau, dù đã có hợp đồng ký về thời gian giao hàng nhưng thường phải mất từ 7 ngày đến 15 ngày mới có hàng giao cho Khoa Dược, do đó Khoa Dược phải dự trù bổ sung nhiều lần, nhiều nguồn khác nhau để đáp ứng nhu cầu thuốc điều trị, điều này đã ảnh hưởng đến việc kiểm soát tồn kho không quá 50% theo quy định của Sở Y tế, tuy vậy khoa Dược nên đề xuất và đưa ra công thức tính tỉ lệ tồn kho hợp lý, báo cáo Sở Y tế Thanh Hoá quy định lại tỉ lệ thuốc dự trữ cho các bệnh viện.
Tại hình 3.8 cho thấy quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú rất hợp lý, giảm bớt các thủ tục hành chính lòng vòng, bệnh viện đã ứng dụng CNTT trong hoạt động cấp phát thuốc bằng cách in công khai thuốc thông qua phần mềm bệnh viện, khoa Dược phối hợp với Điều dưỡng các khoa lâm sàng thực hiện việc giao phát thuốc tận tay cho người bệnh, nhưng đòi hỏi nhân lực khoa Dược phải luônđầy đủ thì mới đảm bảo được cho công tác này.
54
Quy trình cấp phát thuốc ngoại trú cũng giảm thiểu được thời gian lĩnh thuốc của bệnh nhân.
Công tác quản lý cấp phát thuốc tại BV được làm với nhiều biện pháp, đạt được hiệu quả tiết kiệm và tránh được việc lĩnh thuốc không đúng mục đích chữa bệnh. Trong công tác quản lý cấp phát, việc thường xuyên phát thuốc qua công khai thuốc đến tận tay cho bệnh nhân vẫn là biện pháp hữu hiệu cho công tác quản lý cấp phát thuốc, cần nhân rộng những phương pháp này cho các bệnh viện. Tuy nhiên, do nhân lực và tình hình thực tế, Khoa Dược mới chỉ triển khai cấp phát thuốc hàng ngày cho bệnh nhân tại các khoa, chứ chưa thể triển khai cấp phát thuốc lên bù cho BN nhập khoa điều trị.Khoa Dược một số bệnh viện như Bệnh viện Xanh pôn, BV đa khoa Nam Định..., cũng đã tổ chức cung ứng thuốc tới khoa lâm sàng để tăng cường công tác quản lý sử dụng thuốc và tạo điều kiện cho ĐD có thêm thời gian chăm sóc, phục vụ người bệnh [8], riêng tại bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội ban đầu thực hiện thíđiểmở năm khoa lâm sàng, trong thời gian 2 năm thực hiện, sau đó do không đủ nhân lực và không có hiệu quảđã cải tiến bằng cách cử một DS đi cùngđể kiểm tra, giám sát cấp phát thuốc, đây cũng chính là mô hình cấp phát thuốc nội trú tại BV đa khoa Nga Sơn, mô hình này đảm bảo được việc bố trí nhân lực của khoa Dược, đồng thời tăng cường trách nhiệm trong việc cấp phát thuốc của các khoa mà vẫn công khai thuốc đầy đủ cho người bệnh [24].
Công tác giám sát sai sót trong cấp phát thuốc được hồi cứu qua sổ theo dõi nhầm lẫn và sổ kiểm tra của bộ phận Nghiệp vụ Dược. Kết quả hồi cứu cho thấy 100% các kho đều tự ghi không có nhầm lẫn. Tuy người trực tiếp ghi chép sổ theo dõi nhầm lẫnlà Thủ kho nhưng với quy trình cấp phát chặt chẽ, có đối chiếu giao nhận nên khả năng nhầm lẫn là không có. Riêng với công tác phát thuốc cho người bệnh, do có công khai thuốc BN sẽ tự đối chiếu được thuốc mình được lĩnh so với thực tế. Vì thế kết quả hồi cứu Sổ kiểm tra
55
Nghiệp vụ Dược về sai sót khi phát thuốc tại các Khoa hàng tháng không thấy có sai sót nào có thể là kết quả chấp nhận được. Khoa dược cũng có các cơ chế lưu chuyển thuốc trong kho khi cấp phát đểđảm bảo thuốc không bị quá hạn sử dụng như: Thuốc nhập kho phải đảm bảo có hạn sử dụng trên 1 năm; mỗi tháng, khi kiểm kê khoa dược sẽ kiểm tra hạn dùng của các thuốc chậm sử dụng (1 quý không xuất kho), để tránh tình trạng hết hạn, hàng năm khoa dược kiểm tra toàn bộ hạn sử dụng của các thuốc trong kho, các thuốc có hạn dưới 6 tháng sẽđược cập nhật vào bảng theo dõi hạn dùng tại các khođể dược sĩ kho dược lưu ý cấp phát trước và cập nhật cho các khoa lâm sàng để bác sĩưu tiên kê đơn các thuốc này trước. Vì vậy trong năm 2014 không có trường hợp nào hủy thuốc vì hết hạn sử dụng.Hiện nay, kho chưa có hệ thống lưu trữ phiếu xuất kho tới số lô và hạn sử dụng của các thuốc cấp phát để làm cơ sở cho việc cấp phát theo nguyên tắc FIFO và FEFO. Do đó, chưa thực hiện được theo nguyên tắc FEFO và FIFO. Tuy nhiên kho tồn trữ ít thuốc và có cơ chế lưu chuyển và kiểm tra thường xuyênnên việc quản lý hạn sử dụng của thuốc trong kho cũng dễ dàng hơn.
