Dexamethason được dùng với liều khuyên cáo là 0,15 mg/kg/lầnx 4 lần/ ngày hoặc liều 0,4 mg/kgAầnx 2 lần/ ngày. Liều này không thay đổi theo mức độ nặng hay nhẹ của bệnh [5],[11],16],[20],[23]. Qua khảo sát về liều trên từng bệnh nhân, chúng tôi thu được kết quả như ở bảng 3.6:
B ả n g 3 .6 : Khoảng liều Dexamethasonllần theo số lần dùng trong Ingày
S ô l ầ n d ù n g t r o n g m ộ t n g à y K h o ả n g l i ề u ( m g / k g / l ầ n ) S ố l ư ợ n g b ệ n h n h â n T ỷ lệ % 1 lần 0 ,1 - 0 ,3 8 2 8 ,6 2 lần 0 ,0 9 - 0 ,4 4 17 6 0 ,7 3 lần 0 ,1 2 2 7 ,1 4 lần 0 ,1 1 3 ,6
Nhận x é t : Trong mẫu nghiên cứu có 8/28 trẻ (chiếm 28,6%) dùng dexamethason 1 lần/ ngày với liều trong khoảng 0,1- 0,3 mg/kg/lần và 2 trẻ dùng 3 lần/ ngày với liều khoảng 0,12 mg/kg/lần đều không đúng so với liều khuyến cáo cả về liều dùng 1 lần tính theo trọng lượng cơ thể và số lần dùng trong 1 ngày.
Một trường hợp dùng dexamethason 4 lần/ngày đúng theo khuyến cáo nhưng liều lại thấp hofn liều khuyến cáo (0,1 mg/kg/lần <0,15 mg/kg/lần).
Số bệnh nhân dùng 2 lần/ngày theo đúng khuyến cáo, chiếm tỉ lệ cao nhất (60,7%) với liều được thể hiện ở biểu đồ sau:
Cân nặng (kg)
H ì n h 3 .6 : L i ề u d ù n g h à n g n g à y c ủ a D e x a m e t h a s o n ở b ệ n h n h â n d ù n g t h u ố c 2 l ầ n / n g à y
Đưòfng thẳng trên biểu đồ là đường chuẩn biểu diễn liều dùng theo cân nặng đúng với khuyến cáo, có phưoỉng trình: y= 0,8. X
Từ biểu đồ ta thấy có 16/17 điểm biểu thị liều dùng theo cân nặng của từng bệnh nhân trong 1 ngày đều nằm dưới và xa đường chuẩn. Điển hình là một bệnh nhân nặng 45 kg dùng dexamethason với liều 0,09 mg/kg/lần thấp hơn rất nhiều so với liều khuyến cáo là 0,4 mg/kgAần, Chỉ có duy nhất 1 trẻ dùng với liều theo đúng khuyên cáo, chiếm 3,6%. Vì vậy, liều dùng Dexamethason cần được chú trọng hơn để đảm bảo hiệu quả điều tậ.
Đối với những bệnh nhân dùng 2 lần/ngày thì trong bệnh án thưòfng thấy chia thành liều sáng- chiều, điều này dễ dẫn đến tình trạng là 2 lần tiêm không cách nhau chính xác 12h. Nếu trong những bệnh án này, thời điểm đưa thuốc được ghi chính xác sẽ đảm bảo đúng khoảng liều, và cho hiệu quả điều trị tốt hơn.
Theo Schaad và cộng sự tiến hành nghiên cứu placebo có đối chứng (1993) trên 115 trẻ bị VMNM, dexamethason được cho với liều 0,2 mg/kg/12h trong 2
giá các di chứng sau 15 tháng thì thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác giữa 2 nhóm [16]. Chứng tỏ rằng liều trong thí nghiệm này là thấp không đủ mang lại lợi ích cho liệu pháp.
Trong nhiều nghiên cứu placebo có đối chứng đã được tiến hành cũng cho thấy việc giảm tỉ lệ tử vong và điếc ở cả trẻ em và người lớn bị VMNM do phế cầu khi được nhận dexamethason tiêm tĩnh mạch với liều 8-12 mg/12h trong 3 ngày đầu của điều trị với ampicillin và chloramphenicol [16],[20]. Tuy nhiên các nhà lâm sàng vẫn khuyên nên dùng theo liều khuyến cáo ở trên theo kg cân nặng đối với trẻ VMNM do phế cầu.
