Các khuyến cáo cho rằng nên dùng dexamethason theo đường tiêm tĩnh mạch do VMNM là bệnh có tính chất cấp tính đòi hỏi phải xử lí nhanh.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tất cả các bệnh có sử dụng dexamethason đều được dùng theo đường tiêm tĩnh mạch phù hợp với khuyến cáo.
3.2.6. Tác dụng không mong muốn của ỉiệu pháp corticoid:
Trong số những bệnh án chúng tôi thu thập, không ghi nhận được bất kì một trường hợp nào gặp các tác dụng phụ do sử dụng corticoid. Điều này có thể do hầu hết các bệnh nhân được dùng với liều thấp trong thời gian ngắn. Tuy nhiên trong nhiều nghiên cứu lâm sàng đã được tiến hành cũng ghi nhận được một số tác dụng phụ trong thời gian dùng liệu pháp trên một vài bệnh nhân như chảy máu đường tiêu hoá, mất máu vi thể...Vì vậy, các nhà lâm sàng vẫn khuyến cáo nên kiểm tra công thức máu , kiểm tra phân thường xuyên trong thời gian sử dụng dexamethason để kịp thời phát hiện sớm và có cách khắc phục kịp thời, đồng thời phải ngừng ngay dexamethason trên những bệnh nhân đó [20]. ở nước ta cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa có một báo cáo hay một nghiên cứu đầy đủ nào về vấn đề này.
3.2.7. Di chứng của VMNM:
VMNM là bệnh có tỉ lệ tử vong cao và đặc biệt là để lại những di chứng rất nặng nề sau mắc bệnh, ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ và sự phát triển tâm thần kinh của trẻ. Di chứng có thể xuất hiện rất muộn sau vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm. Nhiều nghiên cứu lâm sàng thấy rằng sử dụng liệu pháp corticoid hỗ trợ sẽ làm giảm rõ rệt các di chứng của bệnh đặc biệt là di chứng về thần kinh và thính giác [5],[11],[15],[20],[23]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xét mối liên quan giữa việc dùng dexamethason với sự xuất hiện di chứng của bệnh tính đến thời điểm ra viện thể hiện ở bảng sau 3.9:
Bảng 3.9: Số lượng bệnh nhân có di chứng lúc ra viện
N h ó m b ệ n h n h â n K h ô n g c ó d i c h ứ n g C ó d i c h ứ n g Có dùng Dexamethason ( n = 2 8 ) 28 0 Không dùng Dexamethason ( n = 3 1 ) 27 4 1ec <a;. EQ 35 30 25 20 15 10 5 0 w He' ' i - 28 ỉ Ễ 27 - «ícc s Có di chứng □ Không có di j chứng i
Dùng Dexamethason Không dùng Dexamethason
Hình 3.8: Số lượng bệnh nhân có di chứng lúc ra viện
Nhận xét: Vì đây là nghiên cứu hồi cứu và số lượng bệnh án ít nên không đánh giá được chính xác tỉ lệ di chứng của bệnh đặc biệt là các biến chứng xuất hiện muộn. Hơn nữa, khi trẻ ra viện thì không được kiểm tra hàng loạt như siêu âm não hoặc chụp CT nên những di chứng chúng tôi thu được tính đến thời điểm ra viện là thấp, có 4/59 bệnh nhân thấy bất thường ở não chiếm 6,8% gồm; 3 trường hợp bị vách hoá màng não trong đó có 1 trẻ còn xuất hiện thêm di chứng thần kinh vận động; một trẻ bị teo não vỏ và dưới vỏ.
Theo nhiều nghiên cứu thấy rằng tỉ lệ di chứng là rất lớn chiếm khoảng 30% ở trẻ sơ sinh và 15-20 % ở trẻ lổfn [16]. Theo Trần Văn Luận tổng kết từ năm 1981- 1990 thì tỉ lệ di chứng chiếm 8,8% tại viện Nhi Hà Nội (1991) [11]. Mặc dù vậy, ở nước ta còn chưa được chú ý. Cần phải theo dõi định kì để phát hiện các di chứng đặc biệt là về thần kinh và vận động trong những năm đầu để có thể điều trị phục hồi chức năng kịp thời.
Cũng phải thấy rằng cả 4 bệnh nhân trên đều không được dùng dexamethason mà chỉ được dùng mazipredon và đều không khỏi bệnh. 28 bệnh nhân có dùng dexamethason không thấy xuất hiện di chứng gì lúc ra viện. Vì số lượng bệnh án ít và rải rác qua nhiều năm nên chúng tôi chưa kết luận được về lợi ích của dexamethason trong nghiên cứu này. Để đánh giá được chính xác hơn lợi ích của dexamethason trong điều trị hỗ trợ VMNM thì cần phải có những nghiên cứu tiến cứu trong thời gian dài để theo dõi bệnh nhân sau khi đã xuất viện .
Phần 4
KẾT LUẴN VẢ ĐỂ XUẤT
4.1. KẾT LUẬN
Trên cơ sở phân tích và nhận định kết quả thu được qua khảo sát trên 59 bệnh án của những bệnh nhân bị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1 . Đ ặ c đ i ể m m ẫ u n g h i ê n c ứ u :
• Trẻ ở độ tuổi > 3 tuổi bị VMNM chiếm tỉ lệ cao 57,6%, trẻ nam mắc bệnh gấp khoảng 3 lần nữ.
