Kể từ cuối những năm 1990, mộ ức mới của giảm đau tự điều khiển đã được phát triển, bao gồm bệnh nhân kiểm soát giảm đau ngoài màng cứng PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia). PCEA
IV-PCA, thường được sử dụng cho việc kiểm soát đau cấp tính, hiệu
quả giảm đau tố thuốc họ
lòng hơn và tiêu thụ ít thuốc giảm đau hơn; ít tác dụng không mong muốn như ít ức chế giao cảm và vận động hơn so với gây tê ngoài màng cứng liên tục CEI (Continuous Epidural Infusion) [93], [94].
Giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng vẫn sử dụng các thông số cài đặt như khi giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch như liều nạp ban đầu, liều yêu cầu, khoảng thời gian khóa, tốc độ nền, liều giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ. Tuy nhiên, thuốc sử dụng trong PCEA hiện nay là sự phối hợp giữa thuốc tê nồng độ thấp với thuốc họ morphin để vừa tăng cường chất lượng giảm đau, vừa giảm tác dụng không mong muốn so với khi dùng các thuốc đơn thuần liều cao.
Năm 1993, Cooper [37] đã nghiên cứu giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng sau mổ chỉnh hình và so sánh hiệu quả giảm đau giữa bupivacain, fentanyl và hỗn hợp bupivacain - fentanyl. Kết quả cho thấy phối hợp bupivacain 0,125% với fentnayl 5 µg/ml dung dịch có hiệu quả giảm đau cao hơn khi dùng bupivacain 0,125% hoặc fentanyl 5 µg/ml đơn thuần. Năm 1996, Cooper [36] tiếp tục nghiên cứu giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng sử dụng các thuốc trên để giảm đau sau mổ lấy thai.
Năm 1998, Liu, S. S [94] nghiên cứu giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ở 1030 bệnh nhân sau mổ lớn sử dụng dung dịch bupivacain 0,05% phối hợp fentanyl 4 µg/ml . Tác giả kết luận PCEA là phương pháp giảm đau hiệu quả, an toàn sau mổ lớn.
Năm 2000, nghiên cứu của Jeffrey [80] khẳng định giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực bằng bupivacain không những mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn so với vùng thắt lưng mà còn ảnh hưởng tích cực lên hệ tim mạch, hô hấp, nhu động ruột.
Năm 2008, Behera [24] so sánh hiệu quả giảm đau của nhóm tự điều khiển ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% + fentanyl 5µg/ml dung dịch với nhóm giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng morphin
sau mổ phổi. Kết quả cho thấy nhóm giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau tốt hơn tự điều khiển đường tĩnh mạch sau mổ phổi cả khi nghỉ và vận động.
Ở Việt Nam, năm 2007 Nguyễn Văn Quỳ, Nguyễn Hữu Tú [11] đã nghiên cứu giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% + fentanyl 2 µg/ml sau mổ ung thư dạ dày. Tuy nhiên, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu này thấp (48,6 ± 9,4 tuổi) và chưa đánh giá ảnh hưởng của giảm đau ngoài màng cứng ngực lên chức năng hô hấp sau mổ.
Như vậy, nồng độ thuốc bupivacain thường được sử dụng nhất là 0,125%. Với nồng độ này vừa có hiệu quả giảm đau vừa hạn chế các tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, ức chế vận động. Sự phối hợp fentanyl từ 1-5 µg/ml để tăng cường hiệu quả giảm đau của bupivacain.
Cho đến nay, IV-PCA PCTEA điều trị
thuốc rong giới
hạn . Các nghiên cứu trên đều tập trung vào đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 20 đến 50, chưa có nghiên cứu riêng biệt về giảm đau PCTEA ở người cao tuổi và ảnh hưởng của nó lên chức năng hô hấp.
1.8. C thông khí và khí máu động mạch sau mổ
1.8.1.
Hệ thống hô hấp bao gồm phổi, hệ thống thần kinh trung ương, thành ngực (cơ hoành và các cơ gian sườn) và tuần hoàn phổi. Chúng hoạt động đồng thời, phối hợp với nhau để trao đổi khí, suy giảm chức năng 1 thành phần hoặc rối loạn sự phối hợp giữa chúng đều gây rối loạn chức năng hô hấp. Có 4 yếu tố gây rối loạn chức năng hô hấp là rối loạn chức năng thông khí phổi, rối loạn hệ thống tuần hoàn phổi, rối loạn trao đổi khí và rối loạn có liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương.
