Hậu Lộc năm 2014
Bệnh viện đa khoa Hậu Lộc là một bệnh viện tuyến 3, với quy mô 180 giƣờng bệnh theo kế hoạch, nhƣng thực kê là 360 giƣờng bệnh ( gấp đôi so với giƣờng kế hoạch). Trong năm 2014 Bệnh viện Hậu Lộc đã khám cho 51681 Lƣợt bệnh nhân, tiếp nhận 23.102 lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú theo các chuyên khoa; Mô hình bệnh tật tại bệnh viện khá đa dạng, gồm 20 chƣơng bệnh, trong đó chƣơng bệnh Bệnh hệ hô hấp mắc cao nhất, chiếm 24,5%.Các chƣơng bệnh mắc cao tiếp theo là các chƣơng bệnh bệnh hệ thần kinh, bệnh hệ tuần hoàn, bệnh hệ tiêu hóa và bệnh hệ sinh dục, tiết niệu. Năm chƣơng bệnh đứng đầu về tỷ lệ mắc cao này đã chiếm 60,5% tổng số bệnh nhân trong bệnh viện.
Để đáp ứng nhu cầu khám và điều trị, Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện Hậu Lộc đã xây dựng danh mục thuốc bệnh viện năm 2014, dựa trên cơ sở: Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V, ban hành theo quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01 tháng 7 năm 2005 của Bộ trƣởng Bộ y tế, Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh ban hành theo thông tƣ số 31/2011/TT-BYT; Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện, ban hành theo thông tƣ số 21/2013/TT-BYT; Mô hình bệnh tật, nhu cầu của các khoa phòng và điều kiện kinh phí của bệnh viện. Đồng thời dựa trên kết quả trúng thầu thuốc của Sở y tế Thanh Hóa năm 2014. Danh mục thuốc bệnh viện với 270 thuốc tƣơng ứng với 146 hoạt chất, đƣợc sắp xếp thành 21 nhóm tác dụng dƣợc lý. Danh mục thuốc bệnh viện năm 2014 đã có đầy đủ các nhóm thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị. Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện đa khoa Hậu Lộc đã xây dựng danh mục thuốc bệnh viện về cơ bản phù hợp với mô hình bệnh
tật nhƣng trong năm 2014 có 35 thuốc không đƣợc sử dụng, chiếm 24%. Tất cả các thuốc không đƣợc sử dụng đều thuộc danh mục thuốc chủ yếu tân dƣợc theo thông tƣ 31/2011/TT-BYT. Bệnh viện cần xem xét, cân nhắc lựa chọn khi xây dụng danh mục thuốc bệnh viện trong kỳ tiếp theo, đặc biệt là những thuốc trùng lặp hoạt chất, dạng bào chế, đƣờng dùng.
Nhóm thuốc có số lƣợng, chủng loại thuốc sử dụng lớn nhất là nhóm chống nhiễm khuẩn, KST chiếm 18,2% số khoản thuốc, tổng tiền thuốc sử dụng là 2.050.224.032 nghìn đồng, chiếm 39,0% tổng giá trị tiêu thụ. Kết quả cho thấy, số lƣợng, chủng loại thuốc nhiều, thuận lợi cho việc lựa chọn thuốc của bác sĩ điều trị cho bệnh nhân nhƣng lại gây khó khăn cho công tác quản lý sử dụng thuốc và đảm bảo cung ứng thuốc của khoa Dƣợc vì phải mua nhiều loại thuốc. Trong nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn, ký sinh trùng có thuốc kháng sinh chiếm số lƣợng lớn về hoạt chất (18/18) và số khoản thuốc (38/38), đồng thời giá trị tiêu thụ của thuốc kháng sinh chiếm 100% tổng tiền thuốc sử dụng của nhóm (2.050.224.032 VNĐ), chiếm 39,0% tổng giá trị tiêu thụ thuốc toàn viện. Các bệnh nhiễm khuẩn là một trong mƣời nhóm bệnh mắc cao nhất ở Việt Nam. Tại bệnh viện đa khoa Hậu Lộc tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng cũng rất cao. Điều này phù hợp với mô hình bệnh tật ở Việt Nam và ở các nƣớc đang phát triển.