• 81,4% trẻ nhập viện trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên trong đó 52,5% là trong vòng 2-7 ngày.
• Số trẻ em có dùng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm 54,7%. • Tỷ lệ bệnh nhi có xét nghiệm vi khuẩn cho kết quả dương tính chiếm 10,7%, trong đó có 3 loại vi khuẩn phân lập được là H. influenzae, s.pneumoniae, N.meningitidis.
2 . T ì n h h ì n h s ử d ụ n g c o r t i c o i d t r o n g đ i ề u t r ị V M N M .
• Năm 2002, Dexamethason bắt đầu được sử dụng thay thế dần các corticoid khác trong điều trị hỗ trợ VMNM ở trẻ em.
• Về liều dùng, chỉ có duy nhất 1 trẻ dùng theo đúng khuyến cáo chiếm 3,6%, còn lại là dùng với liều thấp hơn liều khuyến cáo.
• 25% bệnh nhân được ghi rõ trong bệnh án là dùng Dexamethason trước khi dùng kháng sinh.
• 71,4% bệnh nhân dùng Dexamethason trong khoảng 2- 4 ngày.
• Tất cả bệnh nhân được dùng Dexamethason theo đường tiêm tĩnh mạch.
• Không có bệnh nhân nào gặp bất kì một tác dụng không mong muốn của corticoid.
• Có 4/59 bệnh nhân xuất hiện bất thường ở não chiếm 6,8%. Các bệnh nhân này đều không được dùng Dexamethason. 28 bệnh nhân có dùng Dexamethason không thấy xuất hiện di chứng gì lúc xuất viện.
4.2. ĐỀ XUẤT
- Khoa Dược bệnh viện cần thường xuyên cập nhật thông tin mới nhất
v ề t h u ố c t r o n g đ i ề u t r ị đ ể c u n g c ấ p c h o c á c b á c s ĩ ứ n g d ụ n g t h ô n g q u a
trung tâm thông tin thuốc.
- Sử dụng liệu pháp corticoid trong VMNM theo đúng khuyến cáo. Trong tưofng lai gần, nên có những nghiên cứu tiến cứu với thời gian dài để đánh giá hiệu quả sử dụng Dexamethason trong việc làm giảm di chứng của bênh VMNM. ^
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Phạm Thị Vân Anh (2002): Vắn tát thần kinh học trẻ em (Tài liệu dịch). Nhà xuất bản Y học.
2 . B ù i V ũ H u y ( 2 0 0 3 ) : N g h i ê n c ứ u g i á t r ị c ủ a C R P , a . l a c t i c , l a c t a t d e h y d r o g e n a s e t r o n g c h u ẩ n đ o á n v à t h e o d õ i đ i ề u t r ị V M N M t r ẻ
em. Luận án tiến sĩ Y Học, Trường đại học Y Hà Nội
3 . H ứ a T h ị L ê ( 2 0 0 2 ) : N g h i ê n c ứ u m ộ t s ố đ ặ c đ i ể m l â m s à n g , c ậ n l â m s à n g , đ á n h g i á k ế t q u ả đ i ề u t r ị v i ê m m à n g n ã o c ấ p d o m à n g n ã o
cầu tại viện Nhi. Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội.
4 . Nguyễn C ô n g Khanh ( 2 0 0 1 ) : V i ê m m à n g n ã o n h i ễ m k h u ẩ n c ấ p ở t r ẻ
em. Tạp chí Thông tin y dược, số 6, Bộ Y tế, trang 4-12. 5. Vũ Anh Nhị (2003). Thần kinh học. Nhà xuất bản Y học.
6. Huỳnh Hạnh Nguyên (1997). Nhận xét iâm sàng, điều trị, tiên lượng
b ệ n h V M N M t ạ i b ệ n h v i ệ n B ạ c h M a i t ừ 1 / 1 9 8 7 đ ế n 4 / 1 9 9 7 . L u ậ n á n
thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
7. Đào Văn Phan (2003): Dược Lý học lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, trang 596- 603.
8 . L ê Thạch ( 1 9 8 6 ) : V i ê m m à n g n ã o d o p h ế c ầ u ( l â m s à n g - đ i ề u t r ị -
tiên lượng). Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội.
9 . N g u y ễ n T h ị Thanh ( 2 0 0 4 ) : N g h i ê n c ứ u m ộ t s ố đ ặ c đ i ể m d ị c h t ễ l â m s à n g , c ậ n l â m s à n g v à n h ậ n x é t k ế t q u ả đ i ề u t r ị b ệ n h V M N M ở t r ẻ
sơ sinh. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội, trang 8.
1 0 . N g ô T h ị T h i ( 1 9 9 4 ) : T ì m h i ể u c ă n n g u y ê n v i k h u ẩ n g â y V M N c ấ p ở
t r ẻ e m < 5 t u ổ i t ạ i v i ệ n B ả o v ệ s ứ c k h o ẻ t r ẻ e m t ừ 1 9 8 8 - 1 9 9 2 . L u ậ n
án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trưòfng đại học Y Hà Nội.