56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
VỀ HOẠT ĐỘNG LỰA CHỌN THUỐC TẠI BỆNH VIỆN
- Danh mục thuốc bệnh viện năm 2014được khoa Dược và Hội đồng thuốc xây dựng đã cơ bản đáp ứng nhu cầu điều trị của Bệnh viện. Tuy nhiên Danh mục thuốc bệnh viện mới chỉ được xây dựng dựa trên danh mục thuốc sử dụng năm 2013 và yêu cầu từ các khoa phòng điều trị chứ chưa có các tiêu chuẩn hay sử dụng phương pháp ABC/VEN để loại bỏ hay thêm mới các hoạt chất.
- Danh mục thuốc bệnh viện gồm 169 hoạt chất và dạng phối hợp được chia thành nhóm theo tác dụng dược lý, phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện.Trong đó tỉ lệ hoạt chất gây nghiện, hướng tâm thần, tiền chất hướng tâm thần chiếm 5,3%, nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn chiếm số lượng nhiều nhất (26 hoạt chất). Bệnh viện có chủ trương chỉ sử dụng thuốc đã trúng thầu. Số lượng hoạt chất không sử dụng là 20 trong đó có 12 hoạt chất không trúng thầu.
- Tất cả các hoạt chất thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện đều nằm trong danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế.
VỀ HOẠT ĐỘNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT THUỐC TẠI BỆNH VIỆN
- Kho thuốc có diện tích 20- 40m2, bố trí phù hợp, kho được trang thiết bịđầy đủ, có tủ lạnh, điều hòa đảm bảo điều kiện bảo quản về nhiệt độ, độẩm. Có sổ theo dõi độ ẩm, nhiệt độ được ghi chép khá đầy đủ trong những ngày đi làm, chưa có phương án theo dõi trong các ngày nghỉ. Cách sắp xếp thuốc trong kho được bộ phận Nghiệp vụ Dược kiểm tra định kỳ và đạt yêu cầu.
- Kho chưa có hệ thống sổ sách lưu trữ phiếu xuất kho tới số lô và hạn sử dụng của các thuốc cấp phát. Do đó, chưa thực hiện được theo nguyên tắc
57
FEFO và FIFO. Tuy nhiên kho tồn trữ ít thuốc và có cơ chế lưu chuyển và kiểm tra thường xuyên nên chưa xảy ra tình trạng thuốc hết hạn, thuốc hỏng.
- Tỷ lệ hư hao trong bảo quản, sử dụng 0,12%.
- Thời gian dự trữ thuốc đủ cho khoảng 0,6 tháng sử dụng.
- Bệnh viện có quy trình cấp phát thuốc cho đối tượng bệnh nhân nội trú, ngoại trú. Khoa Dược tổ chức giao thuốc đến tận tay người bệnh qua công khai thuốc hoặc đơn thuốc.
- Với quy trình cấp phát thuốc chặt chẽ, rõ ràng và có đối chiếu tại chỗ, năm 2014 bệnh việnkhông có nhầm lẫn trong cấp phát thuốc. Công tác Kiểm soát cấp phát thuốc cho Bệnh nhân được bộ phận Nghiệp vụ Dược kiểm tra qua công tác kiểm tra 1 lần/1 tháng.Có sổ theo dõi nhầm lẫn đối với việc cấp thuốc cho bệnh nhân ngoại trú và cấp thuốc cho Điều dưỡng các khoa lâm sàngtuy nhiên thủ kho thuốc chính là người ghi.