3.2.3. Thòi điểm dùng dexamethason:
Qua nhiều nghiên cứu, các nhà lâm sàng khuyên cáo nên dùng dexamethason trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên nhưng tốt nhất là trước 15-20 phút [16],[20]. Điều này rất quan trọng bởi dexamethason có tác dụng làm giảm phản ứng của cơ thể với các mảnh xác vi khuẩn và các chất được giải phóng ra từ vi khuẩn khi bị kháng sinh tiêu huỷ. Kết quả nghiên cứu theo chỉ tiêu này được trình bày ở bảng 3.7:
Bảng 3.7: Thời điểm dùng dexamethason
T h ờ i đ i ể m d ù n g t h u ố c S ô l ư ợ n g b ệ n h n h â n Tỷ lệ %
Trước khi dùng kháng sinh 7 25,0
Không xác định 21 75,0
T ổ n g c ộ n g 28 1 0 0 ,0
N h ậ n xét: Số bệnh án có ghi rõ thời điểm dùng dexamethason trước khi dùng
kháng sinh chiếm tỉ lệ không cao (25,0%), chỉ bằng 1/3 số bệnh án không ghi rõ thời điểm dùng. Qua khảo sát thực tế tại khoa Nhi, chúng tôi được biết với những
bệnh án ghi tiêm dexamethason trước khi tiêm kháng sinh thì dexamethason cũng chỉ được tiêm ngay trước khi tiêm kháng sinh. Theo chúng tôi, khoảng thời gian giữa thời điểm dùng dexamethason và kháng sinh nên được ghi rõ trong bệnh án để y tá có thể thực hiện đúng theo y lệnh làm cho hiệu quả điều trị đạt tối ưu. Tốt nhất là Dexamethason nêQ được tiêm trước kháng sinh khoảng 15- 20 phút.
Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu được tiến hành ở các nước khác nhau nhằm tìm ra thời điểm dùng tối ưu của dexamethason. Theo Lebel M (1989) làm thí nghiệm placebo với dexamethason được cho sau liều kháng sinh đầu tiên 12h thấy rằng không có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác giữa nhóm dùng dexamethason và nhóm chứng- placebo [16].
3.2.4. Độ dài đợt điều trị với dexamethason:
Thời gian dùng dexamethason theo khuyên cáo là từ 2-4 ngày [5],[11],[20],[23]. Kết quả nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.8:
Bảng 3.8: Thời gian dùng dexamethason:
T h ò i g i a n d ù n g d e x a m e t h a s o n S ô l ư ợ n g b ệ n h n h â n T ỷ lệ % 1 ngày 3 10,7 2-4 ngày 20 7 1 ,4 5 ngày 5 17,9 T ổ n g c ộ n g 2 8 1 0 0 ,0 34
17,9% 10,7% 71,4% □ mot ngày □ 2-4 ngày □ 5 ngày H ì n h 3 .7 : T h ò i g i a n d ù n g D e x a m e t h a s o n
Nhận xét: Số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được dùng dexamethason từ 2-4 ngày chiếm tỉ lệ cao (71,4%), điều này phù hợp với khuyến cáo. Theo lí thuyết, dexamethason làm giảm thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính, giảm bạch cầu đơn nhân và lympho bào, làm yếu hàng rào xơ và hệ thống bảo vệ của cơ thể do hệ thống miễn dịch mang lại nên chỉ dùng đợt ngắn với liều vừa phải. Một số nhà lâm sàng lại cho rằng 2 ngày là quá ít và khuyến cáo nên dùng trong 4 ngày [20]. Tốt nhất là trong thời gian đợi kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau 2-3 ngày, khi có nghi ngờ cao VMNM, nên dùng dexamethason ngay từ đầu. Nếu kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính thì có thể không nên tiếp tục dùng dexamethason nữa, nếu kết quả là dương tính thì nên sử dụng tiếp dexamethason cho đủ 4 ngày [16],[20].