11. Lê Nam Trà (2003). Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em. Bài giảng nhi khoa. Nhà xuất bản y học, trang 274-289
12. Lê Nam Trà (1997): Viêm màng não mủ. cẩm nang điều trị nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, trang 292- 297.
1 3 . V ũ T h ị V i ệ t ( 2 0 0 0 ) : T ì m h i ể u m ộ t s ố y ế u t ố n g u y c ơ t ử v o n g d o V M N n h i ễ m k h u ẩ n t r ẻ e m t ừ 1 t h á n g đ ế n 1 5 t u ổ i t ạ i v i ệ n N h i t r o n g
2 năm 98- 99. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II. Trường đại học Y Hà Nội.
14. Bệnh viện Bạch Mai (2004), Phác đồ điều trị bệnh của khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai - Tài liệu lưu hành nội bộ
Tiếng Anh
15. Bartfield A. A. (2000). Bacterial meningitis. Original Articles, Vol 7, No 2, pp 49-54.
1 6 . B o n a d i o w . A . ( 1 9 9 6 ) . A d j u n c t i v e d e x a m e t h a s o n e t h e r a p y f o r p e d i a t r i c b a c t e r i a l m e n i n g i t i s . The Journal o f Emergency Medicine,
Vol 14, No 2, pp 165- 172.
1 7 . Chaudhuri A . ( 2 0 0 4 ) . A d j u n c t i v e d e x a m e t h a s o n e t r e a t m e n t i n
acute bacterial meningitis, The Lancet Neurology, Vol.3, pp 54- 61.
1 8 . K o e d e l u . e t a l ( 1 9 9 4 ) : M e t h y l p r e d n i s o l o n e a t t e n u a t e s i n f l a m m a t i o n , i n c r e a s e o f b r a i n w a t e r c o n t e n t a n d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e , b u t d o e s n o t i n f l u e n c e c e r e b r a l b l o o d f l o w c h a n g e s i n
e x p e r i m e n t a l p n e u m o c o c c a l m e n i n g i t i s . Brain Research, Vol 644, pp 25-31.
19. Mertsola J. (1991). C y t o k i n e s i n t h e p a t h o g e n e s i s o f b a c t e r i a l m e n i n g i t i s . Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, supplementl, pp 17-18.
20. Miller J. L. ;Snow E. K. and Weish O. H. (2002). C o r t i c o s t e r o i d s G e n e r a l S t a t e m e n t . AHFS- Drug imformation, Vol I p p 2910-2911. 21. Molyneux E. M. et al (2002): D e x a m e t h a s o n e t r e a t m e n t i n
c h i l d h o o d b a c t e r i a l m e n i n g i t i s i n M a l a w i : a r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l . The Lancet, Vol 360, pp 211-218.
22. Nau R . and Bruck W. (2002). N e u r o n a l i n j u r y i n b a c t e r i a l m e n i n g i t i s : m e c h a n i s m a n d i m p l i c a t i o n s f o r t h e r a p y . Trends in Neurosciences Vol.25 No.l, pp 38- 43
23. Sáez- Llorens X. and McCracken G. H. (2003). B a c t e r i a l m e n i n g i t i s i n c h i l d r e n . The Lancet. Vol 361, No 9375, pp 2139- 2148.
P H Ụ L Ụ C
Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân VMNM
Thông tin bênh nhán
Số bệnh án: Địa chỉ:
Họ và tên: Tuổi:
Cân nặng: Giới tính:
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện: Chẩn đoán tại bệnh phòng:
Điều trị kháng sinh trước khi vào viện: Có Không
Loại kháng sinh: Thời gian dùng:
Quá trình điều tri
- Kháng sinh dùng trong quá trình sử dụng liệu pháp:
- Kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn từ DNT: +Âm tính
+ Loại vi khuẩn xác định được + Không rõ
- Loại coiticoid được sử dụng: - Liệu pháp sử dụng dexamethason:
• Liều:
• Số lần dùng trong ngày:
• Thời điểm dùng so với kháng sinh:
+ Ngay trước khi tiêm kháng sinh + Trước 10-15 phút
• Đường dùng: 1. tiêm tĩnh mạch 2. tiêm bắp 3. đường khác • Thời gian dùng:
Tác dụng phụ của liệu pháp:
ADR Xuất huyết
tiêu hoá
Tiêu chảy Phân lẫn máu CácTDP
khác Thời gian xuất hiện ADR - Biến chứng của VMNM: B i ế n c h ứ n g T h ờ i g i a n x u ấ t h i ệ n
Shock nhiễm khuẩn Hôn mê
Các tình trạng liệt khu trú Tràn dịch dưới màng cứng, áp xe não Các biến chứng khác: tắc mạch máu não, viêm
dúih não thất...
Di chứng lúc xuất viện của bệnh nhân VMNM > Điếc hoặc giảm thúih lực nặng nề
> Não ứ nước
> Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ > Động kinh
> Các bất thường thần kinh khác: