Kết quả nuôi cấy có phân lập được vi khuẩn từ DNT hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố: bệnh nhân đến viện sớm hay muộn, đã dùng kháng sinh hay chưa, thời gian từ khi chọc DNT đến khi nuôi cấy, chất lượng của các phòng thí nghiệm...Kết quả phân lập này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị bệnh đặc hiệu [10].
Có 3 bệnh án không có giấy xét nghiệm tìm vi khuẩn, số bệnh án có ghi kết quả nuôi cấy vi khuẩn là 56 và được thể hiện ở bảng 3.4:
Bảng 3.4: Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn từ DNT của bệnh nhân
Kết quả xét nghiệm Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
H. influenzae 1 1,8 10,7 s. pneumoniae 4 7,1 N. meningitidis 1 1,8 Âm tính 50 89,3 Tổng cộng 56 100,0 25
10,7%
□ Dương tính G3 Âm tính
89,3%
Hình 3.4: Kết quả phân lập vi khuẩn từ DNT
Nhận xét: Kết quả nuôi cấy không tìm thấy vi khuẩn từ DNT là rất lớn, chiếm 89,3%. Một trong những lí do cơ bản gây khó khăn cho việc xác định căn nguyên là vấn đề sử dụng kháng sinh một cách tuỳ tiện trước khi được chẩn đoán dẫn đến hiện tượng âm tính giả. Hơn nữa cũng cần nói đến kĩ thuật chẩn đoán hiện nay ở các bệnh viện của nước ta còn rất thấp, phải chờ đợi 2-3 ngày sau mới
Cí^kết quả trong khi ở các nước phát triển cũng như nhiều nước đang phát triển thì ngoài kĩ thuật cấy, nhuộm soi còn có một số kĩ thuật khác xác định vi khuẩn nhanh chóng như điện di miễn dịch đối lun, phương pháp ngưng kết với hạt latex...[ll],[13]
Chỉ có 10,7% số bệnh nhân tìm được vi khuẩn gây bệnh. Ngay cả những nước có nền y học tiên tiến nhất thì việc xác định được vi khuẩn gây bệnh cũng chỉ đạt 80-90% [11]. Theo kết quả nghiên cứu của Molyneux E và cộng sự (1998), tỉ lệ nhuộm gram- soi kính dương tính là 5,6% và tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn là 14,6% [2]. Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của P.V.Dũng (1997) tỷ lệ nhuộm gram- soi dương tính là 4,3%, cấy phân lập được vi khuẩn là 9,7% [2] còn theo P.T.Sửu và cộng sự (2000) nghiên cứu tại bệnh viện Nhi trung ương thì tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 15% [2]. Điều này gây rất nhiều khó khăn cho việc điều trị bệnh, không đáp ứng được nhu cầu điều trị bệnh càng sớm càng tốt. Theo Gomes-I (Brazil) cho rằng nhóm bệnh nhân không tìm thấy vi khuẩn trong DNT
có tỉ lệ tử vong cao hơn, có thể do việc xác định được vi khuẩn trong DNT mà điều trị kháng sinh sẽ phù hợp hơn tránh hiện tượng kháng kháng sinh, do vậy tỉ lệ tử vong thấp hơn [13].
Các vi khuẩn phân lập được từ DNT trong mẫu nghiên cứu gồm;
H.influenzae, s.pneumoniae và N .meningitidis. Đây cũng là 3 loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong VMNM, chiếm khoảng 80% các trường hợp VMNM ở trẻ em [2]. H.influenzae là tác nhân gây bệnh chủ yếu khi chưa có vaccin phòng HIB. Từ năm 1990 trở lại đây, do việc sử dụng rộng rãi vaccin HIB cho trẻ từ 2 tháng tuổi trở lên đã giảm đáng kể số trẻ em bị VMN do HIB nhưng chủ yếu ở các nước phát triển còn những nước đang phát triển như nước ta hay Châu Phi thì con số này giảm không đáng kể [11]. Theo nghiên cứu tại viện Nhi trung uofng từ 10/97 đến 10/99 có 90 bệnh nhi phân lập DNT (+) trong đó H.influenzae là 52,52%; phế cầu là 2,22% và màng não cầu là 12,12% [3]. Một số báo cáo của các tác giả trong nước như Đặng phưcfng Kiệt; Trịnh thị Sâm đều nhận xét rằng phế cầu là tác nhân gây bệnh VMN với bệnh cảnh lâm sàng thường rất nặng, tỷ lệ di chứng và tử vong khá cao [8]. Với trẻ sơ sinh, căn nguyên chính gây bệnh là các vi khuẩn gn^m âm như E.coli, Klebsiella, Pseudomonas [2],[9],[11], điều này được giải thích do trẻ sơ sinh chủ yếu chỉ có IgG của mẹ truyền qua rau thai nhưng IgG chỉ có khả năng chống đỡ với vi khuẩn gram dương [9]. Chúng tôi không thấy kết quả nuôi cấy có những loại vi khuẩn này.
Nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích của liệu pháp corticoid kết hợp trong điều trị VMNM do H.influenzae cho kết quả rõ rệt nhất [16],[20],[22],[23]. Tuy nhiên theo AAP khuyến cáo, nên ứng dụng liệu pháp cho cả VMNM do phế cầu và màng não cầu [16],[17],[20],[23]. Đối với trường hợp phế cầu đã kháng kháng sinh mạnh thì phải cân nhắc kĩ lợi và hại trước khi sử dụng liệu pháp ở những bệnh nhân cần tới Vancomycin do dexamethason làm giảm sự xâm nhập của
vancomycin vào DNT [20],[23]. Tuy nhiên hiện nay, với những dữ liệu lâm sàng có giá trị thấy rằng dexamethason không gây cản trở đến sự diệt phế cầu tận gốc khi điều trị kết hợp cephalosporin thế hệ 3 và vancomycin [23]. Rất tiếc trong nghiên cứu của chúng tôi, 3 trong 4 trường hợp xác định rõ vi khuẩn gây bệnh là
s.pneumoniae và 1 trường hợp do H.influenzae đều không được dùng dexamethason.
3 .2 . T ì n h h ì n h sử d ụ n g c o r t i c o i d t r o n g đ i ề u t r ị V M N M .
3.2.1. Các corticoid được sử dụng.
Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện lófn tuyến trung ương luôn
đi đầu trong lĩnh vực điều trị nên liệu pháp corticoid đã sớm đưỢG các bác sĩ cập
nhật và ứng dụng trong điều trị. Có 53 trong tổng số 59 bệnh án là dùng các corticoid. Các corticoid đã sử dụng và số lượng cụ thể theo từng năm được trình bày ở bảng 3.5:
Bảng 3.5: Các corticoid được sử dụng qua 7 năm.
Tên thuốc (dạng dùng
và hàm lượng)
Hoạt chất
Sô lượng bệnh nhân
Tổng Tỷ lệ % 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Depersolon (ống tiêm 30mg/ml) Mazipredon 9 1 6 4 0 0 2 22 41,5 Prednisolon (viên nén 5mg) Prednisolon 0 1 1 0 0 0 0 2 3,8 Solumedron (ống tiêm 40mg/ml) Methylprednisolon 0 0 0 1 0 0 0 1 1,9 Dexamethason (ống tiêm 4mg/ml) Dexamethason 0 0 0 7 7 5 9 28 52,8 28
1ÖD i:s pfi fi «¡J. Q Mazipredon B Prednisolon I □ Methylprednisolon I ■ Dexamethason
Hình 3.5: Phân bố bệnh nhân dùng các cortỉcoid theo năm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Từ kết quả trên, ta thấy có 4 loại corticoid được sử dụng cho bệnh nhi VMNM, trong đó Mazipredon được dùng chiếm tỉ lệ rất cao (41,5%). Đây là corticoid có tác dụng chống viêm mạnh hơn hydrocortison 4 lần, khi tiêm tĩnh mạch có hoạt tính prednisolon mạnh [7], lại có sẵn trong khoa Nhi và được các bác sĩ dùng theo thói quen. Methylprednisolon và Prednisolon cũng được dùng trong VMNM nhưng con số này là ít. Theo Uwe Koedel và cộng sự (1994) tiến hành nghiên cứu và thấy rằng mặc dù methylprednisolon làm giảm hiện tượng
viêm, giảm áp lực nội sọ và giảm sự tăng các thành phần nước trong não song lại
không tác động đến sự thay đổi lưu lương máu não trong viêm màng não gây ra do phế cầu [18]. Prednisolon tuy giá rẻ và luôn sẵn có nhưng là thuốc có tác dụng chống viêm trung bình, dùng dưới dạng viên nén nên không thích hợp cho những trường hợp bệnh cấp tính. Cả 3 thuốc trên đều được sử dụng chủ yếu trong những năm 1999, 2000, 2001.
Từ năm 2002, bắt đầu có sự chuyển đổi lófn trong việc ứng dụng liệu pháp hỗ trợ corticoid trong điều trị VMNM. Dexamethason trở thành corticoid chính được dùng thay cho các loại corticoid trên, tuy năm 2005 vẫn còn 2 trẻ được dùng mazipredon. Dexamethason là corticoid có tác dụng chống viêm rất mạnh, gấp 7 lần prednisolon, thời gian bán thải dài 36-54 giờ phù hợp với tính chất cấp tính của bệnh và đặc biệt là thích hợp với bệnh cần có glucocorticoid tác dụng liên tục [7]. Dexamethason cũng không ảnh hưởng đến độ vô khuẩn của DNT và có rất nhiều tài liệu nghiên cứu hiện thời nói lên lợi ích của nó trong điều trị hỗ trợ VMNM [16],[17],[20],[23]. Như vậy, chỉ có 52,8% số trẻ bị VMNM điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai được dùng dexamethason đúng với khuyên cáo.
Một số tác giả trong nước cũng đã thống kê được tỷ lệ bệnh nhi có sử dụng corticoid trong điều trị hỗ trợ VMNM như trong nghiên cứu của Lê Thạch có 5/32 trường hợp được dùng corticoid nội tuỷ [8], theo nghiên cứu của Hứa Thị Lê trong số 52 bệnh nhân có 42,31% trường hợp dùng dexamethason [3]. Song mới chỉ dừng lại ở việc thống kê mà chưa đưa ra một nhận xét nào. Trong nghiên cứu của Huỳnh Hạnh Nguyên (1997) có 9/95 trường hợp dùng corticoid trong đó có 4 ca được tiêm Hydrocortisol nội tuỷ nhưng những ca này DNT trở về bình thường chậm, kéo dài và để lại di chứng điếc. Do số lượng còn quá ít nên tác giả cũng không đưa ra một kết luận cụ thể nào [6].
Vì dexamethason là corticoid duy nhất hiện nay được khuyến cáo dùng trong điều trị hỗ trợ VMNM, nên chúng tôi sẽ tập trung vào khảo sát tình hình sử dụng dexamethason trong mẫu nghiên cứu. Trong số 53 trẻ được dùng các loại corticoid có 28 trẻ dùng dexamethason.
3.2.2. Liều dùng dexamethason.
Dexamethason được dùng với liều khuyên cáo là 0,15 mg/kg/lầnx 4 lần/ ngày hoặc liều 0,4 mg/kgAầnx 2 lần/ ngày. Liều này không thay đổi theo mức độ nặng hay nhẹ của bệnh [5],[11],16],[20],[23]. Qua khảo sát về liều trên từng bệnh nhân, chúng tôi thu được kết quả như ở bảng 3.6:
B ả n g 3 .6 : Khoảng liều Dexamethasonllần theo số lần dùng trong Ingày
S ô l ầ n d ù n g t r o n g m ộ t n g à y K h o ả n g l i ề u ( m g / k g / l ầ n ) S ố l ư ợ n g b ệ n h n h â n T ỷ lệ % 1 lần 0 ,1 - 0 ,3 8 2 8 ,6 2 lần 0 ,0 9 - 0 ,4 4 17 6 0 ,7 3 lần 0 ,1 2 2 7 ,1 4 lần 0 ,1 1 3 ,6
Nhận x é t : Trong mẫu nghiên cứu có 8/28 trẻ (chiếm 28,6%) dùng dexamethason 1 lần/ ngày với liều trong khoảng 0,1- 0,3 mg/kg/lần và 2 trẻ dùng 3 lần/ ngày với liều khoảng 0,12 mg/kg/lần đều không đúng so với liều khuyến cáo cả về liều dùng 1 lần tính theo trọng lượng cơ thể và số lần dùng trong 1 ngày.
Một trường hợp dùng dexamethason 4 lần/ngày đúng theo khuyến cáo nhưng liều lại thấp hofn liều khuyến cáo (0,1 mg/kg/lần <0,15 mg/kg/lần).
Số bệnh nhân dùng 2 lần/ngày theo đúng khuyến cáo, chiếm tỉ lệ cao nhất (60,7%) với liều được thể hiện ở biểu đồ sau:
Cân nặng (kg)
H ì n h 3 .6 : L i ề u d ù n g h à n g n g à y c ủ a D e x a m e t h a s o n ở b ệ n h n h â n d ù n g t h u ố c 2 l ầ n / n g à y
Đưòfng thẳng trên biểu đồ là đường chuẩn biểu diễn liều dùng theo cân nặng đúng với khuyến cáo, có phưoỉng trình: y= 0,8. X
Từ biểu đồ ta thấy có 16/17 điểm biểu thị liều dùng theo cân nặng của từng bệnh nhân trong 1 ngày đều nằm dưới và xa đường chuẩn. Điển hình là một bệnh nhân nặng 45 kg dùng dexamethason với liều 0,09 mg/kg/lần thấp hơn rất nhiều so với liều khuyến cáo là 0,4 mg/kgAần, Chỉ có duy nhất 1 trẻ dùng với liều theo đúng khuyên cáo, chiếm 3,6%. Vì vậy, liều dùng Dexamethason cần được chú trọng hơn để đảm bảo hiệu quả điều tậ.
Đối với những bệnh nhân dùng 2 lần/ngày thì trong bệnh án thưòfng thấy chia thành liều sáng- chiều, điều này dễ dẫn đến tình trạng là 2 lần tiêm không cách nhau chính xác 12h. Nếu trong những bệnh án này, thời điểm đưa thuốc được ghi chính xác sẽ đảm bảo đúng khoảng liều, và cho hiệu quả điều trị tốt hơn.
Theo Schaad và cộng sự tiến hành nghiên cứu placebo có đối chứng (1993) trên 115 trẻ bị VMNM, dexamethason được cho với liều 0,2 mg/kg/12h trong 2
giá các di chứng sau 15 tháng thì thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác giữa 2 nhóm [16]. Chứng tỏ rằng liều trong thí nghiệm này là thấp không đủ mang lại lợi ích cho liệu pháp.
Trong nhiều nghiên cứu placebo có đối chứng đã được tiến hành cũng cho thấy việc giảm tỉ lệ tử vong và điếc ở cả trẻ em và người lớn bị VMNM do phế cầu khi được nhận dexamethason tiêm tĩnh mạch với liều 8-12 mg/12h trong 3 ngày đầu của điều trị với ampicillin và chloramphenicol [16],[20]. Tuy nhiên các nhà lâm sàng vẫn khuyên nên dùng theo liều khuyến cáo ở trên theo kg cân nặng đối với trẻ VMNM do phế cầu.
3.2.3. Thòi điểm dùng dexamethason:
Qua nhiều nghiên cứu, các nhà lâm sàng khuyên cáo nên dùng dexamethason trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên nhưng tốt nhất là trước 15-20 phút [16],[20]. Điều này rất quan trọng bởi dexamethason có tác dụng làm giảm phản ứng của cơ thể với các mảnh xác vi khuẩn và các chất được giải phóng ra từ vi khuẩn khi bị kháng sinh tiêu huỷ. Kết quả nghiên cứu theo chỉ tiêu này được trình bày ở bảng 3.7:
Bảng 3.7: Thời điểm dùng dexamethason
T h ờ i đ i ể m d ù n g t h u ố c S ô l ư ợ n g b ệ n h n h â n Tỷ lệ %
Trước khi dùng kháng sinh 7 25,0
Không xác định 21 75,0
T ổ n g c ộ n g 28 1 0 0 ,0
N h ậ n xét: Số bệnh án có ghi rõ thời điểm dùng dexamethason trước khi dùng
kháng sinh chiếm tỉ lệ không cao (25,0%), chỉ bằng 1/3 số bệnh án không ghi rõ thời điểm dùng. Qua khảo sát thực tế tại khoa Nhi, chúng tôi được biết với những (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bệnh án ghi tiêm dexamethason trước khi tiêm kháng sinh thì dexamethason cũng chỉ được tiêm ngay trước khi tiêm kháng sinh. Theo chúng tôi, khoảng thời gian giữa thời điểm dùng dexamethason và kháng sinh nên được ghi rõ trong bệnh án để y tá có thể thực hiện đúng theo y lệnh làm cho hiệu quả điều trị đạt tối ưu. Tốt nhất là Dexamethason nêQ được tiêm trước kháng sinh khoảng 15- 20 phút.
Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu được tiến hành ở các nước khác nhau nhằm tìm ra thời điểm dùng tối ưu của dexamethason. Theo Lebel M (1989) làm thí nghiệm placebo với dexamethason được cho sau liều kháng sinh đầu tiên 12h thấy rằng không có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác giữa nhóm dùng dexamethason và nhóm chứng- placebo [16].
3.2.4. Độ dài đợt điều trị với dexamethason:
Thời gian dùng dexamethason theo khuyên cáo là từ 2-4 ngày [5],[11],[20],[23]. Kết quả nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.8:
Bảng 3.8: Thời gian dùng dexamethason:
T h ò i g i a n d ù n g d e x a m e t h a s o n S ô l ư ợ n g b ệ n h n h â n T ỷ lệ % 1 ngày 3 10,7 2-4 ngày 20 7 1 ,4 5 ngày 5 17,9 T ổ n g c ộ n g 2 8 1 0 0 ,0 34
17,9% 10,7% 71,4% □ mot ngày □ 2-4 ngày □ 5 ngày H ì n h 3 .7 : T h ò i g i a n d ù n g D e x a m e t h a s o n
Nhận xét: Số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được dùng dexamethason từ 2-4 ngày chiếm tỉ lệ cao (71,4%), điều này phù hợp với khuyến cáo. Theo lí thuyết, dexamethason làm giảm thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính, giảm bạch cầu đơn nhân và lympho bào, làm yếu hàng rào xơ và hệ thống bảo vệ của cơ thể do hệ thống miễn dịch mang lại nên chỉ dùng đợt ngắn với liều vừa phải. Một số nhà lâm sàng lại cho rằng 2 ngày là quá ít và khuyến cáo nên dùng trong 4 ngày [20]. Tốt nhất là trong thời gian đợi kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau 2-3 ngày, khi có nghi ngờ cao VMNM, nên dùng dexamethason ngay từ đầu. Nếu kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính thì có thể không nên tiếp tục dùng dexamethason nữa, nếu kết quả là dương tính thì nên sử dụng tiếp dexamethason cho đủ 4 ngày [16],[20].
Syrogiannopoulos GA so sánh điều trị 2 hay 4 ngày Dexamethason trên 118 bệnh nhân từ 2,5 tháng đến 15 tuổi gồm 50%VMN cấp do màng não cầu, 40% do HIB. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh đưòfng tiêm tĩnh mạch kết hợp với dexamethason 0,15mg/kg/TM 6h/l lần (2 hoặc 4 ngày). Kết quả thấy đáp ứng lâm sàng giống nhau. Theo dõi tỷ lệ di chứng thần kinh và thính giác về sau thấy ở nhóm dùng dexamethason 2 ngày là 1,8%, nhóm dùng 4 ngày là 3,8%. Tác giả
kết luận rằng điều trị dexamethason 2 ngày là thích hợp cho bệnh nhân bị VMN do HIB và màng não cầu [3]
Bệnh nhân dùng dexamethason trong 5 ngày chiếm gần 18%, điều này là không cần thiết mà sẽ làm tăng nguy cơ gặp TDKMM của thuốc. 10,7% bệnh nhân chỉ dùng liệu pháp trong 1 ngày duy nhất là quá ít so với khuyến cáo, không đảm bảo hiệu quả của thuốc.
3.2.5. Đường dùng dexamethason:
Các khuyến cáo cho rằng nên dùng dexamethason theo đường tiêm tĩnh mạch