- Định nghĩa các tiêu chuẩn lượng giá và tiêu chuẩn loại trừ: a Xét nghiệm Plaletes Function Anilyser (PFA – 100):
d. Các bước thu thập số liệu: được chia thành hai nhóm và thực hiện theo qui trình sau:
4.2.1. GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM PFA CEPI VÀ PFA P2Y:
Có nhiều xét nghiệm để đánh giá chức năng tiểu cầu, trong đó phương pháp truyền quang được xem là tiêu chuẩn vàng trong quá khứ nhưng do có nhiều nhược điểm như phức tạp, chưa được chuẩn hóa, thời gian xét nghiệm kéo dài, kết quả phụ thuộc nhiều và sự vận hành máy cũng như cách lý giải kết quả của người thực hiện nên để khắc phục những nhược điểm của phương pháp này nhiều phương pháp đánh giá chức năng tiểu cầu khác tiện dụng hơn, tương quan tốt với kết quả lâm sàng đã ra đời trong đó có xét nghiệm PFA 100 đã được cơ quan thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho sử dụng trong khảo sát chức năng tiểu cầu. PFA – 100 đo lường thời gian lấp kín một lỗ trung tâm rất nhỏ nằm trên màng chắn phủ collagen/epinephrin (cho aspirin) hoặc collagen/ADP hoặc prostaglandin (màng lọc cho clopidogrel). Kết quả xét nghiệm trả lời bằng đơn vị giây, máy chỉ báo kết quả tối đa 300 giây, trường hợp hơn số này máy báo kết quả > 300 giây. Vì vậy, trong quá trình phân tích thống kê, chúng tôi lấy ngưỡng tối đa bằng 300 giây cho những trường hợp bệnh nhân có kết quả > 300 giây như trong nghiên cứu của M. Coakley và cộng sự. Theo biểu đồ 3.6, xét nghiệm PFA CEPI, P2Y có đường cong phân phối chuẩn lệch phải và chỉ số trung bình, trung vị, hệ số kewness không phù hợp với phân phối chuẩn vì vậy chúng tôi ghi nhận giá trị trung vị chung cho tất cả đối tượng nghiên cứu là 300 giây, khoảng tứ phân vị 25% - 75% là (189,25 – 300) giây, tương tự với xét nghiệm PFA P2Y là 300 (101,75 – 300) giây. Tuy nhiên, nghiên cứu của A.J. Peters, M.Borries, T.W. Jax lại có trung vị và khoảng tứ phân vị thấp hơn với PFA CEPI, 83 (68 – 106) giây, có lẽ sự khác biệt cao như thế là vì trong nghiên cứu của các tác giả này có cỡ mẫu nhỏ (n=19) và liều aspirin hằng ngày 100 mg, trong khi đó cỡ mẫu của chúng
tôi là 174 và liều hằng ngày lên đến 250 mg. Còn nghiên cứu của Juergen Koessler dùng lưới lọc PFA INOVANCE P2Y để đánh giá chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân dùng clopidogrel và cho kết quả tương đồng 300 (57,5 – 300) giây, có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và tác giả này gần giống nhau, có tuổi đời tương đương (43 – 86 tuổi) và liều clopidogrel dùng trước can thiệp (liều tải 600 mg) cũng như liều duy trì như nhau (75mg).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân mắc HCMVC (n=106, chiếm 60.9%) cao hơn ở bệnh nhân bị BMV mạn ổn định (n=68, chiếm 39.1%), nhưng về giá trị xét nghiệm PFA CEPI và PFA P2Y cho aspirin và cả clopidogrel của hai nhóm đối tượng này khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0.05), sự phân bố này cũng gần tương đương với nghiên cứu của tác giả Neubauer H, điều đáng ghi nhận trung vị của cả 2 nhóm đều ở ngưỡng cao (>300 giây). Điều này, khác với ghi nhận của y văn, đối với xét nghiệm PFA CEPI vì bệnh nhân HCMVC có xu hướng làm tăng hoạt hoạt hóa tiểu cầu làm tăng đề kháng aspirin có nghĩa là ở bệnh nhân có HMMVC closure time sẽ thấp hơn closure time của bệnh nhân có BMV mạn. Tuy nhiên, phần nào có thể lý giải điều này, do có sự phân bố không đồng đều về số lượng bệnh nhân giữa hai nhóm hoặc có thể do khác biệt nhau về liều lượng thuốc được sử dụng.
