2.3.1. Các chỉ tiêu chung - Tuổi (năm). - Giới tính (nam/nữ). - Chiều cao (cm). - Cân nặng (kg).
- Chỉ số BMI = Cân nặng/(chiều cao)2. - Thời gian phẫu thuật (phút).
- Thời gian trung tiện (giờ).
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày). 2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau
-Thể tích hỗn hợp bupivacain - fentanyl tiêm khởi đầu vào khoang ngoài màng cứng (ml).
- Lượng morphin chuẩn độ đối với nhóm IV-PCA (mg). - Thời gian chờ tác dụng giảm đau (phút).
- Số phân đốt da bị ức chế ở nhóm PCTEA.
- Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS. - Tần số tim: chu kỳ/phút.
- ải cứu đau”.
- Tổng lượng thuốc bupivacain (mg), fentanyl (µg) sử dụng đường ngoài màng cứng ở nhóm PCTEA.
- Tổng lượng thuốc morphin (mg) sử dụng ở nhóm IV-PCA. - Tổng liều fentanyl (µg) tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” ở hai nhóm. - Mức độ hài lòng.
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp - Tần số thở, kiểu thở, độ bão hòa oxy mạch nảy - Tần số thở, kiểu thở, độ bão hòa oxy mạch nảy
+ Theo dõi tần số thở (nhịp/phút), kiểu thở. + Độ bão hòa oxy mạch nảy (SpO2): %
- Các chỉ số đo chức năng thông khí + Thể tích lưu thông: Vt (lít). + Thể tích dự trữ hít vào: IRV (lít). + Thể tích dự trữ thở ra: ERVt (lít). + Dung tích sống thở chậm: SVC (lít). + Dung tích sống thở mạnh: FVC (lít).
+ Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên: FEV1 (lít). + Chỉ số Gaensler: FVC/FEV1 (%).
+ Lưu lượng đỉnh: PEF (lít/giây). - Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch
+ pH : giá trị pH máu.
+ PaCO2: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (mmHg). + PaO2: Áp lực riêng phần oxy máu động mạch (mmHg). + HCO3
-
: Bicarbonate (mEq). + BE: Kiềm dư.
+ SaO2: Độ bão hòa oxy máu động mạch (%).
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng - Huyết áp tâm thu (HATT): mmHg. - Huyết áp tâm thu (HATT): mmHg.
- Huyết áp tâm trương (HATTr): mmHg.
- Độ an thầ .
- Biến chứng hô hấp: + Ức chế hô hấp.
+ S .
- Buồn nôn và nôn. - Ngứa.
- Mức độ liệt chi dưới. - Ngộ độc thuốc tê.
- Các biến chứng và tác dụng không mong muốn khác: + Thủng màng cứng.
+ Đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng. + Tụ máu khoang ngoài màng cứng.
+ Nhiễm khuẩn điểm chọc kim. + Áp xe khoang ngoài màng cứng. 2.3.5. Các thời điểm theo dõi
- Các chỉ tiêu theo dõi gồm điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyếp áp tâm trương, tần số thở, độ bão hòa oxy mạch nảy, được ghi chép ở các thời điểm sau:
+ H0: Ngay trước khi tiêm thuốc giảm đau. + H0,25:Sau khi thực hiện giảm đau 15 phút. + H0,5: Sau khi thực hiện giảm đau 30 phút. + H1: Sau khi thực hiện giảm đau 1 giờ. + H4: Sau khi thực hiện giảm đau 4 giờ. + H8: Sau khi thực hiện giảm đau 8 giờ. + H16: Sau khi thực hiện giảm đau 16 giờ. + H24: Sau khi thực hiện giảm đau 24 giờ. + H36: Sau khi thực hiện giảm đau 36 giờ. + H48: Sau khi thực hiện giảm đau 48 giờ. + H72: Sau khi thực hiện giả .
- Độ an thần theo dõi ở các thời điểm H0, H1, H4, H8, H16, H24, H36, H48, H72.
- :
, sau khi rút ống nội khí quản 3 giờ ổ
lần. Xét nghiệm khí máu động mạch và đo chức năng thông khí được thực hiện ở cùng khoảng thời gian giữa hai nhóm nghiên cứu.
- Các biến chứng và tác dụng không mong muốn được đánh giá liên tục trong thời gian giảm đau 72 giờ.