KIẾN NGHỊ
Từ các kết luận trên, chúng tôi xin đưa ra một số đề xuất sau:
- Tiếp tục cụ thể hóa và duy trì các phác đồ điều trị phù hợp với mô hình bệnh tật nhằm xây dựng danh mục thuốc bệnh viện đáp ứng tốt yêu cầu điều trị.
- Xây dựng tiêu chí lựa chọn thuốc bằng văn bản làm cơ sở lựa chọn thuốc vào danh mục vào Danh mục theo đúng yêu cầu của Bộ Y tế,ngoài việc lấy ý kiến từ các khoa phòng thì Hội đồng thuốc và điều trị cần sử dụng công cụ khác như phân tích ABC/VEN đểxây dựng danh mục thuốc bệnh viện, đồng thời phát hiện kịp thời các vấn đề trong sử dụng thuốc để có những điều chỉnh phù hợp.
- Khoa Dược nên đưa ra công thức tính tỉ lệ tồn kho an toàn hợp lý, đề xuất và báo cáo Sở Y tế Thanh Hoá quy định lại tỉ lệ thuốc dự trữ cho các bệnh viện và phù hợp với tình hình thực tế của đơn vị
58
- Kho cấp phát thuốc ngoại trú có thể bố trí lại khu vực cấp phát lớn hơn. Yêu cầu dược sĩ kho cập nhật chính xác nhiệt độ, độẩm trong quá trình bảo quản đồng thời bộ phận Nghiệp vụ Dược có kế hoạch kiểm tra đột xuất hàng ngày, có quy định bố trí, sắp xếp nhân lực theo dõi nhiệt độ, độ ẩm vào những ngày nghỉ này.
- Tích hợp theo dõi chính xác các thuốc có hạn sử dụng dưới 6 tháng và cảnh báo vào phần mềm bệnh viện. In phiếu xuất kho qua phần mềm tới số lô và hạn sử dụng của các thuốc cấp phát làm cơ sở cho việc thực hiện được theo nguyên tắc FEFO và FIFO.
- Bộ phận Nghiệp vụ Dược cần tăng cường số lần kiểm tra vấn đề cấp phát thuốc tại Kho, tại các Khoa và tình hình sắp xếp thuốc trong các kho tại Khoa dược.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Đỗ Tú Anh (2013), Phân tích một số hoạt động cung ứng thuốc tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, Luận văn thạc sĩ Dược
học,Trường Đại học Dược Hà Nội.
2. Bộ môn quản lý và Kinh tế Dược (2006), Giáo trình Dược xã hội
học, Trường Đại học Dược Hà Nội,.
3. Bộ môn quản lý và Kinh tế Dược (2007), Giáo trình Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội, tr.135-201.
4. Bộ Y tế (1997), Thông tư 08/BYT-TT Ngày 4/7/1997 Hướng dẫn việc
tổ chức, chức năng nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện.
5. Bộ Y tế (2000), Bảng phân loại quốc tế và bệnh tật lần thứ X (ICD), NXB Y học Hà Nội.
6. Bộ Y tế (2003), Quyết định số 2701/2003/QĐ-BYT về việc triển khai
áp dụng nguyên tắc thực hành bảo quản thuốc tốt.
7. Bộ Y tế (2004), Chỉ thị 05/CT-BYT Ngày 16/4/2004 của Bộ trường
Bộ Y tế về việc chấn chỉnh công tác cung ứng sử dụng thuốc tại bệnh viện.
8. Bộ Y tế (2005), Kết quả thanh tra việc thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-
BYT về việc cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện năm 2004.
9. Bộ Y tế (2010), Báo cáo công tác khám chữa bệnh năm 2010 và trọng tâm 2011.
10. Bộ Y tế (2011), Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 Quy định
tổ chức và hoạt động của khoa Dược Bệnh viện.
11. Bộ Y tế (2011), Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
12. Bộ Y tế (2011), Thông tư số 31/2011/TT-BYT về ban hành và hướng
dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.
13. Bộ Y tế (2012), Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm
2012 phê duyệt đề án:" Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam".
14. Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định tổ chức của
Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện.
15. Bộ Y tế (2014), Quyết định số 2614/QĐ-BYT ngày 16/7/2014 Triển
khai thực hiện chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030.
16. Bộ Y tế - Bộ Nội vụ (2007), Thông tư liên tịch 08/2007/TTLT-BYT-
BNV về định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở Y tế nhà nước.
17. Bô Y Tế - Vụ Điều Trị (2005), Hội nghị tăng cường sử dụng thuốc
hợp lý trong Bệnh viện, tr 1-18, Hà Nội.