1910,
. Có một số yếu tố ảnh hưởng tới các chỉ số thông khí khi đo sau mổ. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa làm giá trị FRC giảm, VC cũng giảm khoảng 15%. Tâm lý của bệnh nhân và sự hợp tác của người bệnh cũng ảnh hưởng rõ rệt đến giá trị của các chỉ tiêu thông khí. Không chỉ vậy, sự thành thạo của người nghiên cứu cũng ảnh hưởng tới kết quả đo thông khí phổi.
Kansard năm 1993 [85] cho rằng ảnh hưởng sâu sắc nhất sau mổ lớn ở bụng lên chức năng phổi là giảm dung tích cặn chức năng (FRC) do rối loạn chức năng cơ hoành, giảm độ đàn hồi thành ngực, hạn chế động tác thở vào do đau. Kết quả là FRC giảm ít nhất 20% sau mổ ổ bụng và đạt tới giá trị thấp nhất trong 24 - 48 giờ sau mổ, vẫn chưa hồi phục trong vòng 1 tuần sau mổ.
Một số tác cũng ến đổi các chỉ số
[56], [88]. Jane Braverman năm 2004 [77] đã tóm tắt một số thay đổi sinh lý bệnh sau mổ vùng bụng trên như : dung tích sống giảm 50 - 60%, đau và tăng trương lực cơ, xẹp phổi, viêm phổi và suy giảm chức năng trao đổi khí, thiếu oxy, giảm khả năng ho khạc và vi trào ngược. Việc đánh giá chức năng thông khí sau mổ vùng bụng trên vừa để tiên lượng biến chứng hô hấp sau vừa tăng cường khả năng vận động các cơ hô hấp nhằm cải thiện thông khí sau mổ.
Năm 1997, Jonathan Richardson [82] nghiên cứu chức năng thông khí thấy các chỉ số VC, Vt, FEV1 giảm sau mổ ổ bụng. Nguyên nhân chủ yếu theo Jonathan là do đau sau mổ. Vì vậy, tác giả khuyến nghị giảm đau sau mổ như là biện pháp tốt để ngăn ngừa các biến chứng phổi sau mổ ổ bụng.
Năm 1997, L th
y [7]. Kết quả cho thấy trong giai đoạn sớm sau mổ, tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn thông khí hỗn hợp, các giá trị VC, IRV, ERV, FEV1 giảm chỉ còn khoảng 45% so với trước mổ.
[6], [41], [57], [78], [117]. ở người cao tuổi vừa theo dõi chức năng hô hấp vừa góp phần
bệnh [120], [128].
Đau và phản xạ ức chế cơ hoành được cho là nguyên nhân chính gây giảm chức năng thông khí sau mổ vùng bụng trên [145]. Chính vì vậy, một số tác giả đã
thông khí và sự ổ bụng nói chung [44],
[56], [80], [85]. Gây tê ngoài màng cứng được cho
l [49], [66], [98],
[120].
ở nhóm bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên. 1.8.2.
Khí máu động mạch cho ta biết về tình trạng thông khí, oxy hóa máu và toan kiềm của cơ thể. Giá trị tham khảo bình thường của khí máu động mạch theo bảng 1.1.
- pH(< 7,35: toan, > 7,45: kiềm)
+ Giá trị pH trong giới hạn bình thường cho biết trạng thái thăng bằng kiềm toan bình thường hoặc tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan hỗn hợp. + Nếu pH toan, PaO2 giảm cho biết tình trạng thiếu oxy ở mô.
+ Khi PaCO2 tăng:
* pH bình thường là tình trạng ứ đọng CO2 mạn. * pH giảm là tình trạng ứ đọng CO2 cấp.
- PaCO2:
+ Phản ánh trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể không.
* > 45 mmHg: Giảm thông khí phế nang, mức thông khí thấp hơn nhu cầu thải CO2 của cơ thể.
Nguyên nhân: Giảm thông khí phế nang hoăc không tương xứng giữa thông khí và tưới máu.
* < 35 mmHg: Tăng thông khí phế nang, mức thông khí cao hơn nhu cầu thải CO2 của cơ thể.
Nguyên nhân: Giảm PaO2, giảm pH, hệ thần kinh bị kích thích, tăng thông khí. + Chẩn đoán suy hô hấp nhờ PaCO2: suy hô hấp cấp nếu pH giảm, mạn nếu pH bình thường.