Tiếp theo là nhóm thuốc Dung dịch điều chỉnh nƣớc, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác có số khoản thuốc là 36/12 hoạt chất, chiếm 17,2%; tổng tiền thuốc sử dụng là 597.508.217 nghìn đồng, chiếm 11,4% giá trị tiêu thụ. Nhóm thuốc Dung dịch điều chỉnh nƣớc, điện giải, cân bằng acid – base và các dung dịch tiêm truyền khác có số lƣợng thuốc nhiều cho thấy các bệnh nhân cần bù khối lƣợng tuần hoàn đang tăng cao.
thuốc. Điều này chứng tỏ mô hình bệnh tật của bệnh viện có nhiều bệnh nhân mắc các bệnh về đƣờng tiêu hóa.
Tiếp đến hai nhóm thuốc Tim mạch, huyết áp và nhóm thuốc Giảm đau hạ sốt, chống viêm, thuốc điều trị gút, bệnh cơ xƣơng khớp chiếm chiếm 7,7% về chủng loại với tổng tiền sử dụng là 166.418.080 nghìn đồng và 160.028.557 nghìn đồng, chiếm 3,2% và 3,0% giá trị tiêu thụ. Điều này cho thấy các bệnh tim mạch, huyết áp, cơ xƣơng khớp đang có xu hƣớng tăng lên, bệnh nhân không chỉ mắc một bệnh mà có nhiều bệnh mắc kèm làm cho chi phí điều trị ngày càng tăng cao.
Nhóm thuốc Vitamin và khoáng chất có số khoản thuốc là 12/10 hoạt chất, chiếm 5,7% về chủng loại thuốc với tổng tiền sử dụng là 789.988.318 nghìn đồng, chiếm 15,0% về giá trị tiêu thụ; đa phần đây là những thuốc không thiết yếu, sử dụng với mục đích bổ trợ trong điều trị. Nhóm thuốc này có số khoản thuốc đứng thứ 7 nhƣng giá trị tiêu thụ lại đứng thứ 2 sau nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, do một hoạt chất sử dụng với số lƣợng hàng tháng rất lớn. Điều này cho thấy Bệnh viện đang lạm dụng nhóm thuốc Vitamin và khoáng chất này. Kết quả này cho thấy BVĐK Hậu Lộc chƣa có biện pháp giám sát kê đơn thuốc bổ trợ , vitamin, đặc biệt là đơn thuốc ngoại trú, làm tăng số lƣợng thuốc bệnh nhân phải dùng trong một đợt điều trị và tiết kiệm chi phí, gây khó khăn trong việc kiểm soát đƣợc quỹ BHYT trong bệnh viện.
Tỷ lệ thuốc gây tê - mê, số lƣợng thuốc nhóm này cao 6,2% ( 13 khoản thuốc/8 hoạt chất) nhƣng tổng giá trị tiêu thụ lại rất thấp 67.995.107 nghìn đồng ( 1,3%). Đây phần lớn là thuốc dùng trong phẫu thuật thủ thuật nên rất đa dạng chủng loại nhƣng dùng không nhiều nên giá trị tiêu thụ thấp.
Thuốc điều trị bệnh da liễu là thuốc có tỷ lệ sử dụng là thấp nhất 0,5% (1 khoản thuốc/1 hoạt chất) và giá trị tiêu thụ cũng thấp nhất, gần nhƣ là
không có. Bởi vì bệnh viện chƣa triển khai khám các bệnh về da liễu, phần lớn các bệnh nhân da liễu bệnh viện chuyển hết lên bệnh viện Da liễu Tỉnh.