Khi xét về tuổi, giới tính, tình trạng béo phì của đối tượng nghiên cứu, chúng ta thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05) về closure time giữa các nhóm bệnh nhân (nam/nữ; trẻ tuổi/lớn tuổi; béo phì/không béo phì) (bảng 3.3), điều này phù hợp với y văn, bệnh nhân nữ, đặc biệt sau tuổi mãn kinh có thể tăng đề kháng aspirin hơn nam giới, người lớn tuổi, thể trạng béo phì có xu hướng tăng sản xuất isoprostan tham gia vào cơ chế làm giảm đáp ứng của tiểu cầu với aspirin, điều này cũng xảy ở bệnh nhân hút thuốc lá, nhưng trong nghiên cứu này thì chưa ghi nhận sự khác biệt giữa hai nhóm có hút thuốc và không hút thuốc lá,
có lẽ do bị ảnh hưởng bởi số lượng điếu thuốc hút và thời gian hút thuốc của các đối tượng nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Còn đối với xét nghiệm PFA P2Y không có sự khác biệt nhau về closure time giữa các đối tượng nam/nữ; trẻ tuổi/lớn tuổi; béo phì/không béo phì (p>0.05) (Bảng 3.3), có thể do cơ chế đề kháng clopidogrel hiện nay cũng chưa được lý giải rõ ràng, chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố di truyền và sự tương tác giữa các thuốc sử dụng đồng thời.
Với các bệnh lý đi kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, suy tim, bệnh thận mạn và tiền sử NMCT cũ) với BMV ở đối tượng nghiên cứu, giá trị xét nghiệm PFA phần lớn có giá trị trung vị trên 245 đến 300 giây và khoảng tứ phân vị 160 đến 300 giây, khác biệt giữa nhóm có bệnh và không bệnh đồng phát hầu như không có ý nghĩa thống kê (p>0.05), ngoại trừ bệnh nhân có bệnh thận mạn (Clrcreatin ≤ 60 ml/phút/1.73 m2 da) sự khác biệt này là có ý nghĩa (p = 0.003). Cơ chế đề kháng aspirin ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa rõ ràng, tác giả A. M. Tanrikulu và cộng sự lý giải bệnh thận mạn có liên quan mật thiết với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong bệnh lý tim mạch, mà đề kháng aspirin lại tăng theo tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên bệnh tim mạch, từ đó tác giả cũng đề nghị cần có những nghiên cứu sâu hơn, chuyên biệt hơn để hiểu rõ cơ chế đề kháng aspirin và vai trò lâm sàng của sự đề kháng này trên đối tượng bệnh nhân có bệnh thận mạn.
Riêng đối với xét nghiệm PFA P2Y, với bệnh đi kèm như THA, Đái tháo đường, RLLP máu, suy tim, bệnh thận mạn và tiền căn NMCT có trung vị ở mức cao 300 giây và khoảng dao động 99,5 đến 300 giây, Tuy nhiên sự khác biệt closue times của xét nghiệm này ở nhóm bệnh và không bệnh đều không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Có thể sự khác biệt này là do các bệnh đi kèm tham gia vào cơ chế đề kháng clopidogrel chưa rõ ràng. Y văn ghi nhận lại đái tháo đường kiểm soát kém hoặc tình trạng đề kháng insuline hoặc hội chứng vành cấp làm tăng tái hoạt hóa tiểu cầu khi sử dụng kèm với clopidogrel.
Với cả hai xét nghiệm PFA CEPI và PFA P2Y, ở đối tượng bệnh nhân có được điều trị hoặc không điều trị với các thuốc (ức chế men chuyển/ức chế thụ thể AT1; chẹn bêta; statin; nitrate; lợi tiểu; chẹn canxi; heparin và PPI) đều có trung vị ở mức từ 247 đến 300 giây với PFA CEPI và cả PFA P2Y. Tuy nhiên, khác biệt về closure time giữa điều trị và không điều trị các thuốc này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Một số loại thuốc trong số này (chẹn canxi nhóm hydropyridine, omeprazole) có thể ảnh hưởng đến sự đáp ứng của clopidogrel do tham gia cùng cơ chế chuyển hóa qua hệ thống men CYP3A4 vì thế giữa hai nhóm này có thể có sự khác biệt nhau về closure time PFA P2Y nhưng ở đây thì sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê, có thể trong nghiên cứu chúng tôi số lượng bệnh nhân dùng chẹn canxi phân bố ở hai nhóm có sử dụng và không sử dụng thuốc này không đồng đều nhau, liều lượng, cách dùng và thời gian dùng thuốc của các đối tượng này chưa đồng nhất, còn nhóm ức chế bơm proton mà bệnh nhân sử dụng đều là pantoprazol nên phần nào có thể lý giải cho kết quả này. Còn với nhóm bệnh nhân có dùng và không dùng ức chế men chuyển, statin, chẹn bêta và lợi tiểu phù hợp do các thuốc này không ảnh hưởng trên chuyển hóa của thuốc. Riêng với xét nghiệm PFA CEPI, y văn ghi nhận, các thuốc ảnh hưởng đến aspirin chủ yếu là các thuốc kháng viêm non steroid còn các thuốc khác chưa ghi nhận, nên ở hai nhóm đối tượng có dùng và không dùng các thuốc này giá trị PFA CEPI phù hợp.