Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu
- : n1 = n2 = 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 / 1 ) ( 2 p p q p q p z pq z n1, n2 z1-α/2 1-α/2 = 1,96. z1-β 1-β = 0,84. p1, p2: tỷ lệ
p1 ảm đau tự điều khiển
đường ngoài màng cứng ( q1 = 1- p1)
p2 ảm đau tự điều khiển
đường tĩnh mạch (q2 = 1- p2). p = (p1 + p2)/2 ; q = 1 – p
ự điều khiển ngoài màng cứng tự điều khiển đường tĩnh mạch [65], [101], [150] : p1 = 95% = 0,95; p2 = 75% = 0,75 → p = 0,85, q = 0,15.
1 = n2 = 48. - Phân nhóm nghiên cứu
Bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên, được bốc thăm ngẫu nhiên để phân loại bệnh nhân vào các nhóm nghiên cứu:
Nhóm PCTEA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực bằng dung dịch bupivacain 0,125% + fentanyl 1 µg/ml.
Nhóm IV-PCA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng dung dịch morphin 1 mg/ml dung dịch.
Kỹ thuật chọn ngẫu nhiên: áp dụng kỹ thuật chọn ngẫu nhiên theo kiểu bốc thăm. Trong nghiên cứu này, dự kiến mỗi nhóm có 48 bệnh nhân. Sử dụng 96 phong bì và bỏ các phiếu có ký hiệu 1 (nhóm PCTEA), 2 (nhóm IV- PCA), dán kín. Thực hiện xáo trộn ngẫu nhiên và đánh số từ 1 đến 96. Khi bệnh nhân thứ nhất được chọn vào nghiên cứu, bóc phong bì thứ nhất và thực hiện giảm đau sau mổ theo phương pháp đã ký hiệu. Những bệnh nhân tiếp theo tiếp tục được thực hiện như trên cho đến khi hết số 96, hai nhóm nghiên cứu sẽ có số lượng cân bằng nhau.
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
- Bộ catheter gây tê NMC Perifix của hãng B/Braun (Đức) gồm có: + Kim Tuohy 18G.
+ Dây catheter ngoài màng cứng. + Màng lọc vi khuẩn, đầu nối catheter.
+ Một bơm tiêm 5 ml để gây tê tại chỗ và tiêm liều test, 01 bơm tiêm 10 ml không khắc vạch để làm test mất sức cản, 01 bơm tiêm 20 ml để lấy thuốc tê.
Hình 2.1: Bộ catheter Perifix
+ Đặt đường truyền ngoại vi kim 18G, truyền dịch tinh thể 6 - 8 ml/kg. - Khay vô trùng : 01 săng lỗ và săng vô trùng, 01 pince, 01 bát nhỏ. - Opsite 5 x 7 cm (Pháp) để dán chân catheter: 01 cái.
- Bơm tiêm 50 ml (hãng B/Braun), dây nối bơm tiêm điện. - Thuốc:
+ Bupivacain (Bupivacain hydrochlorid monohydrat) 0,5% 20 ml (hãng Astra-Zeneca): 3 lọ.
+ Lidocain 2% 2 ml (Xí nghiệp dược phẩm TW Việt Nam): 01 ống dùng để gây tê vị trí chọc kim.
+ Adrenalin 1 mg/ml : 01 ống (Xí nghiệp dược phẩm TW Việt Nam). + Fentanyl ống 0,5 mg 10 ml (Công ty RotexMedica, Đức): 02 ống. - Máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space (hãng B/Braun) của Đức:
Hình 2.2: Máy giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển Perfusor Space - Máy đo chức năng thông khí: Chestgraph H1 - :
- Máy phân tích khí máu i-STAT:
Máy phân tích khí máu i-STAT, Model No.MCP9819-065 - Công ty Martel Instruments Ltd (Anh).
Hình 2.4: Máy phân tích khí máu i- STAT
- Monitor theo dõi trong và sau mổ:
- 2:
Hình 2.6: Mask thở có đầu đo EtCO2
- Module và điện cực theo dõi Entropy:
Hình 2.7: Module và điện cực đo Entropy - Thước VAS đánh giá mức độ đau:
2.2.4. Phương pháp tiến hành
2.2.4.1. Khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Khám tiền mê:
Việc khám tiền mê được thực hiện 1 ngày trước mổ, khám toàn diện để lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
+ Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm trong mổ
tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực và phương pháp giảm đau đường tĩnh mạch bằng morphin.