- PaO2: Bình thường 80 - 100 mmHg, phản ánh khả năng oxy hóa máu của phổi. Khi PaO2 bình thường cho biết việc nhận oxy tại phổi bình thường. Khi giá trị PaO2 < 80 mmHg cho chúng ta biết: Nhận oxy tại phổi không đủ, cần kiểm tra chức năng phổi. Cần thay đổi FiO2 hoặc điều chỉnh các thông số máy thở, điều trị nguyên nhân ở phổi hay tim gây ra thiếu oxy máu. Khi giá trị PaO2 >100 mmHg: việc nhận oxy tại phổi đã dư, có nguy cơ ngộ độc oxy, cần giảm PaO2 xuống (trừ khi đặc biệt cần duy trì PaO2 cao).
- HCO3- std:
(HCO3- chuẩn - standard bicarbonate); (bình thường: 22 - 26 mEq/l.): Là HCO3
-
khi PaCO2 = 40 mmHg, ở 37oC. Ý nghĩa: đo HCO3
- std để định lượng ảnh hưởng của sự thay đổi của PaCO2 trên HCO3-. Tuy nhiên, để có 1 trị số biểu thị toàn bộ khả năng đệm hóa học người ta dùng chỉ số kiềm đệm.
- Kiềm dƣ BE
Là giá trị chênh lệch giữa trị số kiềm đệm người thử với chỉ số kiềm đệm lẽ ra phải có. BE âm là thiếu base hay thừa acid trong máu, càng âm trong nhiễm toan chuyển hóa mất bù. BE dương là thừa base hoặc thiếu acid trong máu, càng dương trong nhiễm kiềm chuyển hóa mất bù.
Bảng 1.1: Giá trị tham khảo các thành phần khí máu động mạch Chức năng theo dõi Thông số Giá trị bình thường
Thông khí PaCO2 35 - 45 mmHg
Oxy hóa máu PaO2 80 - 100 mmHg
Cân bằng Acid-Base pH 7.35 - 7.45 HCO3 - 22 - 26 mEq/L BE - 2 ± 2 mEq/L người
cao tuổi. P người cao tuổi
[17], [19], [73] 2 80 - 100
2 trên 70 mmHg; PaCO2 35 -
40 2 < 70 2 > 45
mmHg [4], [8]. Chẩn đoán suy hô hấp sau mổ thường phải dựa vào phân tích khí máu động mạch. Sau mổ, bệnh nhân có những dấu hiệu lâm sàng như khó thở, thở yếu, tím tái cần phải làm xét nghiệm khí máu động mạch để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ rối loạn cân bằng acid - base. Giảm PaO2 máu, tăng PaCO2 máu rất dễ xảy ra trong giai đoạn sau mổ, đặc biệt là ở người cao tuổi vốn đã suy giảm chức năng hô hấp do lão hóa.
IV-PCA -
[23], [28] , đả kích
người cao tuổi động mạch là xét nghiệm cần thiết
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, mổ phiên, phân loại ASA I - III.
- Có chỉ định mổ vùng bụng trên, thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 tại Bệnh viện 103.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để thực hiện phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển, hoặc bằng morphin đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển.
+ Tình trạng tâm thần kinh bình thường, biết sử dụng máy tự điều khiển sau khi được hướng dẫn.
+ Không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng:
* Không có tụt huyết áp, sốc, suy tim . * Không dị ứng với bupivacain, fentanyl, morphin.
* Không có nhiễm khuẩn toàn thân và vùng chọc kim gây tê. * Không có bệnh tâm - thần kinh hoặc tăng áp lực nội sọ. * Không có dị dạng và bệnh lý cột sống.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Không đặt được catheter ngoài màng cứng ngực.
+ , suy gan.
- :
+ Bệnh nhân có loạn thần sau mổ.
+ Bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản tại phòng mổ, phải thông khí hỗ trợ sau mổ.
+ Bệnh nhân không , hoặc
thông khí và khí máu động mạch sau mổ. , suy gan .
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu
- : n1 = n2 = 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 / 1 ) ( 2 p p q p q p z pq z n1, n2 z1-α/2 1-α/2 = 1,96. z1-β 1-β = 0,84. p1, p2: tỷ lệ
p1 ảm đau tự điều khiển
đường ngoài màng cứng ( q1 = 1- p1)
p2 ảm đau tự điều khiển
đường tĩnh mạch (q2 = 1- p2). p = (p1 + p2)/2 ; q = 1 – p
ự điều khiển ngoài màng cứng tự điều khiển đường tĩnh mạch [65], [101], [150] : p1 = 95% = 0,95; p2 = 75% = 0,75 → p = 0,85, q = 0,15.