2.4. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu chung - Thời gian phẫu thuật (phút): - Thời gian phẫu thuật (phút):
Thời gian phẫu thuật là thời gian tính từ khi phẫu thuật viên rạch da cho đến khi khâu xong vết mổ. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu tính bằng phút. - Thời gian trung tiện (giờ):
Thời gian trung tiện là thời gian tính từ khi mổ xong đến khi bệnh nhân có dấu hiệu trung tiện. Thời gian trung tiện trong nghiên cứu tính bằng giờ.
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày):
Là thời gian tính từ ngày mổ tới ngày ra viện. Thời gian nằm viện trong nghiên cứu tính bằng ngày.
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau
- Thể tích hỗn hợp thuốc bupivacain, fentanyl tiêm khởi đầu vào khoang
ngoài màng cứng:
Là thể tích hỗn hợp thuốc tê tiêm khởi đầu khoang ngoài màng cứng của nhóm PCTEA, tính bằng ml dung dịch.
- Lượng morphin chuẩn độ đối với nhóm IV-PCA (mg):
Là số lượng morphin tính từ khi tiêm tĩnh mạch chuẩn độ tới khi điểm VAS < 4. Lượng morphin chuẩn độ tính bằng mg.
- Thời gian chờ tác dụng giảm đau (phút):
Là khoảng thời gian tính từ khi tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng (đối với nhóm PCTEA) hoặc tiêm morphin chuẩn độ (đối với nhóm IV-
PCA) tới khi có tác dụng giảm đau với điểm VAS < 4. Thời gian chờ tác dụng giảm đau tính bằng phút.
- Số phân đốt da bị ức chế:
Xác định bằng nghiệm pháp châm kim đầu tù lên da hoặc thử mất cảm giác lạnh bằng túi nước đá để xác định mức ức chế cảm giác sau khi thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng phát huy tác dụng giảm đau ở nhóm PCTEA.
- Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS:
Điểm VAS được đánh giá khi nằm nghỉ và khi vận động (ho), bắt đầu thực hiện phương pháp giảm đau PCTEA và IV-PCA khi điểm VAS ≥4.
Đau được đánh giá theo thang điểm VAS chia vạch từ 0 - 10. Thước có hai mặt, bệnh nhân nhìn mặt có hình và tự di chuyển con trỏ tới vị trí có nét mặt đau tương ứng với cảm nhận của mình, bác sỹ đối chiếu và lượng giá theo điểm ở mặt sau:
- Từ 0 đến 1: Không đau - Từ 2 đến 3: Đau nhẹ - Từ 4 đến 6: Đau vừa - Từ 7 đến 8: Rất đau
- Từ 9 đến 10: Đau dữ dội không chịu được
- ải cứu đau”:
Trong quá trình nghiên cứu nếu bệ
≥ ứ
0,5 µg/kg. Các thông số máy được giữ nguyên.
- Tổng liều thuốc bupivacain (mg), fentanyl (µg):
Là tổng lượng thuốc bupivacain (mg) và fentanyl (µg) sử dụng đường ngoài màng cứng ở nhóm PCTEA trong 72 giờ giảm đau sau mổ.
- Tổng liều thuốc morphin (mg) sử dụng ở nhóm IV-PCA:
Là tổng lượng morphin (mg) sử dụng trong 72 giờ giảm đau sau mổ, tính cả liều chuẩn độ.
- Mức độ hài lòng:
Sau 72 giờ thực hiện giảm đau bằng phương pháp PCTEA hoặc IV- PCA, bệnh nhân được hỏi đánh giá mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau dựa trên hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn theo các mức:
0: Không hài lòng; 1: Trung bình; 2: Tốt; 3: Rất tốt. 2.4.3. Các chỉ tiêu thông khí
- Thể tích lưu thông (Vt):
Là lượng không khí một lần hít vào hoặc thở ra bình thường, thể tích khí lưu thông tính bằng lít.
- Thể tích dự trữ hít vào (IRV):
Là lượng khí hít vào chậm và cố hết sức sau khi hít vào bình thường, thể tích dự trữ hít vào tính bằng lít.
- Thể tích dự trữ thở ra (ERV):
Là lượng khí thở ra chậm và cố hết sức sau khi thở ra bình thường, thể tích dự trữ thở ra tính bằng lít.
- Dung tích sống ( VC ):
Là thể tích khí thở ra cố sau khi hít vào cố, dung tích sống tính bằng lít.
