2.2.4.1. Khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Khám tiền mê:
Việc khám tiền mê được thực hiện 1 ngày trước mổ, khám toàn diện để lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
+ Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm trong mổ
tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực và phương pháp giảm đau đường tĩnh mạch bằng morphin.
+ Động viên để bệnh nhân yên tâm, tin tưởng có sự hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình nghiên cứu.
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng máy tự điều khiển, cách bấm nút yêu cầu khi đau để đạt được yêu cầu giảm đau.
+ Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước lượng giá mức độ đau sau mổ. + Hướng dẫn bệnh nhân đánh giá mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau dựa trên tiêu chí mức độ giảm đau và tác dụng không mong muốn.
+ Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lý kèm theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc mổ và gây mê - hồi sức.
+ Hướng dẫn thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước mổ 6 - 8 giờ, thụt tháo đêm trước mổ.
+ Xét nghiệm khí máu trước mổ: bệnh nhân thở (21% oxy). + Đo chức năng thông khí trước mổ.
+ Tối trước mổ: seduxen viên 5 mg, liều 0,2 mg/kg uống lúc 20 giờ.
2.2.4.2. Tại phòng mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân trong phòng mổ:
+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, gối đầu. + Thở oxy qua mũi, lưu lượng 3 lít/phút.
+ Theo dõi điện tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, SpO2 trên monitor Philips: Theo dõi điện tim đạo trình DII, theo dõi huyết áp không xâm nhập ở tay không cùng bên với tay có đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
+ Các bệnh nhân đều được đặt thông tiểu sau khi gây mê. - Kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng :
Bệnh nhân nhóm PCTEA được đặt catheter ngoài màng cứng ngực trước khi gây mê.
+ Bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn mổ tư thế “cong lưng tôm” (hình 2.9).
Hình 2.9: Tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm” + Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, đeo găng vô trùng.
+ Sát khuẩn vùng gây tê bằng betadin và cồn ethylic 700.
+ Trải săng lỗ vào vị trí định gây tê, xác định vị trí chọc ở khe T7 - T8 (đường nối cực dưới hai xương bả vai) hoặc đếm từ gai sau đốt sống cổ 7 xuống.
+ Tê tại chỗ bằng lidocain 1% theo thứ tự trong da, dưới da, dây chằng.
+ Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật mất sức cản:
Chọc kim Tuohy qua da khoảng 2 cm (chiều vát của kim về phía đầu) theo hướng chếch 600
, rút nòng, lắp bơm tiêm 10 ml chứa 2 ml dung dịch NaCl 0,9% + bóng khí vào kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái tiến kim từ từ từng milimét, mu bàn tay trái luôn tựa chắc trên lưng bệnh nhân
để việc đẩy kim được chính xác. Tay phải bơm nhẹ vào bít tông tạo áp lực dương liên tục, khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng luôn thấy có sức cản lại ở bơm tiêm và bóng khí nhỏ trong bơm tiêm bị biến dạng. Kim đi qua dây chằng vàng có cảm giác “sựt” và mất sức cản trên bơm tiêm, dễ dàng bơm NaCl 0,9% vào và bóng khí trong bơm tiêm không bị biến dạng nữa.
+ Hút qua kim Tuohy không có máu, dịch não tuỷ.
+ Luồn catheter để nằm trong khoang ngoài màng cứng 3 - 5 cm. + Rút kim, lắp đầu nối và bầu lọc vào đầu ngoài catheter.
+ Cố định catheter bằng opsite và băng dính dọc theo lưng ngực. + Test 3ml lidocain 2% (pha adrenalin 1/200.000).
+ Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại trên bàn mổ.
+ Theo dõi trong vòng 3 - 5 phút, nếu vào mạch máu tần số tim và huyết áp tâm thu có thể tăng > 20% trong vòng 30 - 60 giây.
- Gây mê:
Hai nhóm được gây mê để mổ như nhau.
+ Tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 µg/kg, khởi mê propofol chế độ kiểm soát nồng độ đích não (liều 3 - 5 µg/ml) qua máy TCI (Target Controlled Infusion).