+ Động viên để bệnh nhân yên tâm, tin tưởng có sự hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình nghiên cứu.
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng máy tự điều khiển, cách bấm nút yêu cầu khi đau để đạt được yêu cầu giảm đau.
+ Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước lượng giá mức độ đau sau mổ. + Hướng dẫn bệnh nhân đánh giá mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau dựa trên tiêu chí mức độ giảm đau và tác dụng không mong muốn.
+ Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lý kèm theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc mổ và gây mê - hồi sức.
+ Hướng dẫn thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước mổ 6 - 8 giờ, thụt tháo đêm trước mổ.
+ Xét nghiệm khí máu trước mổ: bệnh nhân thở (21% oxy). + Đo chức năng thông khí trước mổ.
+ Tối trước mổ: seduxen viên 5 mg, liều 0,2 mg/kg uống lúc 20 giờ.
2.2.4.2. Tại phòng mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân trong phòng mổ:
+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu. + Thở oxy qua mũi, lưu lượng 3 lít/phút.
+ Theo dõi điện tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, SpO2 trên monitor Philips: Theo dõi điện tim đạo trình DII, theo dõi huyết áp không xâm nhập ở tay không cùng bên với tay có đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
+ Các bệnh nhân đều được đặt thông tiểu sau khi gây mê. - Kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng :
Bệnh nhân nhóm PCTEA được đặt catheter ngoài màng cứng ngực trước khi gây mê.
+ Bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn mổ tư thế “cong lưng tôm” (hình 2.9).
Hình 2.9: Tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm” + Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, đeo găng vô trùng.
+ Sát khuẩn vùng gây tê bằng betadin và cồn ethylic 700.
+ Trải săng lỗ vào vị trí định gây tê, xác định vị trí chọc ở khe T7 - T8 (đường nối cực dưới hai xương bả vai) hoặc đếm từ gai sau đốt sống cổ 7 xuống.
+ Tê tại chỗ bằng lidocain 1% theo thứ tự trong da, dưới da, dây chằng.
+ Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật mất sức cản:
Chọc kim Tuohy qua da khoảng 2 cm (chiều vát của kim về phía đầu) theo hướng chếch 600
, rút nòng, lắp bơm tiêm 10 ml chứa 2 ml dung dịch NaCl 0,9% + bóng khí vào kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái tiến kim từ từ từng milimét, mu bàn tay trái luôn tựa chắc trên lưng bệnh nhân
để việc đẩy kim được chính xác. Tay phải bơm nhẹ vào bít tông tạo áp lực dương liên tục, khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng luôn thấy có sức cản lại ở bơm tiêm và bóng khí nhỏ trong bơm tiêm bị biến dạng. Kim đi qua dây chằng vàng có cảm giác “sựt” và mất sức cản trên bơm tiêm, dễ dàng bơm NaCl 0,9% vào và bóng khí trong bơm tiêm không bị biến dạng nữa.
+ Hút qua kim Tuohy không có máu, dịch não tuỷ.
+ Luồn catheter để nằm trong khoang ngoài màng cứng 3 - 5 cm. + Rút kim, lắp đầu nối và bầu lọc vào đầu ngoài catheter.
+ Cố định catheter bằng opsite và băng dính dọc theo lưng ngực. + Test 3ml lidocain 2% (pha adrenalin 1/200.000).
+ Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại trên bàn mổ.
+ Theo dõi trong vòng 3 - 5 phút, nếu vào mạch máu tần số tim và huyết áp tâm thu có thể tăng > 20% trong vòng 30 - 60 giây.
- Gây mê:
Hai nhóm được gây mê để mổ như nhau.
+ Tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 µg/kg, khởi mê propofol chế độ kiểm soát nồng độ đích não (liều 3 - 5 µg/ml) qua máy TCI (Target Controlled Infusion).
+ Tiêm tĩnh mạch vecuronium 0,1 mg/kg để đặt ống nội khí quản, fentanyl sử dụng đến 5 µg/kg trước khi rạch da.
+ Duy trì mê trong mổ bằng propofol qua máy TCI, duy trì fentanyl liều 1 µg/kg/giờ qua bơm tiêm điện, tiêm bổ sung vecuronium 0,02 mg/kg và fentanyl 0,5 µg/kg khi cần.
+ Điều chỉnh độ mê trong quá trình mổ theo chỉ số Entropy từ 40 - 60 . + Theo dõi tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, SpO2 trên máy theo dõi.