100% các thuốc sử dụng tại BVĐK Hậu Lộc nằm trong danh mục thuốc chủ yếu của Bộ y tế. Tỷ lệ này cao hơn so với nột số bệnh viện khác, tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010, tỷ lệ này là 88,0%[33], năm 2011 tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên tỷ lệ thuốc chủ yếu là 86,9%[34]. Điều này cho thấy Hội đồng thuốc và điều trị đã lựa chọn các thuốc dựa trên danh mục thuốc chủ yếu của Bộ y tế ban hành năm 2011 phù hợp với mô hình bệnh tật của bệnh viện và đáp ứng nhu cầu khám và điều trị của bệnh viện, thuận lợi bệnh nhân có bảo hiểm y tế đến khám và điều trị của bệnh viện đều đƣợc quỹ bảo hiểm thanh toán tiền thuốc theo quy định của Bộ y tế.
Một trong các tiêu chí đƣợc Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo khi lựa chọn thuốc là nên chọn thuốc đƣợc bào chế ở dạng đơn chất [21],[35]. Thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hậu Lộc năm 2014 chủ yếu là các thuốc đơn thành phần, chiếm 87,4% tổng hoạt chất; 90,9% tổng số khoản thuốc tiêu thụ và 76,6% tổng giá trị tiêu thụ. Đây là một tỷ lệ cao so với một số bệnh viện khác, tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, năm 2012, tỷ lệ thuốc đơn thành phần chiếm 86,9% số khoản thuốc và giá trị tiêu thụ 89,6% [36]; Tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên, năm 2013, tỷ lệ thuốc đơn thành phần chiếm 85,1% tổng số khoản thuốc tiêu thụ và 82,7% tổng giá trị tiêu thụ [19]. Đa số các thuốc đa thành phần là thuốc kháng sinh, thuốc đƣờng tiêu hóa, vitamin và khoáng chất, dung dịch điều chỉnh nƣớc, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác… đặc biệt, kháng sinh, vitamin và khoáng chất cũng là nhóm thuốc hay đƣợc các nhà sản xuất bào chế dƣới dạng thuốc phối hợp. Theo Tổ chức y tế Thế giới, thuốc phối hợp chỉ đƣợc lựa chọn sử dụng khi chúng có lợi thế vƣợt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so
này. Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện đa khoa Hậu Lộc cần cân nhắc thêm, lựa chọn các thuốc để giảm chi phí, tăng hiệu quả điều trị và thuận tiện trong sử dụng, vì các thuốc đa thành phần, đặc biệt là các chế phẩm phối hợp vitamin và khoáng chất thƣờng giá thành cao hơn dạng đơn chất.
Thuốc mang tên gốc đƣợc bệnh viện ƣu tiên sử dụng, 97,1% tổng số khoản thuốc, 97,8% tổng giá trị tiêu thụ. Thuốc mang tên thƣơng mại chiếm 2,9% tổng số khoản thuốc chủ yếu là kháng sinh và các thuốc nhóm tim mạch, huyết áp; chiếm 2,2% tổng giá trị tiêu thụ. Thuốc sản xuất trong nƣớc trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hậu Lộc chiếm 78,4% tổng số khoản thuốc và 87,9% tổng giá trị tiêu thụ. Thuốc nhập khẩu chiếm 21,5% tổng số khoản thuốc và 12,1% tổng giá trị tiêu thụ. Nhƣ vậy là thuốc sản xuất trong nƣớc gấp 3,6 lần thuốc nhập khẩu về khoản thuốc và gấp 7,3 lần thuốc nhập khẩu về tổng giá trị tiêu thụ. Việc sử dụng thuốc mang tên gốc, thuốc sản xuất trong nƣớc sẽ tiết kiệm đƣợc kinh phí mua thuốc cho bệnh viện, tiết kiện chi phí điều trị cho bệnh nhân đồng thời khuyến khích ngành công nghiệp Dƣợc Việt Nam phát triển. Theo thông tƣ liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC hƣớng dẫn dấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế nên chính sách thuốc generic, thuốc biệt dƣợc