Syrogiannopoulos GA so sánh điều trị 2 hay 4 ngày Dexamethason trên 118 bệnh nhân từ 2,5 tháng đến 15 tuổi gồm 50%VMN cấp do màng não cầu, 40% do HIB. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh đưòfng tiêm tĩnh mạch kết hợp với dexamethason 0,15mg/kg/TM 6h/l lần (2 hoặc 4 ngày). Kết quả thấy đáp ứng lâm sàng giống nhau. Theo dõi tỷ lệ di chứng thần kinh và thính giác về sau thấy ở nhóm dùng dexamethason 2 ngày là 1,8%, nhóm dùng 4 ngày là 3,8%. Tác giả
kết luận rằng điều trị dexamethason 2 ngày là thích hợp cho bệnh nhân bị VMN do HIB và màng não cầu [3]
Bệnh nhân dùng dexamethason trong 5 ngày chiếm gần 18%, điều này là không cần thiết mà sẽ làm tăng nguy cơ gặp TDKMM của thuốc. 10,7% bệnh nhân chỉ dùng liệu pháp trong 1 ngày duy nhất là quá ít so với khuyến cáo, không đảm bảo hiệu quả của thuốc.
3.2.5. Đường dùng dexamethason:
Các khuyến cáo cho rằng nên dùng dexamethason theo đường tiêm tĩnh mạch do VMNM là bệnh có tính chất cấp tính đòi hỏi phải xử lí nhanh.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tất cả các bệnh có sử dụng dexamethason đều được dùng theo đường tiêm tĩnh mạch phù hợp với khuyến cáo.
3.2.6. Tác dụng không mong muốn của ỉiệu pháp corticoid:
Trong số những bệnh án chúng tôi thu thập, không ghi nhận được bất kì một trường hợp nào gặp các tác dụng phụ do sử dụng corticoid. Điều này có thể do hầu hết các bệnh nhân được dùng với liều thấp trong thời gian ngắn. Tuy nhiên trong nhiều nghiên cứu lâm sàng đã được tiến hành cũng ghi nhận được một số tác dụng phụ trong thời gian dùng liệu pháp trên một vài bệnh nhân như chảy máu đường tiêu hoá, mất máu vi thể...Vì vậy, các nhà lâm sàng vẫn khuyến cáo nên kiểm tra công thức máu , kiểm tra phân thường xuyên trong thời gian sử dụng dexamethason để kịp thời phát hiện sớm và có cách khắc phục kịp thời, đồng thời phải ngừng ngay dexamethason trên những bệnh nhân đó [20]. ở nước ta cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa có một báo cáo hay một nghiên cứu đầy đủ nào về vấn đề này.
3.2.7. Di chứng của VMNM:
VMNM là bệnh có tỉ lệ tử vong cao và đặc biệt là để lại những di chứng rất nặng nề sau mắc bệnh, ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ và sự phát triển tâm thần kinh của trẻ. Di chứng có thể xuất hiện rất muộn sau vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm. Nhiều nghiên cứu lâm sàng thấy rằng sử dụng liệu pháp corticoid hỗ trợ sẽ làm giảm rõ rệt các di chứng của bệnh đặc biệt là di chứng về thần kinh và thính giác [5],[11],[15],[20],[23]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xét mối liên quan giữa việc dùng dexamethason với sự xuất hiện di chứng của bệnh tính đến thời điểm ra viện thể hiện ở bảng sau 3.9:
Bảng 3.9: Số lượng bệnh nhân có di chứng lúc ra viện
N h ó m b ệ n h n h â n K h ô n g c ó d i c h ứ n g C ó d i c h ứ n g Có dùng Dexamethason ( n = 2 8 ) 28 0 Không dùng Dexamethason ( n = 3 1 ) 27 4 1ec <a;. EQ 35 30 25 20 15 10 5 0 w He' ' i - 28 ỉ Ễ 27 - «ícc s Có di chứng □ Không có di j chứng i
Dùng Dexamethason Không dùng Dexamethason
Hình 3.8: Số lượng bệnh nhân có di chứng lúc ra viện
Nhận xét: Vì đây là nghiên cứu hồi cứu và số lượng bệnh án ít nên không đánh giá được chính xác tỉ lệ di chứng của bệnh đặc biệt là các biến chứng xuất hiện muộn. Hơn nữa, khi trẻ ra viện thì không được kiểm tra hàng loạt như siêu âm não hoặc chụp CT nên những di chứng chúng tôi thu được tính đến thời điểm ra viện là thấp, có 4/59 bệnh nhân thấy bất thường ở não chiếm 6,8% gồm; 3 trường hợp bị vách hoá màng não trong đó có 1 trẻ còn xuất hiện thêm di chứng thần kinh vận động; một trẻ bị teo não vỏ và dưới vỏ.
Theo nhiều nghiên cứu thấy rằng tỉ lệ di chứng là rất lớn chiếm khoảng 30% ở trẻ sơ sinh và 15-20 % ở trẻ lổfn [16]. Theo Trần Văn Luận tổng kết từ năm 1981- 1990 thì tỉ lệ di chứng chiếm 8,8% tại viện Nhi Hà Nội (1991) [11]. Mặc dù vậy, ở nước ta còn chưa được chú ý. Cần phải theo dõi định kì để phát hiện các di chứng đặc biệt là về thần kinh và vận động trong những năm đầu để có thể điều trị phục hồi chức năng kịp thời.
Cũng phải thấy rằng cả 4 bệnh nhân trên đều không được dùng dexamethason mà chỉ được dùng mazipredon và đều không khỏi bệnh. 28 bệnh nhân có dùng dexamethason không thấy xuất hiện di chứng gì lúc ra viện. Vì số lượng bệnh án ít và rải rác qua nhiều năm nên chúng tôi chưa kết luận được về lợi ích của dexamethason trong nghiên cứu này. Để đánh giá được chính xác hơn lợi ích của dexamethason trong điều trị hỗ trợ VMNM thì cần phải có những nghiên cứu tiến cứu trong thời gian dài để theo dõi bệnh nhân sau khi đã xuất viện .
Phần 4
KẾT LUẴN VẢ ĐỂ XUẤT
4.1. KẾT LUẬN
Trên cơ sở phân tích và nhận định kết quả thu được qua khảo sát trên 59 bệnh án của những bệnh nhân bị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1 . Đ ặ c đ i ể m m ẫ u n g h i ê n c ứ u :
• Trẻ ở độ tuổi > 3 tuổi bị VMNM chiếm tỉ lệ cao 57,6%, trẻ nam mắc bệnh gấp khoảng 3 lần nữ.
• 81,4% trẻ nhập viện trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên trong đó 52,5% là trong vòng 2-7 ngày.
• Số trẻ em có dùng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm 54,7%. • Tỷ lệ bệnh nhi có xét nghiệm vi khuẩn cho kết quả dương tính chiếm 10,7%, trong đó có 3 loại vi khuẩn phân lập được là H. influenzae, s.pneumoniae, N.meningitidis.
2 . T ì n h h ì n h s ử d ụ n g c o r t i c o i d t r o n g đ i ề u t r ị V M N M .
• Năm 2002, Dexamethason bắt đầu được sử dụng thay thế dần các corticoid khác trong điều trị hỗ trợ VMNM ở trẻ em.
• Về liều dùng, chỉ có duy nhất 1 trẻ dùng theo đúng khuyến cáo chiếm 3,6%, còn lại là dùng với liều thấp hơn liều khuyến cáo.
• 25% bệnh nhân được ghi rõ trong bệnh án là dùng Dexamethason trước khi dùng kháng sinh.
• 71,4% bệnh nhân dùng Dexamethason trong khoảng 2- 4 ngày.
• Tất cả bệnh nhân được dùng Dexamethason theo đường tiêm tĩnh mạch.
• Không có bệnh nhân nào gặp bất kì một tác dụng không mong muốn của corticoid.
• Có 4/59 bệnh nhân xuất hiện bất thường ở não chiếm 6,8%. Các bệnh nhân này đều không được dùng Dexamethason. 28 bệnh nhân có dùng Dexamethason không thấy xuất hiện di chứng gì lúc xuất viện.
4.2. ĐỀ XUẤT
- Khoa Dược bệnh viện cần thường xuyên cập nhật thông tin mới nhất
v ề t h u ố c t r o n g đ i ề u t r ị đ ể c u n g c ấ p c h o c á c b á c s ĩ ứ n g d ụ n g t h ô n g q u a
trung tâm thông tin thuốc.
- Sử dụng liệu pháp corticoid trong VMNM theo đúng khuyến cáo. Trong tưofng lai gần, nên có những nghiên cứu tiến cứu với thời gian dài để đánh giá hiệu quả sử dụng Dexamethason trong việc làm giảm di chứng của bênh VMNM. ^
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Phạm Thị Vân Anh (2002): Vắn tát thần kinh học trẻ em (Tài liệu dịch). Nhà xuất bản Y học.
2 . B ù i V ũ H u y ( 2 0 0 3 ) : N g h i ê n c ứ u g i á t r ị c ủ a C R P , a . l a c t i c , l a c t a t d e h y d r o g e n a s e t r o n g c h u ẩ n đ o á n v à t h e o d õ i đ i ề u t r ị V M N M t r ẻ
em. Luận án tiến sĩ Y Học, Trường đại học Y Hà Nội
3 . H ứ a T h ị L ê ( 2 0 0 2 ) : N g h i ê n c ứ u m ộ t s ố đ ặ c đ i ể m l â m s à n g , c ậ n l â m s à n g , đ á n h g i á k ế t q u ả đ i ề u t r ị v i ê m m à n g n ã o c ấ p d o m à n g n ã o
cầu tại viện Nhi. Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội.
4 . Nguyễn C ô n g Khanh ( 2 0 0 1 ) : V i ê m m à n g n ã o n h i ễ m k h u ẩ n c ấ p ở t r ẻ
em. Tạp chí Thông tin y dược, số 6, Bộ Y tế, trang 4-12. 5. Vũ Anh Nhị (2003). Thần kinh học. Nhà xuất bản Y học.
6. Huỳnh Hạnh Nguyên (1997). Nhận xét iâm sàng, điều trị, tiên lượng
b ệ n h V M N M t ạ i b ệ n h v i ệ n B ạ c h M a i t ừ 1 / 1 9 8 7 đ ế n 4 / 1 9 9 7 . L u ậ n á n
thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
7. Đào Văn Phan (2003): Dược Lý học lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, trang 596- 603.
8 . L ê Thạch ( 1 9 8 6 ) : V i ê m m à n g n ã o d o p h ế c ầ u ( l â m s à n g - đ i ề u t r ị -
tiên lượng). Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội.
9 . N g u y ễ n T h ị Thanh ( 2 0 0 4 ) : N g h i ê n c ứ u m ộ t s ố đ ặ c đ i ể m d ị c h t ễ l â m s à n g , c ậ n l â m s à n g v à n h ậ n x é t k ế t q u ả đ i ề u t r ị b ệ n h V M N M ở t r ẻ
sơ sinh. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội, trang 8.
1 0 . N g ô T h ị T h i ( 1 9 9 4 ) : T ì m h i ể u c ă n n g u y ê n v i k h u ẩ n g â y V M N c ấ p ở
t r ẻ e m < 5 t u ổ i t ạ i v i ệ n B ả o v ệ s ứ c k h o ẻ t r ẻ e m t ừ 1 9 8 8 - 1 9 9 2 . L u ậ n
án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trưòfng đại học Y Hà Nội.
11. Lê Nam Trà (2003). Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em. Bài giảng nhi khoa. Nhà xuất bản y học, trang 274-289
12. Lê Nam Trà (1997): Viêm màng não mủ. cẩm nang điều trị nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, trang 292- 297.
1 3 . V ũ T h ị V i ệ t ( 2 0 0 0 ) : T ì m h i ể u m ộ t s ố y ế u t ố n g u y c ơ t ử v o n g d o V M N n h i ễ m k h u ẩ n t r ẻ e m t ừ 1 t h á n g đ ế n 1 5 t u ổ i t ạ i v i ệ n N h i t r o n g
2 năm 98- 99. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II. Trường đại học Y Hà Nội.
14. Bệnh viện Bạch Mai (2004), Phác đồ điều trị bệnh của khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai - Tài liệu lưu hành nội bộ