+ Ngừng thuốc mê propofol và fentanyl khi bắt đầu khâu đóng da. + Đánh giá dấu hiệu thức tỉnh và phục hồi giãn cơ.
+ Những bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản ngay tại phòng mổ tiếp tục cho thở máy hoặc thông khí tự thở với áp lực dương liên tục và không lấy vào số liệu nghiên cứu.
- Rút ống nội khí quản khi có đủ tiêu chuẩn:
+ Bệnh nhân tỉnh, đáp ứng theo lệnh tốt. + Tự thở, có phản xạ ho.
+ Thở phối hợp ngực bụng, không có sự tham gia của cơ hô hấp phụ. + Tần số thở < 25 nhịp/phút, Vt > 5 ml/kg.
+ SpO2 > 92 % (không có oxy). + TOF ≥ 0,9.
+ Huyết động ổn định, không hạ thân nhiệt (< 360 C).
-Chuyển bệnh nhân sang phòng theo dõi sau gây mê: cho bệnh nhân thở oxy qua
mask 2 lít/phút.
2.2.4.3. Tiến hành giảm đau sau mổ
Đau được đánh giá theo thang điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động. Nếu VAS < 4 theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần.
Nếu VAS ≥ 4 tiến hành giảm đau sau mổ: - Nhóm PCTEA (nhóm I)
+ Pha hỗn hợp thuốc tê + thuốc giảm đau:
Bupivacain 0,5 %, 20 ml (100 mg) + 1,6 ml fentanyl (80 µg fentanyl) + 58,4 ml NaCl 0,9 % = 80 ml tạo thành hỗn hợp bupivacain 0,125% có 1 µg fentanyl /ml.
+ Liều đầu:
Thể tích tiêm khởi đầu ngoài màng cứng được tính theo chiều cao của bệnh nhân:
Thể tích tiêm (ml) = Chiều cao (cm) - 100
10
vào khoang ngoài màng cứng
kim đầu tù trên da; Nếu VAS ≥ 4 tiêm thêm 2 ml mỗi 3 phút, đảm bảo bệnh nhân có VAS < 4.
+ Đặt các thông số máy:
* Liều yêu cầu (bolus) 2 ml * Thời gian khóa : 10 phút * Liều duy trì 3 ml / giờ
* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 40 ml.
* Rút catheter sau 72 giờ từ khi thực hiện giảm đau ngoài màng cứng. - Nhóm IV-PCA (nhóm II)
+ Pha dung dịch 1 mg morphin/ml: Hút 5 ống morphin (5 ml, 50 mg) + 45 ml nước muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm 50ml được 50ml dung dịch morphin 1 mg/ml.
+ Chuẩn độ: tiêm liều khởi đầu 2 ml (2 mg morphin), sau đó tiêm thêm 1 ml (1 mg) mỗi 3 phút để đạt được điểm VAS <4.
+ Đặt các thông số :
* Liều yêu cầu 1 ml (1 mg). * Thời gian khóa : 10 phút.
* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml. * Không để liều duy trì.
* Ngừng IV-PCA sau 72 giờ tính từ khi bắt đầu thực hiện giảm đau. - Xét nghiệm khí máu động mạch sau mổ:
Dùng bơm tiêm 1 ml tráng heparin lấy máu động mạch quay, xét nghiệm ngay sau khi lấy.
- Đo chức năng thông khí sau mổ:
Chức năng thông khí được đo ở tư thế nằm tại giường bệnh, tại mỗi thời điểm đo 3 lần lấy kết quả trung bình vào số liệu nghiên cứu.
2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Các chỉ tiêu chung 2.3.1. Các chỉ tiêu chung - Tuổi (năm). - Giới tính (nam/nữ). - Chiều cao (cm). - Cân nặng (kg).
- Chỉ số BMI = Cân nặng/(chiều cao)2. - Thời gian phẫu thuật (phút).
- Thời gian trung tiện (giờ).
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày). 2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau
-Thể tích hỗn hợp bupivacain - fentanyl tiêm khởi đầu vào khoang ngoài màng cứng (ml).
- Lượng morphin chuẩn độ đối với nhóm IV-PCA (mg). - Thời gian chờ tác dụng giảm đau (phút).
- Số phân đốt da bị ức chế ở nhóm PCTEA.
- Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS. - Tần số tim: chu kỳ/phút.
- ải cứu đau”.
- Tổng lượng thuốc bupivacain (mg), fentanyl (µg) sử dụng đường ngoài màng cứng ở nhóm PCTEA.