gốc, thuốc tƣơng đƣơng sinh học bắt đầu đƣợc thực hiện [37]. Thuốc thành phẩm của các nƣớc Đức, Pháp, Ba Lan, Bỉ... chủ yếu là thuốc chuyên khoa ( thuốc tai mĩu họng, gây mê,...); các doanh nghiệp sản xuất trong nƣớc chƣa đáp ứng nhu cầu điều trị hoặc các thuốc có chứa hoạt chất thông thƣờng nhƣng dạng bào chế hiện đại ( tác dụng kéo dài, viên đạn, khí dung...) thuốc thành phẩm xuất xứ từ các quốc gia còn lại ( đặc biệt là Ấn Độ và Trung Quốc) đa số chứa các hoạt chất thông thƣờng, trùng lặp với các sản phẩm trong nƣớc. Thực tế, thuốc đƣợc nhập khẩu từ các nƣớc này chất lƣợng không tốt hơn các thuốc sản xuất trong nƣớc nhƣng có giá cao hơn rất nhiều và chi phí cho hoạt động marketing cũng rất lớn. Mặt khác, thuốc sản xuất trong nƣớc của Việt Nam đã tiến bộ đáng kể, có thể phủ
đƣợc 27 nhóm tác dụng dƣợc lý theo phân loại Quốc tế, đáp ứng 234/214 hoạt chất trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V [22]. Căn cứ quyết định số 4824/QĐ-BYT của Bộ trƣởng Bộ y tế về phê duyệt đề án “ Ngƣời Việt Nam ƣu tiên dùng thuốc Việt Nam” mục tiêu phấn đấu đến năm 2020, tăng tỷ lệ sử dụng thuố tại các bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố đạt 50% ( tăng 2%-4%/ năm ) [38]. Với tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nƣớc tại bệnh viện đa khoa Hậu Lộc năm 2014 đạt 87,9% tổng giá trị tiêu thụ, kết quả này cao hơn rất nhiều so với Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013 là 28,1% [19]; tại bệnh viện trung ƣơng Quân đội 108, năm 2012, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nƣớc là 20,9% [36]. Kết quả này cao hơn rất nhiều so với báo cáo của Cục quản lý Khám chữa bệnh, năm 2010 tỷ lệ là 33,9%. Là một bệnh viện tuyến Huyện, bệnh viện đã có chính sách phù hợp nhằm tăng cƣờng sử dụng thuốc trong nƣớc, hạn chế sử dụng các thuốc nhập khẩu có chứa hoạt chất thông thƣờng, trùng lặp với các sản phẩm trong nƣớc.
Theo quy định hƣớng dẫn sử dụng thuốc của Bộ y tế, chỉ dùng đƣờng tiêm khi bệnh nhân không uống đƣợc hoặc khi sử dụng thuốc theo đƣờng uống không đáp ứng đƣợc yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đƣợc đƣờng tiêm [13]. Thuốc dùng đƣờng tiêm thƣờng có giá thành cao hơn đƣờng dùng khác do quy trình sản xuất đòi hỏi khắt khe hơn ( độ vô khuẩn, độ tinh khiết, độ tan,.. ), chi phí bao bì cũng cao hơn. Ƣu điểm của thuốc tiêm so với thuốc dùng đƣờng uống là thuốc không bị phá hủy bởi dịch vị, dịch ruột, mật, men gan; tác dụng tƣơng đối nhanh, đặc biệt là thuốc tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền, thuốc đƣợc đƣa thẳng vào hệ tuần hoàn, nhƣng dùng đƣờng tiêm cũng làm tăng nguy cơ nhiễm viruts viêm gan B/C, HIV nguy cơ tai biến và tăng chi phí điều trị. Vì vậy, các bác sĩ cần cân nhắc kỹ trƣớc khi chỉ định thuốc dùng đƣờng tiêm cho bệnh nhân, đặc biệt là kháng sinh, để tránh lạm dụng
43,3% tổng hoạt chất, 43,5% số khoản thuốc và giá trị tiêu thụ thuốc tiêm cũng rất lớn ( chiếm 35,2% ). Tuy nhiên thuốc dùng đƣờng tiêm trong danh mục thuốc sử dụng chủ yếu là các thuốc kháng sinh chỉ dùng đƣợc đƣờng tiêm, thuốc cấp cứu và dung dịch tiêm truyền. Bệnh viện đa khoa Hậu Lộc cần giám sát chặt chẽ việc sử dụng thuốc tiêm để hạn chế tai biến và tiết kiệm chi phí cho bệnh viện cũng nhƣ cho ngƣời bệnh.
Là bệnh viện đa khoa tuyến Huyện nhƣng thuốc gây nghiện và thuốc hƣớng tâm thần chiếm tỷ lệ rất thấp, lần lƣợt tỷ lệ là 1,4% và 2,0%. Việc sử dụng thuốc gây nghiện, hƣớng tâm thần với tỷ lệ thấp bệnh viện cần thực hiện tốt quy chế chuyên môn trong việc dự trù mua, cấp phát, bảo quản, sổ sách báo cáo và hủy tài liệu các loại thuốc trên theo đúng quy định của Bộ Y tế.
Thông thƣờng theo phân tích ABC, các sản phẩm nhóm A chiếm 10- 20% tổng sản phẩm, nhóm B chiếm 10-20%, nhóm C chiếm 60-80%. Tại bệnh viện đa khoa Hậu Lộc, số sản phẩm nhóm A chiếm 20,1% tỷ lệ này bất hợp lý chứng tỏ kế hoạch mua sắm, danh mục thuốc lan man, không tập trung.
Qua nghiên cứu cơ cấu tiêu thụ thuốc nhóm A theo tác dụng dƣợc lý thấy rằng các thuốc đƣợc tiêu thụ trong nhóm A rất đa dạng và phong phú, chiếm 75,3% tổng giá trị tiêu thụ. Giá trị tiêu thụ lớn nhất là nhóm thuốc điều trị KST và chống nhiễm khuẩn ( chiếm tỷ lệ 42,7% tổng GTTT) So sánh với một số bệnh viện đã có nghiên cứu về cơ cấu tiêu thụ thuốc nhóm A theo tác dụng dƣợc lý nhƣ bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Nhi Trung ƣơng thì nhóm thuốc điều trị KST và chống nhiễm khuẩn luôn là nhóm có giá trị tiêu thụ lớn nhất ( 27,8% BV Hữu Nghị và 44,6% tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng). Điều này là phù hợp với mô hình bệnh tật ở Việt Nam hiện nay, nơi mà các bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ rất cao. Đứng thứ 2 là các vitamin và khoáng chất ( chiếm 19,7%), thực tế vitamin không phải là thuốc cần thiết dùng trong điều trị, điều này chứng tỏ bệnh viện đang lạm dụng Vitamin. Đứng thứ 3 là
các nhóm khác ( gồm glucosamin, chymotrypsin, ginkgo biloba ) ( chiếm 14,4%); đây là những thuốc cần hạn chế sử dụng mà bệnh viện sử dụng rất nhiều. Điều này chứng tỏ bệnh viện đang lạm dụng các thuốc cần hạn chế.
Trong nhóm điều trị KST chống nhiễm khuẩn nhóm A, có 3 nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng phổ biến nhất tại BV và nhiều nhất là nhóm kháng sinh beta-lactam chiếm 40,1% tổng GTTT nhóm A. Các kháng sinh nhóm beta- lactam thƣờng dùng là Cephalosporin trong đó có hoạt chất Cefotaxime có tới 4 biệt dƣợc chỉ tính riêng trong nhóm A. Các kháng sinh này chỉ yếu là hàng Việt Nam và hàng nhập khẩu từ Ấn Độ nên giá thành không cao. Việc có nhiều biệt dƣợc với nhiều giá thành từ thấp đến cao để tăng sự lựa chọn của bác sỹ với mỗi đối tƣợng bệnh nhân là cần thiết nhƣng nếu có quá nhiều biệt dƣợc trong cùng một hoạt chất dễ dẫn tới các tiêu cực trong kê đơn.
Các thuốc quá hạn sử dụng chủ yếu tập trung ở các thuốc cần thiết dùng trong cấp cứu, thuốc nhóm A ( chiếm 100%) về số lƣợng và giá trị, đây là một điểm tốt, điều này chứng tỏ bệnh viện ít bệnh nhân cấp cứu phải sử dụng dến các thuốc đó.