- Dung tích sống thở chậm (SVC):
Là dung tích sống chỉ khác là đo bằng phương pháp thở ra chậm, dung tích sống thở ra chậm tính bằng lít.
- Dung tích sống thở mạnh (FVC):
Là dung tích sống chỉ khác là đo bằng phương pháp thở ra mạnh, dung tích sống thở ra mạnh tính bằng lít.
- Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1):
Là số lít tối đa thở ra được trong giây đầu tiên sạu khi đã hít vào tối đa, thể tích thở ra trong giây đầu tiên tính bằng lít.
- Chỉ số Gaensler = FEV1 / FVC. Chỉ số Gaensler tính bằng tỷ lệ %, giảm khi dưới 40% so với số lý thuyết.
- Lưu lượng đỉnh (PEF):
Là lưu lượng thở ra tối đa đạt được khi đo FVC, lưu lượng đỉnh tính bằng lít/giây.
2.4.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn
- ộ an thầ
Thang điểm Ramsay 1974 [114]
1 , 2 3 4 5 không 6 - Biến chứng hô hấp:
+ Chẩn đoán ức chế hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/phút.
+ C theo Warren Isakow 2012 [146].
* g CO2 : PaCO2 > 45 mmHg.
* : PaO2 < 60 mmHg.
- Tụt huyết áp:
Tụt huyết áp được định nghĩa là khi HATT giảm > 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân. Xử trí sau khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng có tụt huyết áp: tiêm tĩnh mạch 5 mg ephedrin, có thể tiêm nhắc lại để đưa huyết áp tâm thu về mức huyết áp nền của bệnh nhân.
-Mức độ liệt chi dưới: Đánh giá theo thang điểm Bromage:
M0: Không liệt, bệnh nhân cử động chi dưới bình thường. M1: Liệt một phần, bệnh nhân chỉ cử động được đầu gối.
M2: Liệt gần hoàn toàn, bệnh nhân chỉ cử động được bàn chân.
- Ngộ độc thuốc tê: Biểu hiện trên lâm sàng là các dấu hiệu nhiễm độc thần
kinh trung ương và ức chế hệ tim mạch.
- Các biến chứng và tác dụng không mong muốn khác:
+ Thủng màng cứng:
Thủng màng cứng được xác định khi đầu kim Tuohy chọc thủng màng cứng, có dịch não tủy chảy ra đốc kim Tuohy. Khi bị thủng màng cứng phải rút kim và chuyển vị trí chọc kim.
+ Đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng:
Đứt catheter có thể xảy ra khi rút catheter sau khi đã luồn catheter qua đầu kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng, một phần catheter bị đầu kim Tuohy làm đứt trở thành dị vật trong khoang ngoài màng cứng. Khi xác định đứt catheter cần tiến hành mổ lấy dị vật ra khỏi khoang ngoài màng cứng.
+ Tụ máu khoang ngoài màng cứng:
Tụ máu khoang ngoài màng cứng xảy ra khi đầu kim Tuohy làm tổn thương mạch máu gây chảy máu trong khoang ngoài màng cứng. Bệnh nhân có các dấu hiệu chèn ép thần kinh như đau, dị cảm và hoặc liệt theo vùng chi phối tương ứng của thần kinh. Chụp cộng hưởng từ cột sống để chẩn đoán xác định tụ máu khoang ngoài màng cứng. Khi chẩn đoán xác định tụ máu khoang ngoài màng cứng cần mổ cấp cứu để giảm ép thần kinh.
+ Nhiễm khuẩn điểm chọc kim:
Bệnh nhân có dấu hiệu sưng, đỏ tại chỗ chọc kim ngoài màng cứng. Khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ chọc kim cần sát khuẩn tại chỗ, cấy khuẩn và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Áp xe khoang ngoài màng cứng:
Triệu chứng đau lưng, sốt, tê bì, xét nghiệm bạch cầu tăng, chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán xác định.
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu
Các số liệu được thu thập, phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 tại khoa Toán Tin, Học viện Quân Y. Các biến liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn ( ± SD).
Các biến rời rạc được mô tả bằng tỷ lệ %.
Dùng kiểm định t của Student (t-test) để so sánh giá trị trung bình định lượng giữa hai nhóm độc lập phân phối chuẩn; Test ghép cặp khi so sánh trước sau; Test Anova khi so sánh nhiều thời điểm. Sự khác nhau giữa hai nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
So sánh tỷ lệ giữa hai nhóm dùng kiểm định khi bình phương.