- Tổng lượng thuốc morphin (mg) sử dụng ở nhóm IV-PCA. - Tổng liều fentanyl (µg) tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” ở hai nhóm. - Mức độ hài lòng.
2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp - Tần số thở, kiểu thở, độ bão hòa oxy mạch nảy - Tần số thở, kiểu thở, độ bão hòa oxy mạch nảy
+ Theo dõi tần số thở (nhịp/phút), kiểu thở. + Độ bão hòa oxy mạch nảy (SpO2): %
- Các chỉ số đo chức năng thông khí + Thể tích lưu thông: Vt (lít). + Thể tích dự trữ hít vào: IRV (lít). + Thể tích dự trữ thở ra: ERVt (lít). + Dung tích sống thở chậm: SVC (lít). + Dung tích sống thở mạnh: FVC (lít).
+ Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên: FEV1 (lít). + Chỉ số Gaensler: FVC/FEV1 (%).
+ Lưu lượng đỉnh: PEF (lít/giây). - Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch
+ pH : giá trị pH máu.
+ PaCO2: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (mmHg). + PaO2: Áp lực riêng phần oxy máu động mạch (mmHg). + HCO3
-
: Bicarbonate (mEq). + BE: Kiềm dư.
+ SaO2: Độ bão hòa oxy máu động mạch (%).
2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng - Huyết áp tâm thu (HATT): mmHg. - Huyết áp tâm thu (HATT): mmHg.
- Huyết áp tâm trương (HATTr): mmHg.
- Độ an thầ .
- Biến chứng hô hấp: + Ức chế hô hấp.
+ S .
- Buồn nôn và nôn. - Ngứa.
- Mức độ liệt chi dưới. - Ngộ độc thuốc tê.
- Các biến chứng và tác dụng không mong muốn khác: + Thủng màng cứng.
+ Đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng. + Tụ máu khoang ngoài màng cứng.
+ Nhiễm khuẩn điểm chọc kim. + Áp xe khoang ngoài màng cứng. 2.3.5. Các thời điểm theo dõi
- Các chỉ tiêu theo dõi gồm điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyếp áp tâm trương, tần số thở, độ bão hòa oxy mạch nảy, được ghi chép ở các thời điểm sau:
+ H0: Ngay trước khi tiêm thuốc giảm đau. + H0,25:Sau khi thực hiện giảm đau 15 phút. + H0,5: Sau khi thực hiện giảm đau 30 phút. + H1: Sau khi thực hiện giảm đau 1 giờ. + H4: Sau khi thực hiện giảm đau 4 giờ. + H8: Sau khi thực hiện giảm đau 8 giờ. + H16: Sau khi thực hiện giảm đau 16 giờ. + H24: Sau khi thực hiện giảm đau 24 giờ. + H36: Sau khi thực hiện giảm đau 36 giờ. + H48: Sau khi thực hiện giảm đau 48 giờ. + H72: Sau khi thực hiện giả .
- Độ an thần theo dõi ở các thời điểm H0, H1, H4, H8, H16, H24, H36, H48, H72.
- :
, sau khi rút ống nội khí quản 3 giờ ổ
lần. Xét nghiệm khí máu động mạch và đo chức năng thông khí được thực hiện ở cùng khoảng thời gian giữa hai nhóm nghiên cứu.
- Các biến chứng và tác dụng không mong muốn được đánh giá liên tục trong thời gian giảm đau 72 giờ.
2.4. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu chung - Thời gian phẫu thuật (phút): - Thời gian phẫu thuật (phút):
Thời gian phẫu thuật là thời gian tính từ khi phẫu thuật viên rạch da cho đến khi khâu xong vết mổ. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu tính bằng phút. - Thời gian trung tiện (giờ):
Thời gian trung tiện là thời gian tính từ khi mổ xong đến khi bệnh nhân có dấu hiệu trung tiện. Thời gian trung tiện trong nghiên cứu tính bằng giờ.
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày):
Là thời gian tính từ ngày mổ tới ngày ra viện. Thời gian nằm viện trong nghiên cứu tính bằng ngày.
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau
- Thể tích hỗn hợp thuốc bupivacain, fentanyl tiêm khởi đầu vào khoang
ngoài màng cứng:
Là thể tích hỗn hợp thuốc tê tiêm khởi đầu khoang ngoài màng cứng của nhóm PCTEA, tính bằng ml dung dịch.