1 = n2 = 48. - Phân nhóm nghiên cứu
Bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên, được bốc thăm ngẫu nhiên để phân loại bệnh nhân vào các nhóm nghiên cứu:
Nhóm PCTEA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực bằng dung dịch bupivacain 0,125% + fentanyl 1 µg/ml.
Nhóm IV-PCA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng dung dịch morphin 1 mg/ml dung dịch.
Kỹ thuật chọn ngẫu nhiên: áp dụng kỹ thuật chọn ngẫu nhiên theo kiểu bốc thăm. Trong nghiên cứu này, dự kiến mỗi nhóm có 48 bệnh nhân. Sử dụng 96 phong bì và bỏ các phiếu có ký hiệu 1 (nhóm PCTEA), 2 (nhóm IV- PCA), dán kín. Thực hiện xáo trộn ngẫu nhiên và đánh số từ 1 đến 96. Khi bệnh nhân thứ nhất được chọn vào nghiên cứu, bóc phong bì thứ nhất và thực hiện giảm đau sau mổ theo phương pháp đã ký hiệu. Những bệnh nhân tiếp theo tiếp tục được thực hiện như trên cho đến khi hết số 96, hai nhóm nghiên cứu sẽ có số lượng cân bằng nhau.
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
- Bộ catheter gây tê NMC Perifix của hãng B/Braun (Đức) gồm có: + Kim Tuohy 18G.
+ Dây catheter ngoài màng cứng. + Màng lọc vi khuẩn, đầu nối catheter.
+ Một bơm tiêm 5 ml để gây tê tại chỗ và tiêm liều test, 01 bơm tiêm 10 ml không khắc vạch để làm test mất sức cản, 01 bơm tiêm 20 ml để lấy thuốc tê.
Hình 2.1: Bộ catheter Perifix
+ Đặt đường truyền ngoại vi kim 18G, truyền dịch tinh thể 6 - 8 ml/kg. - Khay vô trùng : 01 săng lỗ và săng vô trùng, 01 pince, 01 bát nhỏ. - Opsite 5 x 7 cm (Pháp) để dán chân catheter: 01 cái.
- Bơm tiêm 50 ml (hãng B/Braun), dây nối bơm tiêm điện. - Thuốc:
+ Bupivacain (Bupivacain hydrochlorid monohydrat) 0,5% 20 ml (hãng Astra-Zeneca): 3 lọ.
+ Lidocain 2% 2 ml (Xí nghiệp dược phẩm TW Việt Nam): 01 ống dùng để gây tê vị trí chọc kim.
+ Adrenalin 1 mg/ml : 01 ống (Xí nghiệp dược phẩm TW Việt Nam). + Fentanyl ống 0,5 mg 10 ml (Công ty RotexMedica, Đức): 02 ống. - Máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space (hãng B/Braun) của Đức:
Hình 2.2: Máy giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển Perfusor Space - Máy đo chức năng thông khí: Chestgraph H1 - :
- Máy phân tích khí máu i-STAT:
Máy phân tích khí máu i-STAT, Model No.MCP9819-065 - Công ty Martel Instruments Ltd (Anh).
Hình 2.4: Máy phân tích khí máu i- STAT
- Monitor theo dõi trong và sau mổ:
- 2:
Hình 2.6: Mask thở có đầu đo EtCO2
- Module và điện cực theo dõi Entropy:
Hình 2.7: Module và điện cực đo Entropy - Thước VAS đánh giá mức độ đau:
2.2.4. Phương pháp tiến hành
2.2.4.1. Khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Khám tiền mê:
Việc khám tiền mê được thực hiện 1 ngày trước mổ, khám toàn diện để lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
+ Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm trong mổ
tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực và phương pháp giảm đau đường tĩnh mạch bằng morphin.
+ Động viên để bệnh nhân yên tâm, tin tưởng có sự hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình nghiên cứu.
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng máy tự điều khiển, cách bấm nút yêu cầu khi đau để đạt được yêu cầu giảm đau.
+ Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước lượng giá mức độ đau sau mổ. + Hướng dẫn bệnh nhân đánh giá mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau dựa trên tiêu chí mức độ giảm đau và tác dụng không mong muốn.
+ Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lý kèm theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc mổ và gây mê - hồi sức.