So sánh các biến không phân phối chuẩn giữa hai nhóm dùng kiểm định Mann Whitney.
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài
Đề tài nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng khoa học của Bệnh viện 103 và Hội đồng chấm duyệt đề cương nghiên cứu của Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Ban lãnh đạo Khoa phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Gây mê Bệnh viện 103.
Các bệnh nhân được giải thích rõ về các phương pháp giảm đau sau mổ, phương pháp nghiên cứu trước khi đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân có quyền tự nguyện hoặc từ chối tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu sẽ được giảm đau sau mổ theo phác đồ điều trị của khoa.
Các số liệu thu thập của nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học, các thông tin liên quan tới bệnh nhân được giữ bí mật. Mục đích của nghiên cứu là nhằm điều trị đau sau mổ hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ các biến chứng hô hấp do đau, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi.
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa gây mê, Khoa phẫu thuật Tiêu hóa Bệnh viện 103 - Học viện Quân Y, nơi có đầy đủ các điều kiện cần thiết để thực hiện các kỹ thuật giảm đau sau mổ ổ bụng cũng như chăm sóc theo dõi trong quá trình giảm đau sau mổ.
Chƣơng 3
Trong thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 đã có 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm ngẫu nhiên. Các kết quả thu được như sau:
3.1. 3.1.1. Đặc điểm , BMI. 3.1: Đ về tuổi, giới 1 (n=48) -PCA2 (n=48) Chung (n=96) p(1,2) SL (%) Nam 30 (62,5) 31 (64,5) 61 (63,5) >0,05 18 (37,5) 17 (35,5) 35 (36,5) >0,05 (năm) ±SD 70,0 ± 5,8 68,5 ± 7,2 69,2 ± 6,6 >0,05 min-max (61 - 86) (60 - 87) (60 - 87) :
, sự về giới và độ tuổi trung bình
> 0,05. 3.2: Đ ề chiều cao, cân nặng, BMI
1 (n=48) -PCA2 (n=48) p(1,2) (cm) ±SD 160,9 ± 6,9 161,5 ± 6,3 >0,05 min-max 147 - 172 151 - 173 (kg) ±SD 48,6 ± 4,6 48,7 ± 4,4 >0,05 min-max 38 - 59 40 - 56 BMI ±SD 18,7 ± 1,0 18,6 ± 0,9 >0,05 min-max 16,5 - 21,1 16,0 - 20,7
Nhận xét :
, c và chỉ số BMI trung bình
giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.1.2. - 3.3 : Phân lo PT 1 (n=48) -PCA2 (n=48) Chung (n=96) p(1,2) SL % SL % SL % dạ dày 32 66,7 34 70,8 66 68,8 >0,05 đường mật 10 20,8 11 22,9 21 21,9 >0,05 Cắt đại tràng 3 6,2 1 2,1 4 4,2 >0,05 2 4,2 1 2,1 3 3,1 >0,05 1 2,1 0 0 1 1,0 >0,05 Cắt u sau phúc mạc 0 0 1 2,1 1 1,0 >0,05 48 100 48 100 96 100 : 68,8%, p ehr 21,9%. χ2 5 = 3,44, p = 0,63. 3.1 : Phân l
- ng 3.4 : T Tính chất 1 (n=48) -PCA2 (n=48) Chung (n=96) p(1,2) SL % SL % SL % 22 45,8 23 47,9 45 46,9 >0,05 26 54,2 25 52,1 51 53,1 >0,05 48 100 48 100 96 100 : là 54,2% -PCA là 52,1% - > 0,05. - 3.5 (phút) Nhóm 1 (n=48) -PCA2 (n=48) p1,2 ±SD 163 ± 17 164 ± 15 >0,05 min - max 125 - 212 135 - 195 : S (p > 0,05).
3.1.3. và chức năng thông khí trước mổ 3.6 : B PCTEA1 (n=48) m IV- PCA2 (n=48) Chung (n=96) p(1,2) SL % SL % SL % Tăng huyết áp 9 18,7 8 16,6 17 17,7 >0,05 6 12,5 4 8,3 10 10,4 >0,05 COPD 3 6,2 2 4,2 5 5,2 >0,05 tim mạch 3 6,2 5 10,4 8 8,3 >0,05 0 0 1 2,1 1 1,0 >0,05 21 43,6 20 41,6 41 42,7 :
Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là đái đường, thấp nhất là