+ Tiêm tĩnh mạch vecuronium 0,1 mg/kg để đặt ống nội khí quản, fentanyl sử dụng đến 5 µg/kg trước khi rạch da.
+ Duy trì mê trong mổ bằng propofol qua máy TCI, duy trì fentanyl liều 1 µg/kg/giờ qua bơm tiêm điện, tiêm bổ sung vecuronium 0,02 mg/kg và fentanyl 0,5 µg/kg khi cần.
+ Điều chỉnh độ mê trong quá trình mổ theo chỉ số Entropy từ 40 - 60 . + Theo dõi tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, SpO2 trên máy theo dõi.
+ Ngừng thuốc mê propofol và fentanyl khi bắt đầu khâu đóng da. + Đánh giá dấu hiệu thức tỉnh và phục hồi giãn cơ.
+ Những bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản ngay tại phòng mổ tiếp tục cho thở máy hoặc thông khí tự thở với áp lực dương liên tục và không lấy vào số liệu nghiên cứu.
- Rút ống nội khí quản khi có đủ tiêu chuẩn:
+ Bệnh nhân tỉnh, đáp ứng theo lệnh tốt. + Tự thở, có phản xạ ho.
+ Thở phối hợp ngực bụng, không có sự tham gia của cơ hô hấp phụ. + Tần số thở < 25 nhịp/phút, Vt > 5 ml/kg.
+ SpO2 > 92 % (không có oxy). + TOF ≥ 0,9.
+ Huyết động ổn định, không hạ thân nhiệt (< 360 C).
-Chuyển bệnh nhân sang phòng theo dõi sau gây mê: cho bệnh nhân thở oxy qua
mask 2 lít/phút.
2.2.4.3. Tiến hành giảm đau sau mổ
Đau được đánh giá theo thang điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động. Nếu VAS < 4 theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần.
Nếu VAS ≥ 4 tiến hành giảm đau sau mổ: - Nhóm PCTEA (nhóm I)
+ Pha hỗn hợp thuốc tê + thuốc giảm đau:
Bupivacain 0,5 %, 20 ml (100 mg) + 1,6 ml fentanyl (80 µg fentanyl) + 58,4 ml NaCl 0,9 % = 80 ml tạo thành hỗn hợp bupivacain 0,125% có 1 µg fentanyl /ml.
+ Liều đầu:
Thể tích tiêm khởi đầu ngoài màng cứng được tính theo chiều cao của bệnh nhân:
Thể tích tiêm (ml) = Chiều cao (cm) - 100
10
vào khoang ngoài màng cứng
kim đầu tù trên da; Nếu VAS ≥ 4 tiêm thêm 2 ml mỗi 3 phút, đảm bảo bệnh nhân có VAS < 4.
+ Đặt các thông số máy:
* Liều yêu cầu (bolus) 2 ml * Thời gian khóa : 10 phút * Liều duy trì 3 ml / giờ
* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 40 ml.
* Rút catheter sau 72 giờ từ khi thực hiện giảm đau ngoài màng cứng. - Nhóm IV-PCA (nhóm II)
+ Pha dung dịch 1 mg morphin/ml: Hút 5 ống morphin (5 ml, 50 mg) + 45 ml nước muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm 50ml được 50ml dung dịch morphin 1 mg/ml.
+ Chuẩn độ: tiêm liều khởi đầu 2 ml (2 mg morphin), sau đó tiêm thêm 1 ml (1 mg) mỗi 3 phút để đạt được điểm VAS <4.
+ Đặt các thông số :
* Liều yêu cầu 1 ml (1 mg). * Thời gian khóa : 10 phút.
* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml. * Không để liều duy trì.
* Ngừng IV-PCA sau 72 giờ tính từ khi bắt đầu thực hiện giảm đau. - Xét nghiệm khí máu động mạch sau mổ:
Dùng bơm tiêm 1 ml tráng heparin lấy máu động mạch quay, xét nghiệm ngay sau khi lấy.
- Đo chức năng thông khí sau mổ:
Chức năng thông khí được đo ở tư thế nằm tại giường bệnh, tại mỗi thời điểm đo 3 lần lấy kết quả trung bình vào số liệu nghiên cứu.